pediatrische auto-immune neuropsychiatrische stoornis geassocieerd met streptokokkeninfectie (panda ‘ s) is een klinisch fenotype dat meer interesse en onderzoek in de Kindergemeenschap., Het is een syndroom dat uit nieuw begin van neuropsychiatrische symptomen bestaat die met een groep A streptokokkeninfectie (GAS) worden verbonden. De criteria voor het stellen van deze diagnose zijn als volgt: aanwezigheid van obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en/of een tic-stoornis, pediatrische aanvang van symptomen (leeftijd 3 jaar tot puberteit), episodisch verloop van de ernst van de symptomen, associatie met groep A streptokokkeninfectie associatie met neurologische afwijkingen (motorische hyperactiviteit, of onvoorziene bewegingen, zoals choreiform bewegingen).,1 Deze klinische presentatie is in verband gebracht met andere infectieuze agentia zoals influenza A, Mycoplasma pneumoniae, die ‘looppneumonie’ veroorzaakt, en Borrelia burgdorferi, die de ziekte van Lyme veroorzaakt.2 De meeste kinderen met panda ‘ s zijn prepuberaal met een gemiddelde leeftijd van begin van 7 jaar oud., De kinderen met panda ‘ s zullen een dramatisch begin van nieuwe psychiatrische symptomen ontwikkelen die door hun ouders als woedeaanvallen, stemmingsschommelingen, bezorgdheid, hyperactiviteit, en oppositional gedrag worden opgemerkt dat zich snel over 24-72 uren kan ontwikkelen die tijdens of snel na het hebben van een GASINFECTIE of blootstelling aan iemand met GAS beginnen.1 Kinderen zullen ook meer afgeleid worden en beginnen problemen op school te hebben met leren. Handschrift verergert vaak en wordt groot en rommelig. Het kind kan ook beginnen met frequent urineren en nachtelijke enuresis samen met nachtmerries., Bovendien ontwikkelen kinderen vaak nieuwe tics. Deze dramatische verandering in het functioneren heeft een aanzienlijke impact op het sociale leven van het kind, academische prestaties, en familie interacties.3
GAS is de oorzaak van 15% tot 36% van de faryngitis bij kinderen in de Verenigde Staten en ongeveer 20% van de kinderen zijn asymptomatische dragers van GAS.4 jongere kinderen, zoals 6 maanden tot 10 jaar oud, kunnen 5 GASINFECTIES manifesteren als een perianale streptokokkendermatitis (PSD).,5,6 perianale streptokokkendermatitis komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en de diagnose kan worden bevestigd door een perianaal uitstrijkje met kweek of snelle streptokokkentest van het perianale gebied.
Dit artikel beschrijft drie kinderen die aandacht zochten voor obsessief-compulsieve (OC) symptomen of tics die later bleken te hebben bevestigd en/of vermoed perianale dermatitis die tijdelijk geassocieerd was met het begin van hun neuropsychiatrische symptomen.,
Rapporten
Case # 1:
Een 5-jarige jongen met een diagnose van attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), de spraak en de taal van de vertragingen, als grove en fijne motorische vertraging gepresenteerd te zijn kinderarts met een regelmatige motorische tic, die bestond uit een hoofd schudden en een onregelmatige vocale tic van keel clearing na een GAS-infectie bevestigd door positieve keelholte snelle antigeen detectie test (RADT). Hij werd behandeld met 10-daagse amoxicilline., De ouders melden dat zijn tic van het hoofd ongeveer 7 dagen na aanvang van de behandeling met antibiotica in frequentie was afgenomen en dat hij binnen 14 dagen volledig was verdwenen.
bij het follow-up bezoek werd vastgesteld dat hij perianale jeuk had en een rectale snelle antigeendetectietest was positief voor GAS. Zijn moeder merkte op dat gedurende deze tijd het hoofd schudden begon opnieuw. Na een 10-daagse kuur clindamycine, het hoofd schudden gestopt en herhaal rectale RADT was negatief., Kort na zijn hoofd tic begon weer en patiënt werd opnieuw opgemerkt dat een positieve rectale snelle antigeentest en werd opnieuw behandeld met clindamycine. Vader werd ook behandeld voor GAS gelijktijdig na klagen van een zere keel en perianale jeuk op hetzelfde moment.
