Acute coronaire syndromen

Acute coronaire syndromen

Sir William Osler zei het beste, dat het leren van geneeskunde zonder boeken is als naar de zee gaan zonder een kaart, maar het leren van geneeskunde zonder patiënten is als helemaal niet naar de zee gaan. Het leren van elk aspect van de geneeskunde zonder de juiste context van een echte patiënt is gewoon het leren van feiten dan moeten erachter te komen hoe ze in elkaar passen later.

Op dezelfde manier kan een bepaald onderwerp overweldigend worden zonder de juiste framing van wat uw rol is., Het opsplitsen in specifieke secties maakt grote onderwerpen beter beheersbaar. De vraag hier is hoe we omgaan met een geval van acuut coronair syndroom. Meer specifiek, welke geneesmiddelen helpen patiënten met STEMI, NSTEMI en UA?

STEMI – ST-segment elevatie myocardinfarct

55-jarige man met ernstige klachten van STEMI aan de ED. EMS heeft 12-lead ECG verzonden vanuit de ambulance en je bereidt je voor om de patiënt te ontvangen. De patiënt is anders wakker, alert met vitale functies die niet onmiddellijk betrekking hebben. Welke medicijnen heeft deze patiënt nodig?,

MONA-B is een acroniem dat geleerd werd en nog steeds wordt om de belangrijkste therapieën van acute STEMI te herinneren. Morfine, zuurstof, nitroglycerine, aspirine en bètablokkers werden op een gegeven moment toegediend aan alle STEMI-patiënten. Hoewel dat niet langer het geval is, is het belangrijk om te weten waarom het nuttig is en waarom we het wel of niet zouden moeten geven.

morfine

• de vitale functies:
  • MOA: mu-opioïde agonist
  • dosis: 0,1 mg / kg I. V., vaste 2-4mg I. V.
  • opmerkingen: verbetert de coronaire perfusie, maar tegen welke prijs?,

morfine is een Mu-opioïd-agonist en het gebruik ervan bij acute coronaire syndromen is tegelijkertijd duidelijk en mysterieus. Wat ik daarmee bedoel is, acute coronaire syndromen kunnen pijnlijk zijn (pijn op de borst, ongemak), zodat een pijnstillend middel zinvol is. Als aanvullend effect op deze actie, omdat het pijn verlicht, kan morfine de verhouding tussen vraag en aanbod van zuurstof daadwerkelijk verschuiven naar een gunstiger bereik. Door pijn te verlichten, kan de hartslag worden verlaagd, angst verlicht die stress (zuurstofbehoefte) op het hart vermindert., Daarbovenop, verbeterde cardiale output van een langere diastolische periode (linkerventrikelvullingstijd), kan het hart zijn eigen weefsel effectiever perfuseren.

een belangrijk voorbehoud om dit te begrijpen is collateral perfusion. In een MI, is er een arteriële obstructie die oxygenated bloed verhindert om weefsel te bereiken dat het voor ATP productie (Krebs cyclus, oxidatieve phosphorylation) nodig heeft. Maar het weefsel rond die ischemische kern wordt geperfundeerd door takken van andere arteriële bloedvaten die de dekking overlappen met het gebied geperfundeerd door het geblokkeerde vat., Maar deze extra collateral flow kan niet eeuwig blijven bestaan-maar we kunnen het optimaliseren totdat de blokkade is geëlimineerd door de percutane coronaire interventie (PCI) of fibrinolyse.

morfine ‘ s werking van het verminderen van HR, het optimaliseren van de coronaire bloedstroom kan helpen deze bijkomende bloedstroomwerking te behouden. Maar er zijn nadelen aan morfine.bij NSTEMI kan morfine de mortaliteit verhogen. De CRUSADE-studie was een niet-gerandomiseerd, retrospectief, observationeel register van NTEMI-patiënten met meer dan 57.000 patiënten., In dit onderzoek hadden patiënten die morfine met of zonder nitroglycerine kregen een hogere mortaliteit, inclusief risico-aangepaste mortaliteit, dan patiënten die geen morfine kregen. Het is niet helemaal bekend waarom dit gebeurt. Een theorie is dat met NSTEMI, als een patiënt morfine krijgt, ze niet mogen klagen over zo ernstig van pijn en ongemak – waardoor ze lijken minder acuut ziek, en vervolgens vertragen definitieve zorg (PCI). Hoewel dit controversieel is, moet het gebruik van morfine in deze populatie worden onderzocht., Binnen de STEMI-populatie heeft de fast-MI-aanbevolen morfine geen netto schadelijk effect.

