Enthesis verwijst naar de plaats waar een pees, ligament van de spierfascia aan het botoppervlak is bevestigd,1 en wordt momenteel beschouwd als een orgaan binnen een functioneel anatomisch concept waarvan het fibrocartilagineuze gedeelte: (1) een weke delen-anker op het bot creëert, (2) de stress in de verankeringsgebieden dempt en (3) bevordert de botgroei.2,3 we kunnen meer dan 100 entheses in het menselijk lichaam vinden, die meestal structuren bevinden zich extra-articullaire., De term enthesopathy wordt gebruikt om om het even welke pathologische verandering in de enthesis te beschrijven, terwijl enthesitis de aanwezigheid van inflammatoire veranderingen aangeeft. Er zijn meerdere oorzaken van enthesopathie, zoals: metabole ziekten, sommige geneesmiddelen (fluoroquinolonen, retinoïden en gefluoreerde middelen) en reumatische ziekten.,4
we schreven dit artikel over enthesitis, rekening houdend met het grote gebrek aan kennis van clinici over het onderwerp en de aandacht van de medische gemeenschap om het begrip van deze frequente manifestatie van ontstekingsziekten zoals spondyloartritis (SpA) en artritis psoriatica (PsA) te verbeteren., Hoewel het in de afgelopen jaren mogelijk is geweest om meer in detail te weten te komen over sommige aspecten die de diagnostische en therapeutische benadering van enthesitis verbeteren, zijn de vorderingen in de kennis van sommige moleculaire, pathofysiologische en therapeutische kenmerken van deze klinische manifestatie onvoldoende en laten ze nog steeds niet toe om de verslechtering van de kwaliteit van leven die het genereert volledig te beïnvloeden.,sed een patiënt met een “tenniselleboog” of “golfer’ s elbow”, een typisch voorbeeld van geïsoleerde enthesitis die wordt geactiveerd secundair aan een sportieve activiteit wegens herhaalde mechanische overbelasting, en die meestal spontaan; echter, de enthesitis pathognomonic van PsA en SpA, treft meestal meer dan één enthesis en heeft een chronisch probleem; maar in dit type van patiënten, kan worden gegenereerd, is een speculatieve hypothese dat de inflammatoire drempel is veel lager, waardoor het mogelijk zou het ontwikkelen van een enthesitis zelfs zonder mechanische overbelasting, secundair aan een overdreven lichamelijke reactie op stress.,5 Deze lage drempel kan worden verklaard door genetische factoren zoals genen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex klasse I en polymorfismen in de IL-23 receptor.Mechanische belasting is een centrale factor in de ontwikkeling van enthesitis, wat verklaart waarom het vaker voorkomt in de onderste ledematen. De aangeboren immuunrespons schijnt ook als trekker voor zijn ontwikkeling in te grijpen, nochtans, is het nauwkeurige moleculaire proces niet gekend., De adequate respons met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) in de behandeling van enthesitis suggereert de productie van lokale PGE2 als de vroege mediator die de reactie op mechanische overbelasting mogelijk maakt, terwijl de residente mesenchymale cellen cyclo-oxygenase 2 uitdrukken. PGE2 veroorzaakt vasodilatatie die de trans-corticale bloedvaten verbreedt, wat de rekrutering van neutrofielen in het beenmerg van het entheseale compartiment vergemakkelijkt, en bovendien bevordert PGE2 de productie van IL-17, wat de ontstekingsreactie vergemakkelijkt, die de IL-23/IL-17-route activeert.,8
studies bij muizen tonen aan dat T-cellen die IL-23R uitdrukken in de enthese verblijven en fenotipisch γ δ T-cellen zijn, die de belangrijkste bron van IL-17 en TNF vertegenwoordigen. IL-17 Werkt als versterker van het ontstekingsproces en induceert de productie van cytokines en mediatoren die neutrofielenmigratie teweegbrengen. Er is ook gedocumenteerd dat de ongecontroleerde activering van myeloïde cellen of bij afwezigheid van A20-eiwit, signaaltransducers en activator van transcriptie 1 (STAT1) de afgifte van cytokines bevorderen die enthesitis veroorzaken.,9-12
deze entheseale ontsteking (enthesitis) wordt gekenmerkt door een uitgesproken weefselrespons, die wordt beschouwd als een vroeg kenmerk van ziekten zoals PsA en SpA, die zich vervolgens manifesteert met gevolgen zoals enthesofyten, calcaneale sporen en plantaire fasciitis. Deze nieuwe botformaties worden waarschijnlijk geïnitieerd door resident mesenchymale cellen, die het potentieel hebben voor proliferatie en differentiatie binnen de chondroblasten en de osteoblasten om kraakbeen en bot te vormen. PGE2 is ook een belangrijke activator van de differentiatie van osteoblasten., Aan de andere kant, is het bekend dat de parathyroid hormoon-gerelateerde peptide in de enthese wordt uitgedrukt en waarschijnlijk de rekrutering of de activiteit van onderliggende beencelpopulaties ondersteunt. De botmorfogenetische eiwitten lijken de proliferatie van mesenchymale precursoren te bevorderen die nodig zijn om hypertrofische chondrocyten te vormen. Deze cellen bouwen de structuur voor de apposition van nieuw been door osteoblasten, die enthesofyt vormen., Evenzo zijn de proteã nen Wnt samen met hun inhibitors, DKK1 en sclerostin, effectormoleculen die de activiteit van osteoblasten voor de apposition van nieuw been in entheses bevorderen.4,5,13
