het routinematige gebruik van contrast (zowel oraal als IV, en zeker rectaal) is niet nodig voor de meeste abdominale CT-scans uitgevoerd in de ED. Dat is tenminste wat de literatuur steeds weer zegt.,
een groeiend aantal onderzoeken druist in tegen deze gangbare radiologiepraktijk
routinematig gebruik van contrast (zowel oraal als IV, en zeker rectaal) is niet nodig voor de meeste abdominale CT-scans uitgevoerd in de Ed. Dat is tenminste wat de literatuur steeds weer zegt.
helaas zijn veel radiologen het daar niet mee eens. Is hun bezwaar gebaseerd op een gedegen analyse van de literatuur? Nauwelijks. In de meeste gevallen is het een kwestie van persoonlijke voorkeur., Ze hebben gebruik gemaakt van contrast sinds hun residentie, of in ieder geval sinds CTs kwam op de scène, en voel me meer comfortabel met het. Hebben ze een eerlijke poging gedaan om resultaten met en zonder contrast te vergelijken ? Waarschijnlijk niet. Geven ze er om dat orale contrasten ongeveer twee uur extra geven aan een ED-verblijf en, zelfs als het gegeven wordt, vaak niet tot de blindedarm komen? Waarschijnlijk niet.
maar wanneer het gebruik van contrast onderhevig is aan het intense zoeklicht van wetenschappelijk onderzoek, lijkt het antwoord vrij duidelijk. Het is de atypische patiënt met niet-traumatische buikpijn die contrast nodig heeft.,
voordat we” contrast, no contrast “armworstelen, moeten we een grote stap terug nemen en vragen:” Waarom doen we in de eerste plaats zoveel abdominale CTs?”Ik zal deze column niet besteden aan het bepleiten van waarom klinisch onderzoek veel CTs overbodig kan maken. Dat kan een hele Colonne zijn., Waar ik het over wil hebben is het gebruik van echografie als een eerste test om de buikinhoud te visualiseren en dan, en alleen dan, het overwegen van CT als de resultaten onduidelijk zijn en beeldvorming nog steeds noodzakelijk wordt geacht. Dit zou een dramatische afwijking zijn van onze huidige testcultuur, waar CTs de nieuwe CBCs zijn(bel de chirurg niet zonder!).
zelfs het American College Of Radiology heeft het radicale standpunt ingenomen dat, ten minste bij kinderen met vermoedelijke blindedarmontsteking, een echografie als een optie moet worden beschouwd., Waarom niet in alle leeftijden en waarom niet gebruik maken van een sterkere taal dan “moet worden overwogen”? We moeten tevreden zijn met baby steps omdat het waarschijnlijk de ongewone radioloog in de VS zou zijn die dit advies actief zou promoten. Maar dit is precies wat de ACR zegt. (Als een terzijde, dit is een van de ACR ’s vijf” kiezen verstandig ” aanbevelingen.)
doe geen computertomografie (CT) voor de evaluatie van vermoede appendicitis bij kinderen totdat echografie als een optie is beschouwd.,
hoewel CT nauwkeurig is in de evaluatie van vermoedelijke appendicitis bij de pediatrische populatie, is echografie bijna net zo goed in ervaren handen. Aangezien echografie de blootstelling aan straling zal verminderen, is echografie de voorkeur eerste overweging voor beeldvorming onderzoek bij kinderen. Als de resultaten van het echografisch onderzoek twijfelachtig zijn, kan het worden gevolgd door CT. Deze aanpak is kosteneffectief, vermindert potentiële Stralingsrisico ‘ s en heeft een uitstekende nauwkeurigheid, met gerapporteerde gevoeligheid en specificiteit van 94 procent.,het lijkt erop dat Amerikaanse radiologen lang niet de ervaring (lees: vaardigheid + vertrouwen) hebben van hun Europese broeders in het omarmen van deze “ultrasound first” – benadering, maar een cursus van twee weken in Cancún zou waarschijnlijk een lange weg zijn om het probleem op te lossen. EPs kan hen helpen om deze ervaring door het bestellen van de juiste test in deze gevallen – een echografie en niet een CT. EPs moeten stoppen met het helpen en ondersteunen van dit proces. En we moeten de steun van de ACR citeren zodat we er niet uitzien als een stelletje no-nothing radicalen.,
maar we houden het bij het probleem – contrast in abdominale CTs. Dus, hoe zit het met een aantal documenten die aangeven dat orale contrast is een verspilling van tijd in de setting van verdachte appendicitis – de meest voorkomende setting waarin orale contrast wordt gebruikt.
