cervicale Cerclage

benadering

Cerclage wordt meestal transvaginaal uitgevoerd als een McDonald-of een Shiradkor-procedure. Wanneer deze 2 procedures niet succesvol of moeilijk uit te voeren zijn, wordt de transabdominale cerclage procedure uitgevoerd.

McDonald ’s Cerclage

De McDonald’ s cerclage wordt uitgevoerd met behulp van een permanente hechting. Het werd oorspronkelijk als volgt beschreven: “nadat de blaas is geleegd, wordt de baarmoederhals blootgesteld en gegrepen door de pincet van Allis of Babcock. Een schouderband hechtdraad van No., 4 Mersilk op een Mayo-naald wordt zo hoog mogelijk rond de Exo-cervix ingebracht om het niveau van de interne os te benaderen. Dit is op de kruising van de rugose vagina en gladde baarmoederhals. Er worden vijf of zes beten met de naald gemaakt, met speciale aandacht voor de steken achter de baarmoederhals. Deze zijn moeilijk in te voegen en moeten diep zijn…De steek wordt strak genoeg getrokken om de interne os te sluiten, de knoop wordt gemaakt in de voorkant van de baarmoederhals en het einde links lang genoeg om de volgende verdeling te vergemakkelijken.,”

de auteur gebruikt meestal een Prolene # 1 hechtdraad geplaatst in een purse string Mode. Onder regionale verdoving, wordt de baarmoederhals gevisualiseerd door het plaatsen van een lange gewogen speculum posteriorly, en gebogen of rechte hoek retractors anteriorly en lateraal als dat nodig is. Bij de patiënt in stijgbeugels en in de lithotomie positie, gebruikt de auteur een Allis om de baarmoederhals zo hoog mogelijk in de vagina te pakken, eerst op de 10 uur positie., Deze Allis wordt gebruikt om cervicale weefsel inferiorly en laterally intrekken, om ervoor te zorgen dat alleen cervicale weefsel is opgenomen in de beet en dat de cervicale kanaal niet wordt geschonden of ingevoerd. De hechting wordt direct onder de Allis-klem geplaatst, waarbij de klem wordt omhelsd terwijl de gebogen naald erdoor wordt gedraaid. Deze manoeuvre wordt dan herhaald op de 8, 4 en 2 uur posities.

Er wordt een chirurgenknoop geplaatst, de knoop wordt stevig vastgeknoopt en er worden meerdere extra worpen geplaatst (zie de afbeelding hieronder). De uiteinden worden lang gesneden om identificatie op termijn mogelijk te maken en verwijdering te vergemakkelijken., Verschillende modificaties zijn beschreven, waaronder de plaatsing van een tweede hechting boven de eerste als de chirurg vindt dat de cervicale lengte (die meer dan 10 mm moet zijn) onder de eerste hechting onvoldoende is.

Shiradkor techniek

de oorspronkelijke techniek werd als volgt beschreven:

I. van de buitenzijde van de dij wordt een strook fascia lata van 1/4 inch breed en 4 1/2 inch lang verwijderd en aan elk uiteinde van deze strook wordt een linnen hechting aangebracht.

2., De baarmoederhals wordt naar beneden getrokken, een transversale incisie wordt gemaakt boven de baarmoederhals zoals in anterior colporrhaphy, en de blaas wordt goed boven de interne os geduwd.

3. De baarmoederhals wordt dan naar voren getrokken, naar de symphysis pubis, en een verticale incisie wordt gemaakt in de achterste vaginale wand, opnieuw op en boven de interne os, gaat alleen door de vaginale wand.

4. Door de rechter en linkerhoek van de voorste incisie een aneurysma naald wordt doorgegeven tussen de baarmoederhals en de vaginale wand totdat het oog komt uit de achterste incisie.

5., Het linnen aan elk uiteinde van de fascia wordt door het oog van de aneurysma naald, en het rechter uiteinde van de fascia wordt retrovaginally naar voren getrokken in de voorste incisie. Hetzelfde gebeurt vanaf de linkerkant.

