Dr.Bennett is universitair docent Radiologie en Dr. El-Khoury is hoogleraar radiologie aan de afdeling Radiologie, Universiteit van Iowa Roy J. en Lucille A. Carver College Of Medicine, Iowa City, IA.
een van de belangrijke functies van een radioloog bij het interpreteren van musculoskeletale röntgenfoto ‘ s is het identificeren van een lytische laesie., Maar zodra een dergelijke laesie wordt vastgesteld, moet een radioloog ook in staat zijn een definitieve diagnose of een redelijke differentiëlediagnose voor de laesie te stellen en passende aanbevelingen te doen aan de verwijzende arts. We zullen elk van deze kwesties aanpakken in onze benadering van lytische botlaesies.
het identificeren van een lytische laesie
wanneer een lytische laesie wordt vermoed, moet de radioloog de mogelijkheid van een normale variant, zoals een pseudocyste, inmengen.1t twee gemeenschappelijke plaatsen voor pseudocysten zijn de humerale kop en hetcalcaneus., De pseudocyste van de humeruskop wordt meestal gelokaliseerd in het gebied van de grotere tuberositeit, terwijl de pseudocyste van de calcaneus meestal anteriorly wordt gelokaliseerd (figuren 1 en 2).
een pseudocyst is een gebied met relatief lage stress binnen een boneresulting in trabeculaire botvorming die niet zo uitgesproken is als in gebieden met hogere stress. Dit gebied van relatief lagere spanning ontwikkelt zich tot een schijnbare lytische laesie, die eigenlijk een gebied van trabeculaire zeldzaamheid is., Wanneer dit gebied van trabeculaire zeldzaamheid visueel wordt vergeleken met het omringende bot dat meer uitgesproken trabeculae bevat, ziet men een schijnbare lytische laesie of de zogenaamde pseudocyste.1op magnetic resonance imaging (MRI) heeft een pseudocyst een normale marrowsignal, omdat het een normale variant is.
een ander nuttig hulpmiddel bij het identificeren van subtiele lytische laesies is het vergelijken van huidige studies met eerdere röntgenfoto ‘ s of het vergelijken van deze met beelden van de contralaterale zijde., Vergelijking met eerdere films kan helpen om subtiele focale veranderingen te identificeren, die, voor de minder ervaren radioloog, helpt bij de identificatie van een pasgeboren laesie. Literatuur heeft ook aangetoond dat vergelijking met eerdere studies de diagnostische nauwkeurigheid van de interpretatie verbetert.(2) vergelijking met de contralaterale zijde dient ook te worden gemaakt wanneer deze röntgenfoto ‘ s gemakkelijk beschikbaar zijn. Voorbeelden van studies met gemakkelijk beschikbare contralaterale structuren zijn pelvicradiografen en skeletonderzoek., Op röntgenfoto ‘ s van het bekken kan eenhemipelvis gemakkelijk met de andere worden vergeleken om gemakkelijker en met vertrouwen subtiele lytische laesies, corticale afbraak of periosteale reactie te identificeren. Bij het interpreteren van skelet surveys, een radioloog moet ook gebruik maken van beschikbare studies van de contralaterale extremiteit voor vergelijkingsdoeleinden.