in plaats van moeizaam onderzoek na onderzoek over dit onderwerp te doorlopen, zijn hier twee analyses, één gepubliceerd in 2010 met zeven hoogwaardige proeven en een andere in 2005 met 23 proeven., En ja, als je het je afvraagt, het antwoord op dit dilemma was duidelijk al bekend in 2005! En vang de laatste zin in de 2005 paper: de diagnostische nauwkeurigheid van CT zonder contrast “was minstens zo vergelijkbaar” als met contrast in de beoordeling van appendicitis. In feite, de gegevens tonen aan dat het een beetje beter was.DIAGNOSTIC ACCURACY OF NONCONTRAST COMPUTED TOMOGRAPHY FOR APPENDICITIS IN ADULTS:A SYSTEMATIC REVIEW
Hlibczuk, V.,, et al, Ann Emerg Med 55(1):51, januari 2010
achtergrond: Non-contrast abdominal computed tomography (CT) wordt vaak gebruikt bij de evaluatie van vermoedelijke appendicitis, maar de diagnostische nauwkeurigheid ervan is in twijfel getrokken.
methoden: de auteurs, gecoördineerd aan de Columbia University in New York, voerden een systematisch literatuuronderzoek uit, waarbij alle relevante elektronische databases en de bibliografieën van relevante studies en eerdere systematische reviews werden onderzocht, om de nauwkeurigheid van spiraalvormige CT zonder contrast te evalueren bij volwassen patiënten van de spoedeisende hulp (ED) met vermoedelijke acute appendicitis., Er waren specifieke inclusie-en uitsluitingscriteria, en twee auteurs onafhankelijk gescreend en gekozen artikelen, geëxtraheerd gegevens, en geëvalueerd studiekwaliteit. Patiënten moeten gescand zijn met een multi-slice spiraalvormige scanner. De diagnostische referentiestandaard was de definitieve diagnose tijdens een operatie of een poging tot klinische follow-up na minimaal twee weken.
conclusies: CT-scanning zonder contrast is redelijk gevoelig en zeer specifiek voor de diagnose van acute appendicitis bij volwassen patiënten met ED, en de nauwkeurigheid ervan lijkt vergelijkbaar met die van contrast-versterkt CT-scanning., 64 referenties ([email protected] -no reprints)
Copyright 2010 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 7/10 – # 18
a SYSTEMATIC REVIEW OF WHETHER ORAL CONTRAST IS NECESSARY FOR the COMPUTED TOMOGRAPHY diagnostic OF APPENDICITIS IN ADULTS
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, September 2005
achtergrond: hoewel CT-scanning de identificatie van appendicitis vergemakkelijkt terwijl het risico op negatieve laparotomie wordt verminderd, zijn lage percentages CT-beeldvorming gerapporteerd., Toediening van oraal contrast, wat problematisch kan zijn en het diagnostische proces verlengt, kan ten minste gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de terughoudendheid om CT-scanning voor deze patiënten aan te vragen.