Enthesitis komt vaker voor bij jongere patiënten met obesitas en bij patiënten met een hogere ziekteactiviteit, wat leidt tot een verdere verslechtering van de kwaliteit van leven. In sommige studies is de prevalentie van enthesitis bij patiënten met PsA ongeveer 35%, de meest voorkomende betrokken plaatsen: de achillespees, plantaire fascia en laterale epicondylen.,5 verschillende indexen zijn beschreven voor de verkenning, waaronder: de Mander / Newcastle enthesitis index (MEI), Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES), spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) index, Berlin (Major) enthesitis index, Leeds enthesitis index (LEI), en University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis index., De prestaties van de MASES -, LEI -, MEI -, Berlin-en SPARCC-indexen werden geëvalueerd bij patiënten met PsA, en de LEI-index correleerde consistenter met parameters van klinische ziekteactiviteit; en in een studie met patiënten met SpA was de UCSF-index de meest gevoelige van deze 3 indexen (MASES, Berlijn en UCSF).3-5, 13 de juiste exploratie in de dagelijkse medische praktijk door het lichamelijk onderzoek is beperkt, omdat de bevindingen gemakkelijk worden verward bij patiënten met primaire of secundaire fibromyalgie en bij patiënten met pijnamplificatiesyndroom.,
dergelijke beperkingen hebben geleid tot het vinden van beeldvormingstechnieken voor de evaluatie van enthesitis. Hoewel er recente vooruitgang is geboekt op het gebied van magnetische resonantie, lijkt echografie (US) de voorkeursmethode te zijn om enthesitis te detecteren, omdat het een nauwkeurige evaluatie van de weke delen van de entheses en ook van de vorming van nieuw bot mogelijk maakt. Hypoechogeniciteit, verhoogde dikte van de peesinsertie, calcificaties, enthesofyten, erosies en Doppleractiviteit zijn geïdentificeerd als de belangrijkste Amerikaanse kenmerken bij enthesitis.,4,5,13 instrumenten zoals het Glasgow ultrasound enthesitis scoring system (GUESS) of de Spaanse enthesitis index (sei) zijn ontwikkeld om de aanwezigheid en ernst van enthesitis te evalueren op basis van dergelijke morfologische veranderingen, hoewel deze bevindingen ook vaak worden gevonden bij mechanische ziekten. Meer recent werd de high-resolution perifere kwantitatieve computertomografie (HR-pQCT) geïntroduceerd om structurele laesies van enthesitis te definiëren, in het bijzonder de kwantificering van de vorming van nieuw bot in PsA.,5
de beperking van de kennis over de enthesitis aanwezig in deze inflammatoire ziekten is niet alleen voor de pathofysiologische mechanismen en de diagnostische methoden, maar ook voor de behandeling, aangezien studies om de behandeling van enthesitis te evalueren niet specifiek zijn ontworpen; de waarnemingen over de schijnbare therapeutische werkzaamheid ondersteunen echter in belangrijke mate de bekende pathofysiologische Concepten., In de behandeling van deze manifestatie zijn gebruikt NSAID ‘ s en lokale steroïden, die grotere doeltreffendheid in de scherpe stadia aantonen; geen ziekte die antirheumatic drug (DMARD) wijzigen is aangetoond effectief te zijn voor enthesitis behalve apremilast (een fosfodiësterase 4 inhibitor). Tumornecrosefactor-alfa-remmers (TNF-α-remmers) hebben werkzaamheid aangetoond op axiale en perifere manifestaties geassocieerd met enthesitis, zowel in PsA als in SpA., In PsA demonstreren ze om peri-entheseal osteïtis gedetecteerd door magnetische resonantie te verbeteren en om de vascularisatie geëvalueerd door Power Doppler US te verhogen. Ustekinumab, een antilichaam tegen de P40-subeenheid die vaak voorkomt bij IL-12 en IL-23, heeft ook werkzaamheid aangetoond. Meer recent, hebben medicijnen zoals secukinumab en ixekizumab verbetering in de indexen voor evaluatie van enthesitis aangetoond.,ic resonantie om het te documenteren, omdat hun bevinding wordt een factor die een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van patiënten met deze ziekten, daarom is het noodzakelijk dat de Colombiaanse gezondheidszorg dekt de kosten van deze beeldvormingstechnieken uitgevoerd door gekwalificeerd en opgeleid personeel, zowel in reumatologie en in radiologie van dit soort musculoskeletale manifestaties die zo specifiek van ontstekingsziekten zijn, dat als niet worden gecontroleerd in een tijdige en adequate manier, genereren ze een hoge economische impact op het systeem en de samenleving als gevolg van het genereren van verlies van productiviteit.,
opmerking: een interessant deel van de voorbereiding van dit manuscript dat ik graag met de lezers zou willen delen was het lezen van een artikel gepubliceerd in Medicina UPB dat me leidde in de methodologie voor het schrijven van dit redactioneel.15
belangenconflict
de auteur verklaart dat er geen belangenconflict is.