6. De twee uiteinden van de strip kruisen elkaar voor de baarmoederhals en worden aangespannen om de interne os te sluiten. De linker wijsvinger van de operator in het interne besturingssysteem geeft aan hoeveel te trekken op de strips. De assistent moet het ene uiteinde van de strip met een slagader pincet.

7., De twee uiteinden worden aan elkaar genaaid door een aantal steken die een hap nemen van de spiervezels van het onderste deel van de onderste baarmoedersegment, met behulp van een kleine gebogen naald en fijn linnen.

8. Extra delen van de fascia worden uitgesneden, en de voorste en achterste incisies worden afgesloten met chroom catgut Nr. 0.

Er zijn veel wijzigingen aangebracht, maar in het algemeen omvat de Shiradkor-techniek ontleding van het vaginale mucosa en terugtrekking van de blaas en het rectum om de baarmoederhals bloot te stellen op het niveau van de interne os., Meestal, een gebogen Allis klem wordt gebruikt om de laterale randen van de voorste en achterste aspecten van de transversale incisies en sommige paracervicale weefsel te grijpen. De hechting wordt vervolgens geplaatst met behulp van een 5 mm tape hechting met een dubbele stompe naald aan beide uiteinden. De hechting wordt naar voren en naar achteren gebonden of naar achteren en naar voren gebonden geplaatst. Als de patiënt moet worden geleverd door een keizersnede, kan de hechting worden begraven onder het vaginale slijmvlies, die vervolgens opnieuw wordt benaderd met behulp van absorbeerbare hechting, of de knoop kan worden blootgesteld voor eenvoudige verwijdering als vaginale bevalling is gepland.,

Caspi et al beschreven een modificatie met behulp van een enkele transversale incisie in de anterior fornix. Een monofilament hechting wordt doorgegeven aan elke kant, onder het slijmvlies op het niveau van de interne os, van de voorste incisie naar uitgang door het slijmvlies van de achterste baarmoederhals, en wordt vervolgens gebonden. De procedure werd vergeleken met de gewijzigde techniek van Shirodkar op een gerandomiseerde manier in 90 proefpersonen met eerdere mislukte McDonald procedure of met cervicale anatomie voelde ongunstig voor McDonald cerclage plaatsing. Vergelijkbare zwangerschapsuitkomsten werden gemeld., De onderzoekers geloofden dat deze wijziging heeft de voordelen van eenvoud, gemak van verwijdering, en lagere incidentie van ernstige vaginale afscheiding.

een retrospectieve studie door Kindinger et al, waaraan 678 vrouwen deelnamen die cervicale cerclage kregen, meldde dat gevlochten cerclage in vergelijking met monofilamentnaad geassocieerd was met toegenomen intra-uteriene sterfte (15% vs 5%; P = 0,0001) en premature geboorte (28% vs 17%; P = 0,0006)., Een prospectieve, longitudinale, follow-up studie van vaginale microbiome in vrouwen op risico van vroeggeboorte wegens korte cervicale Lengte (≤25 mm) vond ook dat gevlochten hechting een blijvende verschuiving naar vaginale microbiome dysbiose veroorzaakte. Hoewel deze resultaten voorlopig zijn en we aanvullende studies nodig hebben om deze bevindingen te bevestigen, blijkt dat monofilament synthetische niet-absorbeerbare hechtingen zoals Proleen voordelig kunnen zijn voor gevlochten hechtingen in de setting van cervicale cerclage bij zwangere vrouwen.,

Auteursvoorkeur

de patiënt wordt in de lithotomie positie geplaatst in stijgbeugels. De vagina is voorbereid met Betadine. Een lang, gewogen speculum wordt in de achterste vagina geplaatst. De achterste lip van de baarmoederhals wordt gegrepen met een ringtang of tenacula. Er moet op worden gelet dat de baarmoederhals niet wordt gescheurd.

omdat bloeding van de anterior mucosal incisie vaak het zicht van de posterior cervix verduistert, wordt eerst de posterior mucosal incisie gemaakt. Een kleine (2-cm) verticale incisie wordt begonnen ongeveer 2.,5 cm boven het externe besturingssysteem en proximaal gedragen. Het vlak tussen de vaginale mucosa en de baarmoederhals wordt betreden en ontwikkeld met stompe dissectie.