methoden: de auteurs van de Universiteit van Washington in Seattle beoordeelden de resultaten van 23 studies (19 prospectieve, 4 retrospectieve) waarbij 3.474 patiënten ouder dan 16 jaar betrokken waren bij abdominale CT-scanning op vermoedelijke blindedarmontsteking.,
resultaten: de totale gevoeligheid, specificiteit en diagnostische nauwkeurigheid waren respectievelijk 97%, 97% en 97% voor vijf studies waarin scanning met rectaal contrast werd uitgevoerd, en respectievelijk 83%, 95% en 92% voor twee studies waarin het met oraal contrast werd uitgevoerd. Gevoeligheid, specificiteit en diagnostische nauwkeurigheid waren respectievelijk 95%, 96% en 96% in twee onderzoeken van scannen met zowel rectaal als oraal contrast, en respectievelijk 93%, 93% en 92% in zeven onderzoeken van scannen met oraal plus IV contrast., In acht studies waarin geen contrast werd gebruikt, waren de totale gevoeligheid en specificiteit respectievelijk 93% en 98%, en de diagnostische nauwkeurigheid was 96%. Wanneer alle studies waarin oraal contrast werd gebruikt (alleen of met rectaal of IV contrast) worden vergeleken met studies waarin geen oraal contrast werd gebruikt, waren de overeenkomstige gevoeligheden 92% vs.95%, de specificiteiten 94% vs. 97% en de diagnostische nauwkeurigheid was 92% vs. 96%.,
conclusies: de diagnostische prestaties van niet-versterkte CT-scanning lijken ten minste vergelijkbaar te zijn met scanprotocollen die oraal contrast vereisen bij patiënten met vermoedelijke appendicitis. 31 referenties ([email protected])
Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 1/06 – # 19
dus wat is het echte probleem? Het lijkt erop dat het de radiologen zijn. Hier zijn twee artikelen die wijzen op de aanzienlijke variabiliteit in de interpretaties van dezelfde studies door verschillende radiologen., PROSPECTIVE COMPARISON OF HELICAL CT OF the abdominal AND PELVIS WITHOUT AND WITH ORAL CONTRAST IN ASSESSING ACUTE ABDOMINAL PAIN IN ADULT EMERGENCY
afdeling PATIENTS
Lee, S. Y., et al, Emerg Radiol 12 (4): 150, mei 2006
achtergrond: de noodzaak voor orale contrastvergroting met nieuwere abdominale CT-technologieën is onzeker.
methoden: in deze studie, van het Baystate Medical Center in Springfield, ondergingen MA 100 volwassenen met acute niet-traumatische abdominale pijn een abdominopelvische spiraalvormige CT-scan zonder en vervolgens met toediening van oraal contrast., De scans werden onafhankelijk geïnterpreteerd door verschillende radiologen, en een significant verschil in interpretatie werd gedefinieerd als een dat resulteerde in een verandering in de behandeling van de patiënt.
resultaten: de meest voorkomende indicaties voor scanning waren klinisch vermoede appendicitis of diverticulitis. Er was een significant verschil in interpretatie van de met contrast versterkte en niet-versterkte CT-scans voor 21 patiënten, wat neerkomt op een overeengekomen niveau van 79%. Elf van deze 21 patiënten hadden een negatieve niet-versterkte CT en een afwijking op de contrastversterkende scan., Het tegenovergestelde gold voor zes patiënten, en bij de overige vier patiënten werden beide scans als abnormaal ervaren, maar er waren significante verschillen in de gerapporteerde afwijkingen. Bij een ongeblindeerd overzicht van de discordante CTs door twee radiologen, werden twee paren geacht disharmonisch te zijn op basis van het mondelinge contrastprotocol, en de resterende discrepanties werden geacht voornamelijk gerelateerd te zijn aan interobserver variabiliteit.,
conclusies: hoewel er onenigheid was over de interpretatie van orale contrastverhogende en niet – versterkte CT-scans bij 21% van deze ED-patiënten met niet-traumatische acute abdominale pijn, was dit bijna altijd te wijten aan interobservervariabiliteit, in plaats van een verhoogde nauwkeurigheid secundair aan contrastversterking. 31 referenties ([email protected])
Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 8/06 – # 1
de volgende studie toont aan dat het niet uitmaakt welk contrast of combinatie daarvan wordt gebruikt, maar dat de belangrijkste variabele de radioloog is.,
MDCT FOR SUSPECTED ACUTE APPENDICITIS IN ADULTS: IMPACT OF ORAL AND IV contrastmedia AT STANDARD-DOSE AND SIMULATED LOW-DOSE TECHNIQUES
Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, November 2009
achtergrond: CT-protocollen voor de evaluatie van patiënten met vermoedelijke appendicitis variëren van instelling tot instelling, maar omvatten vaak het gebruik van zowel IV als oraal contrast.