differentiële diagnose
een van de belangrijkste eerste stappen bij het afleiden van een differentiële diagnose bij het evalueren van een lytische laesie is het kennen van de leeftijd van de patiënt. Dit is een belangrijk stuk informatie inmusculoskel-etal radiologie., Typisch, slechts bepaalde laesies voorkomen binnen een bepaalde leeftijdscategorie; daarom moet de leeftijd van de patiënt worden overwogen om een correcte differentiaaldiagnose te genereren. Enkele van de lytische laesies die grotendeels beperkt zijn tot bepaalde leeftijdsgroepen zijn: gemetastaseerd neuroblastoom in het kind en jong kind, metastase en multiple myeloom in de middelbare leeftijd andelderly, Ewing ‘ s sarcoom en eenvoudige botcyste in de lange botten inkinderen en jonge tieners, en reusceltumor in de jonge tomiddle-leeftijd VOLWASSENE (20 tot 50 jaar oud).,3,4
de volgende stap is om de laesie te onderzoeken om te zien of het apathognomonisch uiterlijk en/of locatie heeft. Sommige lytische letsels hebben een karakteristieke radiografische verschijning (met inbegrip van matrix) en / of locatie die inherent diagnostisch zijn., Een paar voorbeelden hiervan zijn: acorduroy wervellichaam (hemangioom; Figuur 3), een gevallen fragmentsign (eenvoudige bot cyste; Figuur 4), intralesionale gas in ajuxta-articulair letsel (subchondrale cyste, zoals een degenerativecyst of intraossale ganglion cyste; Figuur 5), een vergrote bonewith grof trabeculae en een verdikte cortex (de ziekte van Paget;Figuur 6), chondroid matrix in een geografische dodelijke letsel in thehand (enchondroma; Figuur 7), wervel plana in een otherwisehealthy kind (Langerhan s cell histiocytosis; Figuur 8)en thecockade teken in de calcaneus (intraossale lipoom; Figuur 9)., Men moet vertrouwd raken met karakteristieke pathognomonische radiografische tekens en verschijningen van lytische laesies.
met betrekking tot de matrix kan mineralisatie van zowel chondroïde als oosteoïde matrix zichtbaar zijn op röntgenfoto ‘ s. Mineralisatie van de chondroïde matrix wordt gezien als dot-achtige, popcorn-achtige, bogen en Rings van calcificaties binnen de bottumor, terwijl de osteoïde matrix acloud-achtige, wispy uiterlijk heeft (figuren 10 en 11). Sommige laesies die radiografisch zichtbare chondroïde matrix kunnen hebben omvatten enondroma, chondroblastoom en chondrosarcoom., Osteoïde matrixkan worden gezien in osteosarcoom en osteoïde osteoom/osteoblastoom.5
als het uiterlijk van de lytische laesie niet pathognomonisch is, zodat men geen definitieve diagnose of een succesvolle differentiële diagnose kan stellen, moet de radioloog de degressiviteit van de laesie bepalen. Over het algemeen, goedaardige lesionscan hebben een rustige of agressieve verschijning, terwijl malignantlesions hebben een agressieve verschijning., Twee radiografische kenmerken die we nuttig hebben gevonden bij het bepalen van de mate van agressiviteit van een lytische laesie zijn het verschijnen van het lesion op basis van het Lodwick classificatiesysteem en het type van de aanwezige periosteale reactie.
De auteurs gebruiken het herziene classificatiesysteem van Lodwick bij het beoordelen van het voorkomen van een lytische laesie, omdat dit een betrouwbare en nauwkeurige methode is gebleken om te bepalen dat bepaalde laesies een zeer hoge kans hebben om niet malignant te zijn op basis van hun radiografische voorkomen.,6,7 Dit is een vrij veelzijdig classificatiesysteem in die multiplefactoren belangrijk bij het evalueren van lytische bottumoren kunnen wordenincorporated in een enkel sorteringsysteem. De factoren die in het herziene classificatiesysteem van Lodwick zijn opgenomen, omvatten de betrokkenheid van zachte weefsels, het patroon van botvernietiging, de grootte van de laesie, de zone van overgang, margesclerose en de reactie van de gastheer.