het kan ook de GI-absorptie van andere belangrijke geneesmiddelen beïnvloeden, namelijk de P2Y12-remmers. Ongeacht of morfine parenteraal of oraal wordt toegediend, kan het de GI-motiliteit vertragen. Met geneesmiddelabsorptie kan dit de maximale absorptie vertragen. Als het gaat om tijdkritische medicijnen, zoals de P2Y12-remmers, leidt dit tot een klinisch significante vertraging in absorptie., Gezien de context van dit probleem bestaat het risico uit vroege trombose van de stent of een nieuw infarct van het weefsel en recidiverend MI. Het is controversieel op dit moment, dus er is slechte begeleiding over wat te doen. Hoewel het ook niet bekend is of dit een klasse-effect is met opioïden, is het veilig om aan te nemen dat er waarschijnlijk een vertraagde absorptie is.

Bottom line

na maximaal getolereerde nitraattherapie, is er een rol voor morfine in STEMI? Het hangt af van het afwegen van de voordelen (coronaire perfusie) met de risico ‘ s van vroegtijdig stentfalen., Met NSTEMI, het bewijs is duidelijker dat de risico ‘ s kunnen opwegen tegen de voordelen. Dus wat is de beste manier om pijn te verlichten? Breng de patiënt naar het cath-lab en los zeker de MI op.

zuurstof

• de vitale functies:
  • neuscanule, masker of buis
  • kan de adem wegnemen

aanvullende zuurstof is een logische oplossing om het probleem van vraag en aanbod op te lossen. Het is echter niet nuttig bij alle patiënten. In feite zouden alleen patiënten die een zuurstofverzadiging van minder dan 90% op de lucht in de kamer hebben, zuurstof moeten ontvangen. Anders kan het leiden tot schade., Het is belangrijk om te erkennen, niets wat we doen is zonder gevolgen. Zelfs zuurstof kan leiden tot barotrauma, verhoogde oxidatieve stress en ontsteking, wat leidt tot een groter myocardiaal infarct als het verkeerd wordt toegediend.

Bottom line

zuurstof mag alleen worden toegediend aan patiënten met een zuurstofverzadiging in de kamer van minder dan 90%.

nitroglycerine

zou het u op dit punt verbazen als ik u vertelde dat niet iedereen nitroglycerine moet krijgen voor pijn op de borst? Goed. Niet iedereen zou dat moeten doen., De eenvoudige taak om risico ‘ s en voordelen af te wegen is eenvoudig in een klaslokaal of op papier, maar in de praktijk blijkt uitdagend. Nitroglycerine ook, moet worden beschouwd in deze context en het kan niet worden begrepen zonder herziening precies wat de voordelen zijn. En het is geen sterfelijkheid. In feite heeft nitroglycerine alleen aangetoond dat het subjectieve pijnscores en het comfort van patiënten verbetert. Toch kunnen de risico ‘ s zo ernstig zijn als een hartstilstand. Dus laten we nitroglycerine verder onderzoeken.,nitroglycerine zorgt voor ventilatie om de vuldruk te verminderen, ook bekend als preload, en (bij hoge doses) veroorzaakt arteriële dilatatie die de afterload vermindert en de coronaire collaterale bloedstroom verbetert. Nitroglycerine doet dit door op te treden als een stikstofmonoxide supplement, het verhogen van cGMP, het verminderen van intracellulaire calcium en het produceren van gladde spierontspanning.

Dit is nuttig bij MI en nitraten die binnen de eerste 24 uur na het begin van de symptomen worden gestart, verminderen de totale mortaliteit bij patiënten met ischemische verf op de borst. Tenzij de patiënt afhankelijk is van voorbelasting., Wat betekent dat vanwege ischemie (spierschade) de enige manier waarop de rechter hartkamer kan vullen met bloed is de end-diastolische kracht duwen bloed in het. Als die druk wordt weggenomen, bijvoorbeeld door het verwijden van de vena cava, kan de rechter ventrikel zich niet vullen met bloed, wat op zijn beurt betekent dat de linker ventrikel minder bloed ontvangt om niet alleen de kransslagaders maar ook de rest van het lichaam te perfuseren. Onthoud, elke kant van het hart werkt in relatie tot de andere. Het leren van elke kant van het hart en zijn functie op school borstels over dit concept, maar het is cruciaal om te weten voor real-life patiënten.,