De cervicovesische reflectie is geïdentificeerd. De anterior mucosal incisie, ongeveer 2 cm lang wordt dwars gemaakt bij de cervicovesicale reflectie, en stompe dissectie wordt gebruikt om het geschikte vlak te ontwikkelen dat zo dicht mogelijk bij de interne os nadert.

een gebogen Allis-klem wordt gebruikt om het slijmvlies en het paracervicale Weefsel zijdelings te brengen., Een mes van de klem wordt ingebracht in de voorste incisie en de andere in de achterste incisie. Als de klem wordt gesloten, wordt het weefsel weg getrokken van de stof van de baarmoederhals.

Er wordt Vijf mm Mersilene tape op een gebogen naald gebruikt. Het is geplaatst op dezelfde manier als wat hierboven beschreven voor de McDonald ‘ s procedure. De naald wordt tegen de klem gedraaid die de punt van de klem omhult tegenover de kromming van de baarmoederhals. Dit zorgt ervoor dat het cervicale kanaal en membranen worden vermeden., Het is het beste om posteriorly eerst in te voeren, zodat de knoop eindigt posterior en niet anteriorly tegen de blaas. De exacte procedure wordt uitgevoerd aan de andere kant rijden de naald in de voorste naar achterste richting.

een kleine permanente hechting zoals 3-0 Proleen kan dan worden gebruikt om de hechting anterior te verankeren op het niveau van de interne os, of een absorbeerbare hechting kan worden gebruikt. Het plaatsen van de permanente hechting om de tape anteriorly verankeren door de vaginale mucosa maakt eenvoudige verwijdering mogelijk als de cerclage later moet worden verwijderd.,

De cerclage kan dan achteraf worden gekoppeld. De uiteinden zijn links lang en door de achterste incisie. De randen van de achterste en voorste incisie worden benaderd door onderbroken 3-0 chroom.

Het voordeel van Shiradkor is de plaatsing dicht bij het niveau van de interne os en dat het grootste deel van de hechtdraad is begraven (zie afbeelding hieronder); de nadelen zijn onder andere bloedingen tijdens de zwangerschap en moeite met verwijderen tijdens de zwangerschap.

abdominale Cerclage

sommige patiënten vertonen ernstige cervicale verwondingen, en anderen hebben een duidelijke aangeboren afwezigheid van de baarmoederhals, waardoor Shirodkar of McDonald cerclage technisch moeilijk of onmogelijk is. Benson en Durfee beschreven een abdominale benadering van cerclage, een procedure die werd toegepast op congenitaal korte of operatief geamputeerde cervices., Nový populariseerde deze procedure en voegde de indicaties toe van “brede of uitgebreide cervicale conisatie, cervico-vaginale fistels na abortus, of een eerder mislukte vaginale benadering van cervicale cerclage.”Bovendien, Novy stelde voor het gebruik van deze procedure bij zwangere patiënten met cervicale effacement dat hoge plaatsing van een vaginale cerclage uitgesloten. Nový rapporteerde later over 16 patiënten die gedurende een interval van 14 jaar werden behandeld met transabdominale cerclage, waaronder 22 zwangerschappen, waarvan 21 resulteerden in levende kinderen.,

Richtlijnen voor de selectie van de patiënten zijn de volgende:

• Vorige, mislukte vaginale cerclage met littekens of snijwonden rendering vaginale cerclage technisch zeer moeilijk of onmogelijk