het herziene classificatiesysteem van Lodwick bestaat uit fivegrades met het label IA, IB, IC, II en III. de indeling van een laesie wordt uitgevoerd in een sequentiële vierstapsmanier.,
de eerste stap is het bepalen van het type botdestructiepresent in de laesie. Een laesie met geografische vernietiging zou worden gedefinieerd als een laesie met een scherpe, duidelijk gedefinieerde marge(grade I; Figuur 12). Mot-gegeten vernietiging is vergelijkbaar tomoth-gegeten kleding met gaten van vernietigd bot. Permeativedestruction is een slecht gedefinieerd, diffuus, enigszins subtiel destructief proces van bot. De lytische laesies die volledig Motte-Eaten en / of permeatief zijn, zijn klasse III (Figuur 13)., Elke lytische laesie die een combinatie is van geografische met door mot gegeten en/of permeatieve laesie is een klasse II laesie (Figuur 14). Als de laesie isgrade II of III, dan is die laesie geclassificeerd en wordt beschouwd als slecht totdat het tegendeel is bewezen. Als de laesie klasse I is, gaat de indeling naar de tweede stap. Lodwick vond het vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen grade II en III laesies, maar het maakt niet echt uit omdat beide grades wijzen op een agressiviteit die verdere evaluatie en/of behandeling nodig heeft.,
de tweede stap is het opnieuw evalueren van de marge van de laesie,met inbegrip van eventuele cortex die de laesie abuts. Als een van de marges onduidelijk is, dan is de laesie geclassificeerd als grade IC (figuur 15). Marges die onduidelijk zijn, mogen niet worden verward metmoth-eaten/permeatieve vernietiging (grade II of III). Indien de groep niet in rang I kan worden ingedeeld, gaat de indeling naar de derde salaristrap.
in de derde stap wordt de laesie geëvalueerd voor expansie. Indien er een geëxpandeerde corticale schaal aanwezig is en deze groter is dan 1 cm, wordt de laesie geclassificeerd als klasse IB (Figuur 16)., De vierde stap bestaat uit het evalueren van de laesie voor de aanwezigheid van acircumferentiële sclerotische marge. Als de laesie een scleroticmargine heeft, wordt deze geclassificeerd als grade IA (Figuur 12). Die met anonsclerotische marge worden geclassificeerd als klasse IB.
gewoonlijk bevelen de auteurs follow-upbeeldvorming aan voor lyticlesies die asymptomatisch zijn, een graad IA-uiterlijk hebben en worden aangetroffen bij een verder gezonde patiënt. Niet-specifieke andnonpathognomonic lytische laesies die graad IB, IC, II, III, of symptomatisch zijn, rechtvaardigen verder onderzoek op het moment van ontdekking.,Op basis van eerdere studies is de kans op maligniteit met behulp van de herziene Lodwick-classificatie (zonder rekening te houden met symptomen van patiënten en of de laesie pathognomonisch is in uiterlijk) als volgt:graad IA is 6%, graad IB is 48%, graad IC is 36%, graad II is 97% en graad III is 100%.6,7 als pathognomonische laesies worden uitgesloten van de resultaten van deze studies, daalt de kans op maligniteit van graad IA laesies tot 2% tot 4%.
als er een periosteale reactie aanwezig is, classificeren we deze als vast of onderbroken (Tabel 1).,8vaste periosteale reactie wordt beschreven als een enkele laag newbone dikker dan 1 mm en ononderbroken in zijn omvang.Onderbroken periosteale reactie is gewoon het leggen van newbone die wordt onderbroken-dat wil zeggen, niet continu of vast. Enkele voorbeelden zijn sunburst en Codman ‘ s triangle. Onderbroken periosteale reactie geeft aan dat de bijbehorende laesie agressief is.8Those laesies die niet pathognomonic in verschijning zijn en eeninterrupted periosteal reactie hebben rechtvaardigen ook verdere work-up vanwege hun hogere waarschijnlijkheid van malignancy.,8het is belangrijk om te onthouden dat onderbroken periosteale reactie soms wordt gezien met osteomyelitis.
verdere onderzoeken
verdere aanbevelingen voor de agressieve, niet-specifieke laesie bestaan doorgaans uit MRI en/of computertomografie(CT), een botscan van het hele lichaam met nucleaire geneeskunde of zelfs een biopsie.Verder onderzoek wordt ook uitgevoerd op die laesies die agressief en pathognomonisch zijn in uiterlijk voor maligniteit, zoals osteosarcoom (osteoïde matrix) en chondrosarcoom (chondroidmatrix)., Er zij aan herinnerd dat verdere onderzoeken met MRI en nuclear medicine voornamelijk worden gebruikt voor laesiestage en/of prebiopsy work-up. In de overgrote meerderheid van de gevallen ligt de sleutel tot de diagnose in het duidelijke radiografische uiterlijk van de laesie.