rechtszijdige of inferieure wand MI ‘ s zijn het subtype van MI dat nitroglycerine dient te worden vermeden bij patiënten. Dit zijn de pre-load afhankelijke patiënten. Dit kan worden beschouwd als zijnde vergelijkbaar, in zekere zin, aan de drug-drug interactie van nitroglycerine met PDE-5 inhibitors. Phosphodiesterases metaboliseren NO, dus als PDE wordt geblokkeerd, hangt NO langer rond en zijn gevolgen duren langer. Te veel vasodilatatie / arteriële dilatatie kan schadelijk zijn voor de delicate balans die nodig is om coronaire arteriële perfusie te handhaven, evenals perfusie naar andere vitale organen.,

Bottom line

nitroglycerine verbetert in het beste geval het comfort van de patiënt – en doodt hen in het slechtste geval. Gebruik verstandig.

aspirine

• de vitale functies: thromboxaan A2-antagonist
  • dosis: 81-324 / 5 mg PO
  • geef het

aspirine is het enige geneesmiddel in MONA dat moet worden toegediend omdat bewezen is dat het goed is voor alle oorzaken en foelie. Het oude ISIS-2-proces bewees dit, en er zijn geen aanvullende gegevens die ons anders hebben doen geloven., Als u er echt in wilt komen, kunnen de debatten van de dosis interessant zijn, maar tenzij er een geschiedenis van anafylaxie of aanhoudende ernstige bloedingen is, moeten patiënten met acute STEMI 324/5 mg aspirine krijgen, gekauwd.

Bottom line

kauw die aspirine! Of zelfs een zetpil inbrengen … Doe het erin!

bètablokker (metoprolol)

• de vitale functies: bèta-2 selectieve antagonist
  • dosis: 5 mg i. v., wees voorzichtig
  • misschien cardiogene shock verhogen, maar in pre-PCI era?,

In een andere poging om het evenwicht tussen vraag en aanbod van zuurstof te herstellen, was de toediening van bètablokkers aan acute MI-patiënten ooit standaardpraktijk. Het vertragen van de hartslag zou theoretisch de zuurstofvraag verminderen en de perfusie en dus de zuurstoftoevoer naar hartweefsel optimaliseren. De oude praktijk van metoprolol 5 mg IV q15min x 3, gevolgd door metoprololtartraat 50mg PO q6h gedurende 48 uren dan overgang naar eenmaal daags metoprololsuccinaat richtend 200mg dagelijks, herhaalde viel uit de gunst na de publicatie van de studie COMMIT-CCS 2., In een notendop, terwijl de vroege toediening van metoprolol CV-gerelateerde resultaten verbeterde, verhoogde het mortaliteit als gevolg van cardiogene shock. Het voordeel werd door dit verhoogde risico teniet gedaan. Als gevolg hiervan dienen we niet langer routinematig bètablokkers toe bij acuut MI. Er zijn kanttekeningen. Als een patiënt tachycardisch of hypertensief is, kan één of misschien twee doses IV metoprolol aangewezen zijn, maar zeker niet de hierboven gedefinieerde geplande dosering. Evenzo, vroege toediening, nu gedefinieerd als binnen 24 uur is nog steeds gunstig en moet worden gedaan, tenzij contra-indicaties bestaan.,

Bottom line

vroege agressieve bètablokkers zijn niet gunstig voor STEMI, maar dienen binnen 24 uur na de presentatie oraal te worden toegediend.

Wat is leuk om vroeg (in ED) te geven, maar niet noodzakelijk: heparine, p2y12s en statines.

de patiënt kreeg 324 mg aspirine en werd naar het cath-lab gebracht voor PCI. Toen de PCI begon, werd ongefractioneerde heparine gestart, werd eptifibatide toegediend en werd een dosis ticagrelor oraal toegediend.