• Afwezig of zeer hypoplastische baarmoederhals met de geschiedenis van de zwangerschap verlies montage klassieke beschrijving van de cervicale insufficiëntie

Voordelen van de buikspieren cerclage zijn de volgende:

• Het kan worden uitgevoerd bij patiënten die niet met succes worden behandeld met vaginale cerclage.,

• De cerclage kan hoger op de baarmoederhals worden geplaatst, op het niveau van de interne os.

de belangrijkste nadelen van abdominale cerclage zijn:

• de patiënt moet twee laparotomieën ondergaan, één voor de cerclageplaatsing en één voor de keizersnede.

• de zwangerschap die resulteert in foetale sterfte of vroeggeboorte voorafgaand aan levensvatbaarheid na abdominale cerclage zal een hysterotomie nodig hebben, hoewel er geen levend kind zal ontstaan.,

deze procedure is voorbehouden voor zeer geselecteerde gevallen. De volgende benadering van abdominale cerclage is gebaseerd op de beschrijvingen van Novy:

1. de procedure is gepland aan het einde van het eerste trimester of het begin van het tweede trimester, nadat de levensvatbaarheid van de foetus is gedocumenteerd en een eerste echoscopie van de zwangerschap elke ernstige congenitale misvorming heeft uitgesloten. Het is belangrijk om te wachten tot het risico van spontane abortus in het eerste trimester is verstreken, zodat een tweede laparotomie om een niet-levensvatbare zwangerschap te verwijderen niet nodig is.,

2. regionale of algemene anesthesie kan worden toegepast. Een katheter wordt in de blaas geplaatst. Zowel Pfannenstiel als verticale abdominale incisies zijn aanbevolen, maar in de meeste gevallen is een dwarse incisie voldoende.

3. de peritoneale holte wordt geopend en de blaasflap wordt ongeveer 5 cm dwars ingesneden bij reflectie op de baarmoeder, net boven het niveau van de interne cervicale os. De blaasflap wordt bot naar beneden geschoven gedurende ongeveer 5 cm

4. de baarmoeder is gewikkeld in een laparotomie pad bevochtigd met warme zoutoplossing., De baarmoeder is verhoogd door de abdominale incisie, waardoor de baarmoederhals op tractie. De uteriene slagader aan elke kant wordt geïdentificeerd en lateraal ingetrokken. De avasculaire ruimte tussen de opgaande en neergaande tak wordt gevisualiseerd en vervolgens wordt deze ruimte verder uitgebreid door zachte laterale terugtrekking.

5. een 5 mm Mersilene-tape op een naald wordt vervolgens van voor naar achter door de avasculaire ruimte geplaatst.,

6. hetzelfde proces wordt herhaald aan de andere kant van de baarmoeder, behalve dat de naald die de mersilene tape draagt nu van posterieure naar anterieure wordt doorgegeven zodat de knoop anterior kan worden geplaatst.

7. zorg ervoor dat de mersilene tape helemaal plat is en niet gedraaid. Een vierkante knoop wordt geplaatst anterieur aan de interne os, comprimeren van het cervicale weefsel, maar niet te strak. De vrije uiteinden van de tape zijn bevestigd met 3-0 Prolene hechtingen geplaatst ongeveer 1 tot 2 cm distaal aan de knoop. De resterende vrije uiteinden worden dan weggesneden ., Het achterste deel van de band gaat rond de landengte van de baarmoeder op ongeveer het niveau van insertie van de uterosacrale ligamenten en is gemakkelijk voelbaar en zichtbaar van achteren als de baarmoeder wordt getrokken in de incisie. Later zal het worden ingekapseld in littekenweefsel.

8. de buikholte en de abdominale incisie zijn gesloten.