geval # 2:
een 6-jarige jongen presenteert zich aan de kliniek met ADHD, tics en OC symptomen die begonnen op de leeftijd van 3., Bij de evaluatie van zijn OC symptomen bestond uit overmatig wassen van de handen om ziektekiemen te verwijderen, weigering om deel te nemen aan activiteiten die betrokken vies worden, zoals het gebruik van markers, vingerverf of glitter, weigering om te stappen op tegels of tapijten, nieuwe zintuiglijke problemen, en dwanghandelingen om dingen te doen in groepen van twee. Hij begon te hebben tics rond deze zelfde tijd dat bestond uit oog knipperen dat duurde 3 tot 4 maanden en vervolgens overgedragen. Hij had ook 3 weken om zijn wimpers uit te trekken.
zijn medische geschiedenis is significant voor drie episodes van recidiverend rectaal GAS vanaf de leeftijd van 3., Bij elke perianale dermatitis meldden ouders dat hij vreemd dwangmatig gedrag en motorische tics zou ontwikkelen. Kweek gedaan op de leeftijd van 3 bevestigde rectaal GAS, en hij werd behandeld met een kuur van amoxicilline. Op de leeftijd van 6, Hij had twee recidieven van perianale dermatitis geassocieerd met obsessieve compulsieve symptomen en een oog knipperende tic. De dermatitis werd verondersteld GAS te zijn door de huisarts vanwege zijn geschiedenis, en hij werd empirisch behandeld., Tijdens de laatste episode zoals hierboven beschreven, presenteerde hij zowel faryngeaal als rectaal GAS gelijktijdig klinisch gediagnosticeerd door zijn huisarts. Hij was op dit moment niet rectaal gekweekt, maar er werden antistoffen tegen streptokokken verkregen. Alle episodes werden behandeld met een 10-daagse amoxicilline-kuur en bij elke behandeling werden zijn OC-symptomen weggenomen en werden de tics zeer mild.
geval # 3:
een 6-jarige man presenteert zich aan de kliniek voor een evaluatie van nieuwe tics na een perianale streptokokkeninfectie bevestigd met een positieve cultuur., Zijn tics betroffen voornamelijk oogbewegingen. Hij werd behandeld met een 14-daagse kuur van amoxicilline / clavulanaat en zijn tics, die voornamelijk oogbewegingen waren, werden minder uitgesproken binnen 4 weken en uiteindelijk verdwenen na 6-8 weken. Acht maanden later, motorische tics terug van ogen en nek, evenals nieuw begin vocale tics met hyperactiviteit en rusteloosheid. Deze symptomen vielen samen met de ontwikkeling van perianale uitslag bij een van zijn broers en zussen en een zelfbeperkende truncale uitslag bij de patiënt en zijn broer en zus. Een faryngeale cultuur werd gedaan, maar verloren door het laboratorium., Penicilline profylaxe werd begonnen door zijn kinderarts, en tics bleef, maar werd milder.
voor een beschrijving van de gevallen, zie Tabel 1.
