aanbevolen behandelingen voor in de gemeenschap verworven MRSA-infecties

achtergrond: in de gemeenschap verworven methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-infecties zijn toegenomen sinds de jaren 1990, toen vier fatale gevallen werden gemeld bij Native American kinderen. Hoewel de gemeenschap-verworven MRSA wereldwijd voorkomt, is het probleem van speciale zorg in de Verenigde Staten waar het tot 60 tot 75 procent van alle gerapporteerde S. aureus besmettingen vertegenwoordigt. De meeste van deze infecties zijn relatief kleine weke delen en huidinfecties, met of zonder purulentie., Ze kunnen echter ook ernstige infecties veroorzaken, waaronder longontsteking, bekkenosteomyelitis, septische tromboflebitis en necrotiserende fasciitis.

omdat in de gemeenschap verworven MRSA resistent is tegen traditionele S. aureusbehandelingen zoals anti-stafylokokkenpenicillines (bijv. dicloxacilline) en cefalosporines (bijv. cephalexine, cefadroxil), hebben Amerikaanse artsen een verscheidenheid aan andere antibiotica voorgeschreven om deze infecties te behandelen (zie bijgevoegde tabel)., De Nationale Instituten van gezondheid hebben verscheidene klinische proeven begonnen die de doeltreffendheid van alternatieve antibiotica onderzoeken, maar er zijn momenteel geen gerandomiseerde prospectieve proeven van agenten die worden gebruikt om huid en weke delen besmettingen van gemeenschap-verworven MRSA te behandelen. Totdat dergelijke gegevens volledig zijn, zijn alleen anekdotische en retrospectieve gegevens beschikbaar als leidraad voor behandelingsaanbevelingen.,olspan=”1″ rowspan=”1″>

Daptomycine (Cubicin)

600 mg IV om de 12 uur

100 mg IV eenmaal, dan 50 mg IV om de 12 uur

vancomycine

1 g IV om de 12 uur

aanbevelingen: door de gemeenschap verworven MRSA-infecties van huid en weke delen, zoals puisten, steenpuisten en kleine abcessen, reageren gewoonlijk op incisie en drainage. Dit kan voldoende zijn om kleine, ongecompliceerde etterende laesies te behandelen, hoewel duidelijk bewijs ontbreekt. Meer gecompliceerde letsels (dat wil zeggen, die met omringende cellulitis of geen draineerbare foci) worden meestal behandeld met antimicrobiële middelen. Patiënten met koorts of andere systemische symptomen worden ook meestal behandeld met antimicrobiële middelen.,

Trimethoprim / sulfamethoxazol (tmp / SMX; Bactrim, Septra) is het middel dat in de Verenigde Staten het vaakst wordt gebruikt voor de behandeling van volwassenen met in de gemeenschap verworven MRSA-infecties. In vitro-bewijs suggereert dat TMP / SMX een grotere bactericide werking heeft tegen in de gemeenschap verworven MRSA dan linezolid (Zyvox), rifampine (Rifadin), clindamycine (Cleocin) of minocycline (Minocin). Een retrospectieve beoordeling toonde aan dat TMP/SMX effectief is voor infecties van de huid en weke delen., Echter, omdat tmp / SMX Groep A streptokokken onvoldoende kan behandelen, kan het combineren met een ander antimicrobieel middel de voorkeur krijgen wanneer het specifieke organisme onbekend is. De ideale dosering van tmp/SMX voor de behandeling van in de gemeenschap verworven MRSA is onbekend, hoewel een kleine studie meldde hogere succespercentages wanneer twee dubbele sterkte pillen werden gegeven tweemaal daags, in vergelijking met een pil tweemaal daags.

clindamycine wordt veel gebruikt bij kinderen voor in de gemeenschap verworven MRSA huid-en wekedelinfecties en is anekdotisch effectief gemeld., Weerstand tegen clindamycine varieert sterk, van minder dan 12 procent in Rotterdam Nederland. tot wel 76 procent in Boston, massa. Routinematig microbiologisch onderzoek kan ten onrechte melden dat in de gemeenschap verkregen MRSA-isolaten gevoelig zijn voor clindamycine vanwege de induceerbare expressie van het MLSB-gen, dat de bindingsplaats methyleert en het organisme resistent maakt. Dit kan worden vermeden door tests te bestellen, zoals de D-test met dubbele schijf, om dit type induceerbare weerstand te detecteren.

langwerkende tetracyclinen (d.w.z.,, minocycline en doxycycline) werden met succes gebruikt in Japan voor MRSA-infecties voordat vancomycine beschikbaar was. Een klinische beoordeling Vond responspercentages tussen 80 en 100 procent met deze middelen, en een kleine prospectieve studie meldde een 100 procent responspercentage bij met doxycycline behandelde patiënten na incisie en drainage van MRSA-abcessen. Echter, resistentie van de gemeenschap verworven MRSA tegen deze stoffen is gemeld aan beide kusten in de Verenigde Staten.,Rifampine heeft een uitstekende in vitro werking tegen in de gemeenschap verworven MRSA, maar het kan niet op zichzelf worden gebruikt vanwege de snelle ontwikkeling van resistentie, die kan optreden tijdens actieve behandeling. Het combineren van rifampine met tmp/SMX, of fusidinezuur indien beschikbaar, kan effectiever zijn dan het gebruik van elk middel alleen. Linezolid is het enige orale middel met aangetoonde werkzaamheid tegen MRSA in gecontroleerde studies, maar het gebruik ervan is beperkt omdat het duur is.

parenterale therapie is beschikbaar voor ernstige, door de gemeenschap verworven MRSA-infecties., Vancomycine blijft de eerste keuze voor MRSA-therapie. Er zijn meldingen van resistentie tegen vancomycine via een heteroresistantiemechanisme, maar dit is niet gemakkelijk te identificeren met klinische microbiologische testen en vereist speciale detectietechnieken. Hoewel daptomycine (Cubicin) niet op grote schaal is bestudeerd voor de behandeling van in de gemeenschap verworven MRSA, is het onlangs goedgekeurd voor de behandeling van bacteriëmie en rechtszijdige endocarditis veroorzaakt door S. aureus (inclusief MRSA). MRSA-stammen met heteroresistentie tegen vancomycine kunnen echter een vergelijkbaar effect met daptomycine vertonen., Daptomycine moet ook worden vermeden bij patiënten met in de gemeenschap verworven MRSA-geassocieerde pneumonie omdat het wordt geïnactiveerd door pulmonale oppervlakteactieve stof.

Linezolid is werkzaam gebleken bij MRSA-infecties in klinische gecontroleerde onderzoeken. Het kan vooral nuttig zijn bij ernstige huid-en weke delen infecties, zoals necrotiserende fasciitis, vanwege zijn vermogen om toxine productie te remmen. Een redelijk alternatief zou echter het gebruik van vancomycine met clindamycine voor dit doel zijn., Hoewel linezolid nuttig kan zijn voor in de gemeenschap verworven MRSA-geassocieerde pneumonie, zijn er tot op heden geen studies die dit onderzoeken. Tigecycline (Tygacil) bleek niet inferieur te zijn aan vancomycine voor ernstige MRSA-infecties, maar het aantal patiënten dat tot op heden onderzocht werd, was relatief klein.