Objectives and Rationale of Comparative Effectiveness Review
Het doel van de Comparative Effectiveness Review (Cer), Screening op methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), opgesteld door het Blue Cross and Blue Shield Association Technology Evaluation Center Evidence-based Practice Center (BCBSA TEC EPC) was het synthetiseren van vergelijkende studies waarin de voordelen of nadelen van screening werden onderzocht voor MRSA-vervoer in de intramurale of poliklinische instellingen.,1 De review onderzocht MRSA-screening strategieën die toegepast worden op alle gehospitaliseerde of ambulante patiënten (universal screening), screening strategieën toegepast op het geselecteerde intramurale of extramurale populaties (bv. patiënten opgenomen op de intensive care unit (ICU) patiënten opgenomen voor een chirurgische ingreep, of patiënten met een hoog risico op MRSA-kolonisatie of infectie zoals die op langdurige antibiotische therapie) en vergeleken met geen screening of screening van de geselecteerde patiëntenpopulaties (gerichte screening)., De evaluatie evalueerde MRSA-screeningsstrategieën die screening met of zonder isolatie en met of zonder poging tot uitroeiing/dekolonisatie omvatten. De beoordeling omvatte alle ambulante patiënten (poliklinische patiënten) en gehospitaliseerde patiënten (inpatienten).
omdat conventionele strategieën niet in staat zijn MRSA adequaat te beheersen, zijn agressievere maatregelen bevorderd in een poging om de verspreiding van dit bijzonder virulente pathogeen te controleren., In sommige Europese landen identificeert een agressief insluitingsprogramma genaamd “search and destroy” contacten van gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten in een poging om te bemiddelen om verspreiding te voorkomen. Hoewel dergelijke agressieve maatregelen in de meeste settings niet op grote schaal zijn aangenomen, hebben sommige clinici, wetenschappers en steeds meer publieke pleitbezorgers en wetgevers opgeroepen tot intensievere inspanningen bij MRSA-controle in de Verenigde Staten (vs). bijzondere aandacht is besteed aan de potentiële waarde van actieve surveillance-screening voor MRSA., Routine klinische culturen kunnen identificeren zo weinig als 18 procent van de patiënten met asymptomatisch vervoer van antibiotica-resistente organismen zoals MRSA verlaten van een groot reservoir van patiënten die Stille dragers van deze organismen zijn. Deze individuen kunnen dienen als reservoir voor verdere transmissie.
echter, een beperking van deze benaderingen—en in het bijzonder het gebruik van isolatie voorzorgsmaatregelen— zijn hun potentiële negatieve gevolgen. Een reeks studies heeft isolatievoorzorgsmaatregelen geassocieerd met verslechterde resultaten in termen van veiligheid en geduldige tevredenheid., Isolatie voorzorgsmaatregelen kunnen worden geassocieerd met verslechterde patiëntveiligheid en tevredenheid. Daarnaast zijn vragen gesteld over het effect van isolatievoorzorgsmaatregelen op specifieke prestatiemaatregelen zoals de frequentie waarmee patiënten op isolatievoorzorgsmaatregelen worden bezocht door behandelende artsen en de tijdige registratie van vitale functies, maar er is geen rigoureuze definitieve analyse voltooid om isolatievoorzorgsmaatregelen vrij te pleiten.,
daarom blijven er, hoewel het specifieke bewijs ter ondersteuning van actieve surveillance voor MRSA veelbelovend is, nog een aantal vragen over de effectiviteit ervan en of screening moet worden toegepast op alle patiëntenpopulaties (universele screening) of op geselecteerde populaties (gerichte screening). Een systematische evaluatie van het bewijsmateriaal is dus zowel gerechtvaardigd als tijdig. Het belang van een beter begrip van het bewijsmateriaal wordt ook benadrukt door de toenemende vraag naar een betere beheersing van MRSA en een hogere standaard voor de preventie van ziekenhuisinfecties (HA) in het algemeen.,
de volgende vier kernvragen vormden de basis voor de CER:
kernvraag 1.
bij ambulante of gehospitaliseerde patiënten, wat zijn de effecten van een universele screeningsstrategie voor MRSA-vervoer (screenen, isoleren, uitroeien/dekoloniseren) – in vergelijking met geen screening?
sleutelvraag 2.
bij ambulante of gehospitaliseerde patiënten, wat zijn de effecten van een universele screeningsstrategie voor MRSA-vervoer (screenen, isoleren, uitroeien/dekoloniseren) – in vergelijking met gerichte screening?
sleutelvraag 3., wat zijn de effecten bij ambulante of gehospitaliseerde patiënten van screening van IC-patiënten op MRSA-transport (screen, isolate, eradicate/dekolonize) – in vergelijking met geen screening?
kernvraag 4.
bij ambulante of gehospitaliseerde patiënten, wat zijn de effecten van een uitgebreide screeningsstrategie voor MRSA-carriage (screen, isolate, eradicate/dekolonize) – in vergelijking met een beperkte screeningsstrategie.,1
de resultaten van belang voor elk van bovenstaande vragen waren:
-
tussentijdse resultaten zoals health care-acquired (HA)-MRSA transmissie (gemeten aan de hand van nieuwe acquisitiegebeurtenissen).
-
gezondheidsresultaten zoals de incidentie van HA-MRSA-infectie, morbiditeit (inclusief complicaties van MRSA-infectie), mortaliteit, bijwerkingen (inclusief allergische en niet-allergische toxiciteit (bijv. hypotensie), antimicrobiële resistentie, verminderde kwaliteit van de zorg en medische fouten) en gebruik van ziekenhuismiddelen zoals verblijfsduur.,1
voor de vier verschillende beoordeelde screeningsstrategieën: (1) universele screening vergeleken met geen screening; (2) universele screening vergeleken met gerichte screening van geselecteerde patiëntenpopulaties; (3) gerichte screening van geselecteerde patiëntenpopulaties vergeleken met geen screening; en (4) uitgebreide screening vergeleken met beperkte screening, vond het CER onvoldoende bewijs om de vergelijkende effectiviteit van MRSA-screening op MRSA-acquisitie, infectie, morbiditeit, mortaliteit, schade en gebruik van hulpbronnen te bepalen.,1 in Figuur 1 en Figuur 2 worden twee analytische kaders gegeven die de CER hebben geleid. Figuur 1 geeft de effecten weer van screening op MRSA-vervoer op intermediaire resultaten (met inbegrip van MRSA-verwerving) en gezondheidsresultaten (met inbegrip van MRSA-infectie, morbiditeit en mortaliteit); en Figuur 2 geeft de effecten van screening op MRSA-vervoer in detail weer. In bijlage A wordt een samenvatting gegeven van de resultaten en de bewijskracht van de studies die in de ontwerp-CER zijn opgenomen.1
figuur 1
analytisch kader voor MRSA-screening., KQ = sleutelvraag; MRSA = methicilline-resistente Staphylococcus aureus
Figuur 2
gedetailleerd analytisch kader voor MRSA-screening. KQ = sleutelvraag; MRSA = methicilline-resistente Staphylococcus aureus