| 5 | 6 | 6 | ||||
| Geslacht | M | M | M | |||
| Leeftijd van OCD/tics begin | 5 | 3 | 5 | |||
| Leeftijd van perianale dermatitis | 5 | 3.,tr> | OC symptomen | N | Y | N |
| Neuropsychiatrische symptoom verlossing met antibiotica | Y | Y | Y | |||
| Anti-DNase B | UTRECHT | 614 | 480 | |||
| ASO | 10.,nfirmed door cultuur | N | Y | Y | ||
| PSD gereageerd op systemische antibiotica | Y | Y | Y |
ASO: anti-streptolysin O; GAS: groep A streptokokken; NM: niet meetbaar; OC: obsessief-compulsieve; OCD: obsessief-compulsieve stoornis; PSD: peri-anale streptokokken dermatitis; RADT: snelle antigeen detectie test.,
bovengrens normaal (ULN) ASO 5-jarige kind: 160 Todd eenheden/mL; 6-jarige kind: 240 Todd eenheden/mL; ULN Anti-DNase B 5-jarige kind: 320 Todd eenheden/mL; 6-jarige kind: 480 Todd eenheden.17
discussie
Dit artikel beschrijft drie kinderen die aandacht zochten voor OC-symptomen en/of tics en met een vermoedelijke Panda-achtige presentatie waarvan later bleek dat perianale dermatitis tijdelijk geassocieerd was met hun symptomen. Perianale dermatitis is een relatief veel voorkomende aandoening bij kinderen, die vaak wordt aangeduid als luieruitslag en vaak ook betrekking heeft op de vulva en penis.,5 de differentiële diagnoses omvatten irriterende dermatitis, candidiasis, seborrheic dermatitis, atopische dermatitis, psoriasis, allergische contactdermatitis, pinworminfectie, inflammatoire darmziekte, histiocytose, seksueel misbruik en perianale streptokokkendermatitis. De mannetjes worden gewoonlijk meer beà nvloed dan de wijfjes en de diagnose wordt bevestigd door perianal swab met cultuur. Het wordt soms verwezen naar dermatologen of colorectale chirurgen als het vaak bestendigt voor weken tot maanden zonder resolutie, niet nauwkeurig wordt herkend door de eerstelijnsgezondheidsarts van het kind., In een recente studie van 124 patiënten met anorectale klachten, 16% werd gediagnosticeerd met PSD, waardoor streptococcus de meest voorkomende infectieuze agent gevonden, met de gemiddelde duur van de symptomen die 6,6 maanden.5
verschillende casusreeksen associëren faryngeale streptokokkeninfecties met perianale dermatitis via de orale naar anale route door krabben.7 Roos et al.,7 hebben gepostuleerd dat faryngeale bacteriële kolonisatie met alfa hemolytische streptokokken interfereert met kolonisatie door GAS, maar perianale gebieden delen niet dezelfde microbiële flora waardoor selectieve kolonisatie van het perianale gebied over de keelholte.8
perianale culturen hebben aangetoond dat faryngeale stammen van GAS kunnen reizen naar andere gevoelige gebieden van de anatomie en koloniseren.8,9 voor de diagnose is een uitstrijkje van het Rode getroffen gebied meestal voldoende om de bacteriën te bepalen die verantwoordelijk zijn voor de infectie., Het is bewezen dat een RADT een geschikte methode is om snel GAS als infectieus agens te verifiëren met een nauwkeurigheid van ongeveer 93%, hoewel voor een definitieve diagnose een cultuur wordt aanbevolen.10 Tests voor antistoffen tegen streptokokken hebben bewezen onbetrouwbaar te zijn bij het identificeren van GAS als de oorzaak van perianale dermatitis 11,12; daarom worden deze serologische tests niet aanbevolen om de aanwezigheid van GAS in dit scenario te bewijzen.13
antibioticakuren zoals beschreven in onze case-serie waren vrij kort in vergelijking met wat de literatuur suggereert., Dit kan een rol hebben gespeeld bij de herhaling van de infecties bij elke patiënt. Therapie bij patiënten met PSD heeft meestal meer tijd nodig dan de faryngeale tegenhanger en een behandelingsduur, van 14 tot 21 dagen, lijkt noodzakelijk te zijn.5.6,14 Jongen et al. merk op dat 10-daagse behandelingen onvoldoende zijn voor de uitroeiing van de bacteriën, en een dergelijke beperkte loop van de behandeling zal hoogstwaarschijnlijk resulteren in infectie herhaling.5 behandeling met actuele antibiotica en antischimmellotions bieden niet de adequate permeabiliteit in het weefsel om de infectie te elimineren.,14
voor kinderen die vaak besmet zijn met faryngitis in het GAS en die herhaaldelijk panda ‘ s vertonen, wordt ten zeerste aanbevolen dat de familieleden ook worden gekweekt om te beoordelen of zij GASTRANSPORTERS zijn. Om persoon-tot-persoon verspreiding en herhaling van perianale GAS dermatitis te voorkomen, Herbst et al. adviseer het zwabberen van de perianale en faryngeale gebieden van niet alleen de patiënt, maar ook asymptomatische broers en zussen, ouders en andere familieleden die in het Huishouden wonen.,10 behandeling van de gekoloniseerde asymptomatische familieleden zou helpen voorkomen dat herinfectie in de patiënt en een herhaling van symptomen. De behandeling dient controle te omvatten met nabehandeling perianale en keelwattenstaafjes en urineanalyse om poststreptokokken glomerulonefritis uit te sluiten.