de twee belangrijkste methoden voor de behandeling van acute STEMI zijn percutane coronaire interventie of fibrinolyse., Er is een derde methode, coronaire bypass enten, maar er is bijna geen farmacotherapie met dit dus laten we gewoon overslaan dat Voor nu. PCI is het proces van het plaatsen van een stent in de aangetaste kransslagader om de obstructie op te lossen en de vaatintegriteit te behouden. Stents zijn ofwel bare-metal of drug-eluting (meer daarover in een andere sectie). Het verschil is relevant bij het overwegen van plaatjesaggregatieremmers op de weg, maar eigenlijk is er zeer weinig verschil in termen van geneesmiddelenbeheer., Fibrinolyse is de parenterale toediening van alteplase, tenecteplase of reteplase om de stolsel af te breken. Beide methoden worden nog steeds gebruikt, maar hebben een specifieke rol. Kort samengevat heeft PCI de voorkeur, maar als PCI niet binnen 120 minuten na het eerste medische contact kan worden uitgevoerd, moet fibrinolyse worden uitgevoerd. Als de STEMI minder dan 12 uur geleden is begonnen, kan ook fibrinolyse worden overwogen.

bij PCI wordt de medicamenteuze therapie gebruikt om de procedure te ondersteunen en vroegtijdig stentfalen door retrombose te voorkomen., De twee belangrijkste strategieën zijn heparine plus een GPIIb / IIIa inhibitor, of bivalirudine. Dit is een heftig besproken onderwerp waar geen duidelijk antwoord op is beter / veiliger. Het komt neer op welke strategie de interventionele cardioloog verkiest.

bij heparine is de dosis vrij hoog. De traditionele belasting van 60 eenheden / kg gevolgd door 12 eenheden / kg / uur is echt voor medisch beheer, en niet bedoeld voor inter-PCI heparine. In deze omgeving wordt heparine in zeer hoge doses toegediend aan een doelgeactiveerde stollingstijd (ACT)., De ACT wordt gebruikt omdat de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) bij zulke hoge doses te onbetrouwbaar is. Heparine wordt toegediend samen met een GPIIb / IIIa-remmer. De voorkeursmiddelen zijn ofwel eptifibatide ofwel tirofiban, maar abciximab was historisch gezien de voorkeur. Deze GPIIb / IIIa-middelen zijn bloedplaatjesaggregatieremmers van aard. Deze GPIIb / IIIa receptor is wat fibrine verankert aan, en verbindt twee bloedplaatjes samen. Door deze receptor te blokkeren, geen bloedplaatjesaggregatie en geen nieuwe stolselvorming. De heparine vult deze actie aan door de productie van fibrine in de coagulatiecascade te blokkeren.,

bivalirudine, een directe trombine-remmer, blokkeert de uiteindelijke activering van trombine, waardoor fibrinevorming wordt voorkomen. Hoewel niet gecombineerd met een plaatjesaggregatieremmer zoals een GPIIb/IIIa-remmer, wijzen klinische aanwijzingen op een vergelijkbaar risico/baten-profiel. De AHA prefereert niet het ene boven het andere.

zodra de stent is geplaatst, wordt deze antistollings-en plaatjesaggregatieremmende werking echter gestopt en neemt de rol van P2Y12-remming het over. Een opmerking over de timing: om deze middelen maximaal effectief te maken, hebben ze ongeveer 2 uur nodig voor absorptie., Dus vroege toediening is het beste, wat kan voorkomen in de ED. In alle onderzoeken met P2Y12-middelen werd de oplaaddosis echter toegediend in het cath-lab (periprocedural) of onmiddellijk daarna in een hartherstelgebied. Daarom is het, door te oefenen binnen evidence-based medicine, redelijk om strategisch P2Y12 ‘ s toe te dienen na PCI/fibrinolyse – wat kan helpen de zorg te stroomlijnen en patiënten sneller op PCI te krijgen.

binnen de klasse van P2Y12-middelen kan men kiezen uit drie geneesmiddelen: clopidogrel, prasugrel en ticagrelor., Zoals de namen al doen vermoeden, hebben clopidogrel en prasugrel mechanistische en structurele overeenkomsten, terwijl ticagrelor anders is.