methoden: in deze Belgische studie werd CT-scanning (4-MDCT) met oraal, IV of zowel oraal als IV contrast uitgevoerd bij 131 volwassenen in de leeftijd van 18-87 (gemiddeld 37) die werden onderzocht op vermoede acute appendicitis., Scans werden onafhankelijk geïnterpreteerd door twee radiologen met behulp van standaard-dosis en gesimuleerde lage-dosis instellingen.
resultaten: op basis van chirurgische pathologie of klinische follow-up en andere diagnostische procedures werd een definitieve diagnose van appendicitis gesteld bij 25% van de patiënten. In de groep die geen oraal contrast kreeg, varieerde de gevoeligheid die door de twee lezers werd bereikt bij het interpreteren van scans met of zonder IV contrast met behulp van standaard-dosis of gesimuleerde lage-dosis CT-protocollen tussen 70% en 85%; de specificiteit varieerde tussen 91-100% en de diagnostische nauwkeurigheid varieerde tussen 88-94%., In de groep die oraal contrast kreeg, varieerde de gevoeligheid tussen 85-100%, de specificiteit tussen 88-100% en de nauwkeurigheid tussen 91-100%. De nauwkeurigheid van de CT-interpretatie was afhankelijk van de lezer, maar was niet afhankelijk van het contrasttype of het CT-dosisprotocol. In het algemeen gaven beide lezers een correcte diagnose van acute appendicitis of een alternatieve ziekte voor 61% van de patiënten, ongeacht de stralingsdosis of het gebruik van IV, oraal of IV plus oraal contrast.,
conclusies: bij deze volwassenen die werden geëvalueerd op vermoedelijke acute appendicitis, was de nauwkeurigheid van de CT-interpretatie meer afhankelijk van de lezer dan van het gebruikte contrastprotocol of CT-doseringsprotocol. De auteurs erkennen de noodzaak van validatie van hun bevindingen. 35 referenties ([email protected].,be-no reprints)
Copyright 2010 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 3/10- # 17
en hoe zit het met CTs zonder contrast en in die gevallen waarin de resultaten dubbelzinnig waren werden de studies herhaald met contrast (als het gebruik van contrast interpretatie gemakkelijker maakt dan zou deze studie het moeten bewijzen). Leek niet het geval te zijn-er was geen verandering in de algemene nauwkeurigheid.
ACUTE APPENDICITIS: diagnostische waarde van niet-versterkte CT met selectief gebruik van CONTRAST in
ROUTINE klinische SETTINGS
Tamburrini, S.,, et al, EUR Radiol 17(8):2055, augustus 2007
achtergrond: Er is onenigheid over de noodzaak van contrastversterking bij patiënten die CT-scanning ondergaan voor mogelijke appendicitis.
methoden: deze studie, uit Napels, Italië en UC San Diego, beoordeelde CT-metingen en klinische grafieken bij 536 patiënten met vermoedelijke appendicitis die CT-scanning kregen volgens een protocol dat vroeg om een eerste niet-versterkte scanning gevolgd door een herhaalde scanning met contrast, naar goeddunken van de radioloog., De nauwkeurigheid van de CT-interpretatie was gebaseerd op bevindingen bij laparotomie of op klinische follow-up bij patiënten met een naar verluidt negatieve scan.