geval 1 toont de complexiteit aan van een kind met comorbide diagnoses, maar dit mag een clinicus niet beperken tot het vermoeden van een panda-presentatie als neuropsychiatrische symptomen kunnen worden geassocieerd met een duidelijke, tijdelijke associatie met GAS., De uitkomst of het verloop van Panda ’s ziekte van typische of minder psychiatrisch comorbide panda’ s gevallen is niet bekend, waardoor het nog moeilijker om de complexiteit van de symptomen te beheren en te voorspellen uitkomst zonder evidence based behandeling protocollen. Epidemiologisch waren al onze gevallen mannetjes, wat de hogere incidentie van PSD in mannelijke populatie ondersteunt, maar ook de hogere frequentie van tics en panda ‘ s bij mannen., Opgemerkt moet worden dat we in onze kliniek verschillende meldingen hadden van vrouwen met vulvaire dermatitis met nieuwe OCD-symptomen, maar geen GASBEVESTIGING hadden en niet in deze reeks waren opgenomen. De herhaling van tics in geval 3 deed zich voor toen zijn broer een perianale uitslag had, wat de noodzaak illustreert om te informeren over familieleden infecties bij het verzamelen van de geschiedenis., Dit onderwerp had nog steeds milde tics ondanks wordt behandeld met een profylactische dosis penicilline die samenvalt met onze klinische ervaring dat lage dosis bètalactams vaak niet voldoende zijn om remissie in neuropsychiatrische symptomen te tonen en ondersteunt de literatuur dat langere behandelingskuren van antibiotica nodig kunnen zijn om PSD uit te roeien.,
hoewel betoogd wordt dat antistoffen tegen streptokokken niet nuttig zijn bij de perianale GASDIAGNOSE, dient opgemerkt te worden dat verhoogde GASTITERS ook niet voldoende gegevens zijn om een kind als Panda ‘ s te classificeren vanwege meerdere factoren die niveaus kunnen veranderen zoals hyperlipidemie, behandeling met antibiotica of het aangeboren immuunsysteem van een individu.Bovendien kunnen titers langer verhoogd blijven vanwege herinfectie, frequente blootstelling of abnormale immuunresponsen, waardoor na GASTITERS slechts beperkte informatie wordt gegeven., Gepaarde titers bij het begin van de symptomen en 4-6 weken later geeft de meest nuttige informatie.16,17
we willen de notie voorstellen dat perianale streptokokkeninfecties moeten worden beschouwd als een ander middel waarbij GAS het immuunsysteem kan activeren, wat leidt tot de daaropvolgende ontwikkeling van Panda ‘ s. Hoewel het verband tussen faryngeale streptokokken en panda ’s is onderzocht en gerapporteerd in de literatuur, is het verband tussen perianale GASINFECTIE en panda’ s tot op heden niet onderzocht., Onze case-serie heeft beperkingen vanwege het kleine aantal patiënten en omdat sommige gevallen hebben met reeds bestaande neuropsychiatrische symptomen en retrospectief verzamelde informatie. Ondanks deze beperkingen, is het te hopen dat clinici associaties beginnen te onderzoeken tussen PSD als een mogelijke infectieuze trigger in de klinische workup voor nieuw begin OCD en tics, vooral bij jonge kinderen., We stellen voor dat kinderartsen beginnen te informeren over en onderzoeken voor perianale dermatitis bij het zien van kinderen met een panda-achtige presentatie die niet worden gevonden om streptokokken faryngitis of een andere duidelijke infectieuze trigger te hebben. Het aanzetten van de familie om over een kwestie te praten die normaal niet bij een neuropsychiatrisch consult zou worden vermeld, kan de tijd en middelen verminderen die aan onnodige onderzoeken en procedures worden besteed. Vroege opsporing en geschikte antibiotische behandeling kunnen tot een vermindering van neuropsychiatrische symptomen leiden.,15,18 concluderend, is verder onderzoek nodig om de relatie van perianale streptokokkenbesmettingen met pediatrische neuropsychiatrische presentaties te onderzoeken.