De P2Y12-receptor bestaat op bloedplaatjes en initieert een cascade van gebeurtenissen die leiden tot aggregatie eenmaal geactiveerd door adenosine. Het blokkeren van adenosine, voorkomt bloedplaatjesaggregatie en behoudt het gereperfuseerde coronaire weefsel en beschermt de stent. Clopidogrel en prasugrel remmen de receptor irreversibel, dus moet er een nieuwe worden gemaakt. Ticagrelor remt deze receptor reversibel, zodat het zijn werking kan herwinnen. Maakt dit iets uit?, Niet echt-ticagrelor moet alleen tweemaal daags worden toegediend. Er zijn echter interessante bijwerkingen gerelateerd aan het vermogen van ticagrelor om adenosine in staat te stellen op andere receptoren te werken (bradycardie, bronchospasme).

een oplaaddosis van elk middel wordt oraal toegediend om snel therapeutische concentraties te bereiken, gevolgd door een onderhoudsdosis. AHA stelt dat patiënten een P2Y12-middel moeten nemen voor ten minste een jaar, maar ze voor onbepaalde tijd kunnen blijven gebruiken naar goeddunken van de cardioloog., Hoewel er geen goede lange termijn studies over dit, de risicoverhouding hier is bloeden risico. Indien bloedingen optreden, is er geen effectieve manier om deze middelen om te keren.

dus welke agent heeft de voorkeur? Dat hangt ervan af. Ticagrelor lijkt werkzamer te zijn in het verlagen van een samengestelde uitkomst van ernstige cardiale bijwerkingen (Mace) in vergelijking met clopidogrel. Hoewel ticagrelor niet adequaat is vergeleken met prasugrel, heeft prasugrel het risico op excessieve bloedingen bij patiënten met een a die CABG gaan ondergaan, een voorgeschiedenis van TIA of beroerte hebben en ouder zijn dan 75 of minder dan 60 kg., Aan de andere kant presteerde prasugrel beter dan clopidogrel wat betreft MACE bij patiënten met diabetes of overgewicht. Clopidogrel kan nog steeds worden gebruikt bij patiënten die zich de andere middelen niet kunnen veroorloven.
er zijn tal van overwegingen met deze middelen die iedereen die zorgt voor acute coronaire syndromen patiënten moet weten. Drug – druginteracties met morfine en farmacogenomic verschillen zijn de twee belangrijkste.

morfine kan de darmabsorptie van de P2Y12-remmers vertragen, wat leidt tot een vertraagde maximale absorptie. In NSTEMI, het gevolg is vroege stent mislukking., Bij STEMI-patiënten lijkt er geen vergelijkbaar risico te zijn (zie hierboven MONA). De AHA is niet zeker wat te doen met deze, anders dan na te denken over het voor het geven van morfine.

aangezien clopidogrel een prodrug is (dat zijn ze allemaal) die een CYP2C19-metabolisme vereist voor activering (alleen clopidogrel), is clopidogrel onderhevig aan variaties als gevolg van polymorfismen van het gen dat leidt tot de productie of functie van deze iso-enzymen. In een notendop, slechte metabolizers zullen niet genoeg actieve drug activeren, leidend tot stentmislukking. Over metabolizers beschermen de stent, maar hebben overmatig bloeden., Op dit moment, hoewel we op deze allelen kunnen testen, hebben we geen efficiënte manier om het tijdig te doen. Als u zich zorgen maakt, volstaat het om ticagrelor of prasugrel te selecteren.er is nog veel meer te bespreken: Clopidogrel 600 vs 300, ticagrelor 90 vs 60, Prasugrel 10 vs 5

stel dat de patiënt in een ziekenhuis met kritieke toegang op het platteland, of het katheterlaboratorium vol is of dat er een natuurramp was waardoor de cardiologen niet naar het katheterlaboratorium konden komen, wat kan er voor deze patiënt worden gedaan?,

voordat fibrinolyse een therapie was voor acute ischemische beroerte, werd het gebruikt als reperfusiestrategie bij acute coronaire syndromen. Hoewel het nu uit de gratie is gevallen, in plaats van PCI. Indien patiënten echter aan criteria voldoen en geen uitsluitingscriteria hebben (er zijn er veel), kunnen zij ofwel alteplase, TNKase of reteplase krijgen gevolgd door heparine of een laagmoleculaire heparine zoals enoxaparine of fondaparinux. Bij patiënten die deze strategie krijgen, dient de ongefractioneerde heparine gedurende ten minste 48 uur te worden voortgezet of dient enoxaparine/fondaparinux gedurende ten minste 8 dagen te worden voortgezet.,

het enige P2Y12 middel dat met fibrinolytische strategie is onderzocht, is clopidogrel. In deze omgeving moet de oplaaddosis 300 mg zijn (niet 600 mg).

de patiënt is uit de PCI, waar een DES werd geplaatst. Hun heparine is omgekeerd en ze zijn geladen met ticagrelor. Welke extra medicijnen moeten ze binnen 24 uur beginnen?