resultaten: de initiële niet-versterkte CT werd bij 75% van de patiënten doorslaggevend geacht. Bij alle resterende 132 patiënten, op zes na, werd opnieuw scannen met contrast uitgevoerd, met contrastkeuzes, waaronder I.V. toediening in 118 gevallen, en orale en rectale toediening in respectievelijk 33 en 12 gevallen (37 patiënten kregen contrast via meer dan één route)., De gevoeligheid en specificiteit van de initiële scans waren respectievelijk 90% en 96%, en voor de hele groep (inclusief alle patiënten met een tweede, contrast versterkt, CT) was 91% en 95%, respectievelijk.
conclusies: CT-scanning zonder contrast was redelijk nauwkeurig in de driekwart van de gevallen waarin het als sluitend werd beschouwd.”Selectieve herhalingsscanning met contrastversterking bleef in wezen dezelfde algemene nauwkeurigheid behouden, zelfs met inbegrip van patiënten van wie de eerste scan niet overtuigend was, maar zou leiden tot de kosten en blootstelling aan straling die een tweede scan zou veroorzaken., 32 referenties ([email protected] Copyright 2008 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 1/08- # 22
eindelijk weten we wat een pijn in de kont het gebruik van oraal contrast kan zijn in de ED setting. Hoewel dit niet de enige paper over het onderwerp, het mooi toont een verscheidenheid van de problemen.
het gebrek aan werkzaamheid voor oraal CONTRAST bij de diagnose van
APPENDICITIS door computertomografie
Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170(1):100, September 2011
achtergrond: sommige protocollen voor CT-scanning voor mogelijke appendicitis vragen om toediening van oraal contrast. Deze praktijk kan moeilijk zijn voor patiënten en verlengt de tijd tot de prestaties van de scan. De noodzaak van oraal contrast is in twijfel getrokken, met name bij het gebruik van spiraalvormige en multidetector scanning.,
methoden: deze studie, van Children ‘ s Mercy Hospital in Kansas City, MO, beoordeelde retrospectief de bevindingen bij 1.561 patiënten (gemiddelde leeftijd, 10 jaar) die CT-scanning ondergingen met IV en oraal contrast voor mogelijke appendicitis.
resultaten: Appendicitis werd gediagnosticeerd bij 41,8% van de patiënten. Gemiddeld werden twee orale contrastdoses toegediend, voor een gemiddeld totaal volume van 616,9 ml. Contrast werd waargenomen in het terminale ileum bij slechts 72,4% van de patiënten (67,0% van de patiënten met appendicitis en 76,2% van de patiënten zonder appendicitis)., Ongeveer 19% van de patiënten met appendicitis en 13% van degenen zonder appendicitis braakt het contrastmateriaal, en nasogastrische buizen werden geplaatst in 5,8% en 5,1% van de patiënten met en zonder appendicitis, respectievelijk. Er was geen verschil tussen de groepen met en zonder contrast in het terminale ileum met betrekking tot het percentage patiënten met operatieve of pathologische bevestiging van appendicitis, in overeenstemming met de operatieve bevindingen van CT, of in het percentage patiënten met onduidelijke CT-waarden (7,5% in de groep met contrast in het terminale ileum VS.5.,3% in de vergelijkingsgroep).
conclusies: Oraal contrast toegediend voor CT-scanning op mogelijke appendicitis gaat gepaard met aanzienlijke nadelen. In deze serie is het vaak niet in staat om het terminale ileum te bereiken en lijkt het de diagnostische nauwkeurigheid niet te beïnvloeden. 23 referenties ([email protected] Copyright 2012 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 3/12- # 12
en voor degenen die fans zijn van IV contrast in appendicitis, niet zo snel-hopelijk zal de volgende studie hun vertrouwen rammelen., Het beoordeelde de waarde van IV contrast in het identificeren van een normale appendix in asymptomatische kankerpatiënten het vergelijken van het gebruik van IV of geen contrast. Het gebruik van IV contrast Verbeterde de visualisatie van een normale appendix niet significant. Ook hier waren de intra – en interlezerverschillen aanzienlijk.