bij onze instelling verkrijgen we een MRI van een agressieve,niet-specifieke lytische laesie om de volledige omvang ervan te evalueren, om te helpen bij de prebiopsy/preoperatieve planning en, af en toe, om indiagnose te helpen., Als er enige bezorgdheid is dat de laesie een osteosarcoom of Ewing ‘ s sarcoom kan zijn, dan moet de gehele lengte van het betrokken bot worden afgebeeld, met inbegrip van eventuele gewrichten waarmee het betrokken bot articuleert. De reden dat de hele lengte wordt afgebeeld is om skip laesies te detecteren, die kunnen worden gezien met osteosarcoom en Ewing ‘ s sarcoom.9A skip laesie is een apart gebied van ziekte betrokkenheid van de oorspronkelijk ontdekte laesie. Het afzonderlijke gebied van de betrokkenheid zal tussenliggende normale merg tussen het en de oorspronkelijke laesie hebben (figuur 17)., Identificatie van een skip laesie verandert de behandeling en, mogelijk, de prognose. Bij het evalueren van de omvang van de betrokkenheid van de marrow, moeten T1-gewogen sequentiebeelden worden gebruikt, omdat is aangetoond dat deze het meest accuraat de werkelijke omvang van de betrokkenheid weergeven.10,11,12
MRI zal ook helpen bij het vaststellen welke compartimenten en structuren betrokken zijn.3de bepaling van welke compartimenten betrokken zijn, is belangrijk bij de beslissing van het type behandeling of operatie die nodig is, evenals om een biopsiepad te bepalen., In het algemeen, een biopsie pad moet voorkomen dat compartimenten die niet grof betrokken zijn door hetplasma.
af en toe zal een MRI-of CT-onderzoek van een niet-specifieke lyticlesie de differentiële diagnose vernauwen. Een voorbeeld hiervan zou de aanwezigheid van vloeistof-vloeistof niveaus, die meestal worden gevonden in een aneurysmale bot cyste.13een ander voorbeeld zou een vette tumor gezien op MRI in de anteriorcalcaneus, die consistent is met een intraosseus lipoom (figuur 9).,
bij patiënten die claustrofobisch zijn of die een contra-indicatie hebben voor MRI, wordt een CT-onderzoek gebruikt om de ernst van de laesie te evalueren. CT is ook nuttig bij de evaluatie vanziektes in anatomisch complexe osseale structuren, zoals het bekken, schouderblad of wervelkolom (Figuur 3). CT is ook nuttig bij het identificeren van mineralisatie van een matrix. Bijvoorbeeld, zou CT worden gebruikt om chondroidmatrix in een verdacht chondroblastoom te identificeren (figuur 18).
een botscan voor Nucleaire geneeskunde wordt uitgevoerd om te zoeken naar apolyostotisch proces., Als het proces polyostotisch is, kan dedifferentiële diagnose van een niet-specifieke lytische laesie wordenbenarrowed. Bijvoorbeeld, zou de overgrote meerderheid van polyostotische lytische processen in de bejaarden of metastase ofmultiple myeloom vertegenwoordigen.3A botaftasten kunnen ook andere laesies identificeren die meer geschikt zijn voor biopsie; daarom speelt de botaftasten ook een Rolin prebiopsy evaluatie.
als de laesie na grondige beeldvorming nog steeds niet specifiek is,kan een biopsie met beeldbegeleiding van de laesie worden uitgevoerd., De biopsypathway moet worden geselecteerd in samenwerking met de chirurg, zodat alle niet-betrokken compartimenten kunnen worden vermeden en elke zaaien langs het biopsypathway kan gemakkelijk worden verwijderd tijdens de operatie zonder de uitkomst of prognose van de patiënt verslechteren als de laesie is een primaire bot maligniteit. Ten slotte moet percutane naaldbiopsie van achondrosarcoom worden vermeden.
conclusie
lytische botlaesies komen vaak voor in een algemene praktijk. Een rationele en systematische benadering kan vaak resulteren in een specifieke diagnose of een korte differentiële diagnose.,Gebaseerd op dit, kan een redelijke diagnostische work-up wordenvoorbeschreven.
terug naar boven