Op dit punt zijn we bezig met secundaire preventie. Wat betekent, de MI is al gebeurd-laten we helpen het risico van een andere gebeuren te verminderen., Statines, bètablokkers, ACE-remmers, aldosteronantagonisten spelen de centrale rol van medicamenteuze therapie voor secundaire preventie.

de toediening van statines met hoge intensiteit dient te worden gestart binnen 24 uur nadat de patiënt de deur van het ziekenhuis heeft geraakt. Statines hebben niet alleen een rol bij het verminderen van LDL, maar ze hebben pleiotrope effecten. Statines stabiliseren de plaque, verminderen ontstekingsprocessen en verminderen de incidentie van PERIPROCEDURAL MI.slechts twee statines komen in aanmerking voor hoge intensiteit en bij specifieke doses: atorvastatine 80 mg en rosuvastatine 40 mg. Er is geen bewezen voordeel van de een over de ander., de behandeling met bètablokkers, zoals eerder vermeld, moet binnen 24 uur worden gestart. Hun rol in deze fase van zorg is om cardiale remodellering te voorkomen. Het remodelleren is het fysiologische proces dat in het hart na MI voorkomt om te proberen het myocardium te versterken en hartoutput te bewaren. Het probleem met remodeling is dat het leidt tot cardiomyopathie (wat een goede zaak kan zijn – kijk naar marathonlopers) maar dan leiden tot verwijde cardiomyopathie (een slechte zaak). Verwijde cardiomyopathieën veroorzaken hartfalen, klep falen, en de dood., Aangezien het proces kan worden herleid tot sympathische activering, is de logica hier om een bètablokker en stomp dat aspect van pathofysiologie te geven. Bètablokkers hebben hier een bewezen mortaliteitsvoordeel, in tegenstelling tot acute behandeling. Bovendien spelen ze een rol als een patiënt onderliggende hypertensie heeft. BBs moet gedurende ten minste drie jaar worden voortgezet, waarna een gezamenlijk besluitvormingsproces moet worden gevoerd om het voortdurende gebruik ervan te bepalen.,

andere bètablokkers: diabetes/hypoglykemie, triglyceriden

ACE-remmers, oraal toegediend, dienen binnen 24 uur na de presentatie te worden gestart. De rol van ACE is gelijkaardig aan bètablokkers, om cardiale remodellering te verhinderen. Ze doen dit door raas remming. Het is belangrijk om te onthouden dat RAAS niet alleen wordt geactiveerd door de acties van antidiuretisch hormoon, maar ook door het sympathische zenuwstelsel. Dus bètablokkers en ACE-remmers hebben complementaire acties. Als de patiënt geen hoest kan verdragen, kunnen ze ARBs nemen., Hoewel een patiënt kan kiezen uit elke ACE-remmer, zijn de enige ARBs die worden aanbevolen voor gebruik in deze omgeving candesartan, losartan en valsartan. Als angio-oedeem van ACE-remmers voorkomt, (~3% – incidentie) is het zeer riskant om ARBs (0.7% – risico) te overwegen. Directe renineremmers zijn geen alternatief.
aldosteronantagonisten moeten worden overwogen als de LVEF < 40% is na de MI bij patiënten die al een ACE-remmer/ARB en een bètablokker gebruiken. Deze indicatie geldt ook voor patiënten met symptomen van hartfalen of diabetes. Eplerenone heeft minder anti-androgene gevolgen dan spironolactone.,