NORMAL APPENDIX IN ADULTS:
reproduceerbaarheid van detectie met niet-versterkte en met CONTRAST versterkte MDCT
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191: 507, augustus 2008
achtergrond: visualisatie van een normale appendix bij CT-scanning wordt verondersteld appendicitis betrouwbaar uit te sluiten.,
methoden: deze prospectieve Belgische studie onderzocht het effect van IV contrastversterking en andere variabelen op de visualisatie van een normale appendix bij 102 volwassen kankerpatiënten in de leeftijd van 36-94 (gemiddeld 63, 74% man) zonder intra-abdominale spijsverteringstumoren of vermoedelijke appendicitis die werden doorverwezen voor CT evaluatie van de buik. Elke patiënt onderging een 64-multidetector CT-scan met en zonder IV contrast. CT-studies werden onafhankelijk gelezen door twee ervaren radiologen en een eerstejaars radiologie resident., De interpretatie van niet-versterkte en contrastversterkende CT-onderzoeken werd gescheiden door een periode van twee weken en herhaald na één maand. De gouden standaard werd geïnterpreteerd door twee onafhankelijke deskundigen.
resultaten: de deskundigen identificeerden een normale appendix bij 96% van de patiënten. Voor de drie readers varieerde de mate van identificatie van een normale appendix met zekerheid tussen 70 – 91% bij niet – versterkte CT-onderzoeken en tussen 77-92% bij contrastversterkende CT-onderzoeken. Verschillen tussen niet – versterkte en contrastverhogende CT-onderzoeken waren niet statistisch significant., Er was perfecte intra-en interreader Overeenkomst voor 71% van de patiënten, en overeenkomst in het categoriseren vertrouwen in Identificatie van de bijlage varieerde tussen eerlijk en goed. De mate van overeenstemming werd beïnvloed door de body mass index van de patiënt en het intra-abdominale vetvolume.
conclusies: de mate van overeenstemming tussen radiologen in de visualisatie van een normale bijlage bij CT-scanning was redelijk tot goed. IV contrastversterking verbeterde niet significant de visualisatie van een normale appendix of het vertrouwen in CT-interpretatie., Copyright 2008 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 12/08 – # 21
deze cluster van abstracts is geenszins het geheel van bewijs dat aangeeft dat er geen voordeel is aan het routinematige gebruik van contrast bij de patiënt met vermoedelijke blindedarmontsteking. De literatuur over dit onderwerp is uitgebreid en valt grotendeels buiten het bestek van deze kolom. Hopelijk maken de weinige artikelen die worden gepresenteerd duidelijk dat geenszins het gebruik van contrast, vooral orale contrast, evidence-based in verdachte appendicitis., Hetzelfde geldt voor nier-of ureterale calculi, dus op zoek naar deze diagnose zal niet dienen om het gebruik van orale of IV contrast te rechtvaardigen.
als een weerspiegeling van hoe duidelijk de totaliteit van het bewijs is, volgt hieronder het officiële beleid van de afdeling Radiologie van de Los Angeles County/Keck School Of Medicine (USC) vanaf 26 februari 2010:
“alle patiënten van de DEM bij LACUSC die een CT-scan van de buik en het bekken hebben aangevraagd, zullen zonder oraal contrast worden gescand., De enige uitzondering zijn patiënten in wie een fistel / lek uit darm is de primaire zorg of moet worden uitgesloten. Neem contact op met de dienstdoende radiologiearts als er vragen zijn”
zoals te zien is, is het beleid niet alleen voor de senior radiologen die gespecialiseerd zijn in het lezen van abdominale CTs, maar geldt voor alle radiologen, zelfs de nederige radiologie bewoners.
hopelijk zal deze kolom dienen om de dialoog tussen EPs en hun radiologiecollega ‘ s te bevorderen, en zal het gedrag veranderen naar meer evidence-based praktijken.