De auteurs rapporteren geen financiële relaties met commerciële belangen.,
1 Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al.: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155:264–271Medline, Google Scholar
2 Müller N, Riedel M, Blendinger C, et al.: Mycoplasma pneumoniae infection and Tourette’s syndrome. Psychiatry Res 2004; 129:119–125Crossref, Medline, Google Scholar
3 McKay D, Storch EA, Murphy TK, et al.,: Immune and endocrine function in child and adolescent obsessive compulsive disorder, in Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders. New York, Springer, pp. 505–520Google Scholar
4 Tanz RR, Shulman ST: Chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:175–176Crossref, Medline, Google Scholar
5 Jongen J, Eberstein A, Peleikis HG, et al.: Perianal streptococcal dermatitis: an important differential diagnosis in pediatric patients. Dis Colon Rectum 2008; 51:584–587Crossref, Medline, Google Scholar
6 Herbst RA, Hoch O, Kapp A, et al.,: Guttate psoriasis veroorzaakt door perianale streptokokken dermatitis bij een vierjarige jongen. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 885-887Crossref, Medline, Google Scholar
7 Roos K, Lind l, Holm SE, et al.: Perianale streptokokkendermatitis. De mogelijke beschermende rol van Alfa-streptokokken tegen verspreiding en herhaling van groep A streptokokken keelinfectie. Scand J Prim Health Care 1999; 17: 46-48Crossref, Medline, Google Scholar
8 Mazón a, Gil-Setas A, Sota de la Gándara LJ, et al.: Overdracht van Streptococcus pyogenes veroorzakend opeenvolgende besmettingen in een familie., Clin Microbiol Infect 2003; 9:554–559Crossref, Medline, Google Scholar
9 Petersen JP, Kaltoft MS, Misfeldt JC, et al.: Community outbreak of perianal group A streptococcal infection in Denmark. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:105–109Crossref, Medline, Google Scholar
10 Clegg HW, Dallas SD, Roddey OF, et al.Presbyterian Pediatric Research Group: Extrapharyngeal group A Streptococcus infection: diagnostic accuracy and utility of rapid antigen testing., Pediatr Infect Dis J 2003; 22:726–731Crossref, Medline, Google Scholar
11 Heath C, Desai N, Silverberg NB: Recent microbiological shifts in perianal bacterial dermatitis: Staphylococcus aureus predominance. Pediatr Dermatol 2009; 26:696–700Crossref, Medline, Google Scholar
12 Shouval DS, Schurr D, Nussinovitch M: Presentation of perianal group a streptococcal infection as irritability among children. Pediatr Dermatol 2008; 25:568–570Crossref, Medline, Google Scholar
13 Kim SW, Grant JE, Kim SI, et al.,: A possible association of recurrent streptococcal infections and acute onset of obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16:252–260Link, Google Scholar
14 Marks VJ, Maksimak M: Perianal streptococcal cellulitis. J Am Acad Dermatol 1988; 18:587–588Crossref, Medline, Google Scholar
15 Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, et al.: Clinical factors associated with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections., J Pediatr 2012; 160:314–319Crossref, Medline, Google Scholar
16 Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: the immunobiology of Tourette ‘ s disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: a way forward. J Child Pessc Psychopharmacol 2010; 20: 317-331Crossref, Medline, Google Scholar
17 Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR: Antistreptolysin O and anti-deoxyribonuclease B titers: normal values for children ages 2 to 12 in the United States., Pediatrics 1998; 101:86–88Crossref, Medline, Google Scholar
18 Murphy ML, Pichichero ME: Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:356–361Crossref, Medline, Google Scholar