Things not To do – lidocaïne to suppress PVCs – Bad, but if for Vfib – Good

Related posts from EM PharmD

acuut gedecompenseerd hartfalen

atriumfibrilleren Management and medicament Therapy

DVT / PE

acuut ernstig astma

referentie

1. Rogers KC, Denus S, Finks SW, spinler sa. Acute Coronaire Syndromen. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey L. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1861&sectionid=146056870. Geraadpleegd Op 13 December 2018.
2. Meine TJ et al., Associatie van intraveneus gebruik van morfine en resultaten bij Acute coronaire syndromen: resultaten van het CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005. PMID: 15976786
3. Puymirat e et al. Correlaten van pre-ziekenhuis morfine gebruik bij ST-elevatie myocardiale Infartiepatiënten en de associatie met in-Ziekenhuis uitkomsten en langdurige mortaliteit: het FAST-MI (French Registry of Acute ST-elevatie and Non-ST-elevatie myocardiale infarct) programma. EUR Hart J 2016. PMID: 26578201
4. Hobl EL et al., Morfine verlaagt de clopidogrelconcentraties en effecten: een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24315907
5. Hobl EL et al. Morfine verlaagt de Ticagrelorconcentraties maar niet de bloedplaatjesaggregatieremmende Effecten: een gerandomiseerd onderzoek bij gezonde vrijwilligers. Eur J Clin Invest 2016. PMID: 26449338
6. Hobl EL et al. Morfineinteractie met Prasugrel: een dubbelblinde Cross-Over studie bij gezonde vrijwilligers. Clin Res Cardiol. 2016. PMCID: PMC4805697
7. Parodi G et al., Morfine wordt geassocieerd met een vertraagde activiteit van orale plaatjesaggregatieremmers bij patiënten met acuut myocardinfarct met ST-elevatie die een primaire percutane coronaire interventie ondergaan. Circ Cardiovasc Interv. 2014. PMID: 25552565
8. O ‘ Gara PT, Kushner FG, ASCHEIM DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of St-elevation myocardinfarct: een rapport van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-140.
9. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 AHA / ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary syndromen: een rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.
10. Cabello JB et al. Zuurstoftherapie voor acuut myocardinfarct. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 28595112
11. Perez MI et al. Effect van een vroege behandeling met antihypertensiva op de korte en lange termijn mortaliteit bij patiënten met een acuut cardiovasculair voorval (Review). Cochrane Database Syst Rev 2009., PMID: 19821384
12. gerandomiseerde studie met intraveneus Streptokinase, Oraal aspirine, beide of geen van beide bij 17.187 gevallen van vermoedelijke Acute myocardinfarct: ISIS-2. Isis-2 (Second International Study of Infarct Survival) collaboratieve Groep. Lancet 1988. PMID: 2899772
13. Chen ZM, et al. “Vroeg intraveneus en daarna oraal metoprolol bij 45 852 patiënten met acuut myocardinfarct: gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek”. The Lancet. 2005. 366 (9497):1622-1632
14. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 Accf/AHA / SCAI richtlijn voor percutane coronaire interventie., Een rapport van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines en de Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e44-122.
15. Huynh T, Perron S, O ‘ Loughlin J, et al. Vergelijking van primaire percutane coronaire interventie en fibrinolytische therapie bij ST-segment-elevatie myocardinfarct: Bayesiaanse hiërarchische meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies en observationele studies. Oplage 2009; 119: 3101-109.
16. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al., Morfine verlaagt de clopidogrelconcentraties en effecten: een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 630-635.
17. Smith SC Jr., Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA / ACCF secundaire preventie en risicoreductie therapie voor patiënten met coronaire en andere atherosclerotische vasculaire aandoeningen: 2011 update: een richtlijn van de American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation onderschreven door de World Heart Federation en de Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2432-2446., Hulten E, Jackson JL, Douglas K, George S, Villines TC. Het effect van vroege, intensieve statine therapie op acuut coronair syndroom: een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies. Arch Int Med 2006; 166: 1814-1821
18. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, Durand e, Kadri Z, Steg PG. Angiotensin-converting enzyme inhibitoren bij patiënten met coronaire hartziekte en afwezigheid van hartfalen of linkerventrikel systolische disfunctie: een overzicht van gerandomiseerde, gecontroleerde langetermijnstudies. Arch Int Med 2006; 166: 787-796. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al., Valsartan, captopril of beide bij myocardinfarct gecompliceerd door hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of beide. N Engl J Med 2003; 349: 1893-1906. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effecten van candesartan bij patiënten met chronisch hartfalen en verminderde systolische linkerventrikelfunctie-intolerantie voor angiotensine-converting-enzymremmers: de CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772-776.
19. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. Het effect van spironolactone op morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met ernstig hartfalen., Gerandomiseerde Aldactone Evaluatie Onderzoek Onderzoekers. N Engl J Med 1999; 341: 709-717.
20. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenon, een selectieve aldosteronblokker, bij patiënten met linkerventrikeldisfunctie na een myocardinfarct. N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321.
21. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenon bij patiënten met systolisch hartfalen en lichte symptomen. N Engl J Med 2011; 364: 11-21.
22. Acute coronaire syndromen, Acute coronaire syndromen, Acute coronaire syndromen, Acute coronaire syndromen