Emergency Cerclage

alle 3 bovengenoemde procedures voor cervicale insufficiëntie kunnen het beste worden uitgevoerd voorafgaand aan cervicale dilatatie en verwijdering., Veel patiënten hebben echter niet de klassieke geschiedenis die profylactische cerclage in het late eerste of vroege tweede trimester aangeeft. Dergelijke patiënten worden verwacht, met cerclage gereserveerd voor degenen die cervicale verandering klinisch aangetoond of door echografie manifesteren.

daarom worden veel cerclageprocedures eerder emergency dan profylactically uitgevoerd. De belangrijkste stap in het uitvoeren van emergency cerclage is het maken van de diagnose., Andere oorzaken van voortijdige cervicale dilatatie moeten worden uitgesloten, met name vroegtijdige bevalling, voortijdige breuk van membranen en chorioamnionitis.

indien regelmatige uteriene contracties aanwezig zijn, kan tocolyse worden overwogen. Abruptio placentae dient deel uit te maken van de differentiële diagnose, met name bij bloedingen en wordt beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor tocolyse en waarschijnlijk een absolute contra-indicatie voor cerclage.,

bij patižnten met weeën, dient cerclage in noodgevallen alleen overwogen te worden als uteriene weeën succesvol kunnen worden geremd en de clinicus ervan overtuigd is dat vroegtijdige bevalling eerder het gevolg was van cervicale dilatatie dan de oorzaak ervan. In mijn ervaring heeft de McDonald-procedure goed gewerkt. Prolene no. 0 of 1 hechtdraad wordt gebruikt, en meerdere kleine beten worden genomen. Een of twee omtrek hechtingen worden geplaatst en anteriorly gebonden.,

hoewel gescheurde membranen duidelijk contra-indicatie zijn voor een cerclage, hebben een aantal onderzoekers beschrijvingen gepubliceerd van benaderingen van de verwijde baarmoederhals met uitpuilende, niet-beschadigde membranen. McDonald stelde voor om een bevochtigd uitstrijkje op een spons pincet te gebruiken om de uitpuilende membranen te verminderen. Goodlin stelde transabdominale vruchtwaterpunctie voor om de spanning in de vruchtwaterholte te verminderen en het intrekken van “zandlozende” membranen toe te staan., (zie afbeelding hieronder) de auteur heeft deze aanpak bij gelegenheid gebruikt, maar het vermindert meestal niet het verzakte deel van de membranen, en andere technieken zijn nodig.

Olatunbosun en Dyck adviseerden om patiënten in een steile Trendelenburg-positie onder algehele narcose te plaatsen en 6 tot 10 cervicale hechtingen van No. 00 zijde te gebruiken, waarna tractie op deze hechtingen wordt gebruikt om ervoor te zorgen dat de membranen terugvallen in de baarmoederholte voordat de cerclage wordt geplaatst.,

Katz en Chez suggereerden dat het vullen van de blaas door 400 tot 500 cc zoutoplossing in te brengen kan leiden tot een terugtrekking van de vruchtzak in de baarmoederholte, waardoor cerclage plaatsing wordt vergemakkelijkt.

Ik heb een foley katheter met een grote ballon aan de punt gebruikt. Met een volle blaas, en de patiënt in steile Trendelenburg, wordt de katheter ingebracht in de baarmoederhals en de ballon zachtjes opgeblazen. Het membraan trekt meestal terug in de baarmoederholte en de cerclage kan worden voltooid. De ballon wordt dan leeggelaten en de Foley wordt verwijderd.,

Charles en Edwards adviseerden het gebruik van profylactische antibiotica wanneer een nood cerclage wordt uitgevoerd. Ze vonden een 2,6-voudige toename van chorioamnionitis wanneer cerclage werd uitgevoerd na, vergeleken met daarvoor, 18 weken zwangerschap en een verdrievoudiging in de waarschijnlijkheid van premature PROM. Het gebruik van antibiotica moet worden geïndividualiseerd op specifieke gevallen. Zie de ACOG 2011 aanbevelingen hierboven. Het gebruik van tocolyse na een nood cerclage moet ook worden geïndividualiseerd.