typen, diagnose en behandeling
tussen gastro-intestinale infecties, diarree van infectieuze etiologie, of het nu te wijten is aan een bacterie, zoals een virus, heeft diarree een dominante incidentie. Deze studie richt zich op bacteriële en virale gastro-intestinale infecties, met speciale aandacht voor de diagnose en behandeling van diarree van infectieuze etiologie.,
diarree wordt een verhoogde frequentie, volume en vloeibaarheid van de ontlasting genoemd als gevolg van infectieuze oorzaken, aangeboren afwijkingen (malabsorptie), enzymtekorten, mechanische, endocriene, immunologische, voedings-en toxische factoren.
acute diarree treedt op als een geïsoleerd verschijnsel, exogeen van aard en duurt minder dan 2 weken; chronische diarree duurt meestal langer dan 2 weken., infectieuze diarree is een van de ernstigste gezondheidsproblemen in onderontwikkelde landen, waar het een belangrijke oorzaak is van ziekte en kindersterfte.
het infectieuze mechanisme van diarree kan invasief zijn, door kolonisatie van het darmkanaal en toxigenisch. De zogenaamde voedselvergiftiging of toxiinfecties komen voort uit de secretie van exotoxinen in voedsel, voorafgaand aan de inname ervan., In de infectie-invasieve (dysenterie) treedt een doos inflammatoire diffuse, soms gepaard met epitheliale necrose en ulceratie van het slijmvlies, met kleine abcessen die leiden tot de afgifte van bloed met een grote hoeveelheid polymorfonucleaire leukocyten en vloeistof, niet kunnen worden geabsorbeerd om cellulaire vernietiging veroorzaakt door het micro-organisme veroorzaken. In enterotoxigene processen, gaat het micro-organisme door de slijmlaag, bindt aan epitheliale cellen en produceert het toxine dat secretoire diarree teweegbrengt. Vele malen is het mechanisme gemengd: invasief en toxigenisch.,
normale Flora van het maagdarmkanaal
de uitwerpselen van een gezonde volwassene bevatten een groot aantal micro-organismen. Deze commensale flora bevindt zich voornamelijk in de dikke darm en het eindgedeelte van het ileum. De twaalfvingerige en jejunum bevatten schaarse flora, en de maag is steriel als gevolg van pH. fecale flora is belangrijk voor het lichaam in de synthese van bepaalde voedingsstoffen en vervult een beschermende functie, omdat het voorkomt dat de overgroei van andere pathogene organismen.,
de eerste afzetting van de pasgeborene is steriel, maar vanaf de eerste levensuren wordt de darm binnengedrongen door bacteriën. De fecale flora van het kind bestaat voornamelijk uit grampositieve anaërobe bacteriën en, in een klein deel, E. coli en Enterococcus faecalis.
de uitwerpselen van het kind en de volwassene bevatten een zeer heterogene flora waarin anaëroben de overheersende fractie vormen, hetzij grampositief, hetzij grampositief: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium en Veillonella.,
soms wordt het evenwicht van de flora verstoord door toediening van antibiotica en overmatige groei of intrusie van een pathogeen micro-organisme dat aanleiding geeft tot een dysbacteriose die spijsverteringsproblemen kan veroorzaken.
intestinale pathogenen die een diarree-syndroom kunnen veroorzaken, kunnen bacteriën, virussen, schimmels, protozoa en wormen zijn. Bacteriën zijn slechts verantwoordelijk voor een laag percentage gastro-enteritis.
hieronder zullen we de kenmerken van de belangrijkste bacteriële en virale gastro-intestinale infecties bekijken.,
gastro-intestinale infecties, bacteriële
Salmonella
vanuit klinisch oogpunt kunnen we twee groepen onderscheiden volgens de pathologie die veroorzaken: salmonella enteric (Salmonella enterica serotype Enteritidis, Typhimurium, Choleraesuis) die aanleiding geven tot dozen van gastro-enteritis en salmonella tíficas (Salmonella enterica serovar Typhi en, minder vaak, de serotypen paratyphi A, paratyphi B en paratyphi C), die koorts, septische en soms diarree veroorzaken.,
Salmonella enterica is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van infectieuze diarree, verantwoordelijk voor 10-50% van alle bacteriële diarree. Dieren en vooral vogels vormen het belangrijkste reservoir van het micro-organisme.
Het wordt overgedragen op de mens uit water en meerdere voedingsmiddelen, met name besmette vogeleieren, schaal-en schelpdieren en vlees van dieren die besmet zijn of in contact komen met deze micro-organismen., De triggering oorzaak van diarree is de invasie van het slijmvlies van de dunne darm, met de daaruit voortvloeiende laesie van het epitheel, samen met de productie van een enterotoxine.
Het wordt gekenmerkt door een incubatietijd van 12-48 uur, diarree van 2-6 dagen met 8-15 overvloedige en fetide, min of meer waterige ontlasting, misselijkheid, braken, koorts met rillingen, anorexia, asthenie, hoofdpijn, diffuse buikpijn en, zelden, dehydratie met hypotensie en shock die kan leiden tot acuut nierfalen.,
Campylobacter diarree
Campylobacter jejuni is een veel voorkomende oorzaak van diarree, vooral in warme klimaten en bij kinderen jonger dan 2 jaar. Het werkingsmechanisme is invasief, maar de productie van een thermostabiele toxine is in sommige gevallen bewezen. De epidemiologie is in veel opzichten vergelijkbaar met die van salmonellose: epidemiologische uitbraken worden meestal veroorzaakt door verontreiniging van melk, water en voedsel, uit een dierreservoir, hoewel het ook kan worden overgedragen van persoon tot persoon., De infectie treedt meestal op in de dunne darm en soms van invloed op de dikke darm. Soms treedt bacteriëmie op. Een scherpe episode van diarree van een paar dagen duur met weinig algemene voorwaarde is gemeenschappelijk; andere tijden presenteert het met hoge koorts, rillingen, buikpijn, myalgie en waterige en bloederige diarree, vooral bij kinderen.
Shigellosis
De vier soorten Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii en S. sonnei zijn betrokken bij de productie van diarree die bacillaire dysenterie wordt genoemd., Shigellosis treft kinderen van 6 tot 10 jaar, tijdens de warme maanden en veroorzaakt epidemieën in gesloten gemeenschappen. Overdracht gebeurt altijd van persoon tot persoon, via water, voedsel en voedsel. Het aantal micro-organismen dat moet worden ingenomen is zeer klein, maar dit kleine aantal bacteriën vermenigvuldigt zich snel in de dunne darm en bereikt, in ongeveer 12 uur, hoge concentraties. Ze dringen zelden voorbij de submucosa, dus bacteriëmie is uitzonderlijk., Het klinische beeld wordt gekenmerkt door: koorts, buikpijn van koliek type en slechte uitdroging. Diarree door S. sonnei is zelfbeperkend, 1-2 weken lang en soms asymptomatisch.
diarree door Escherichia coli
sommige stammen van E. coli, enteropathogenen genoemd, kunnen diarree veroorzaken door kolonisatie van de dunne darm, maar bezitten geen invasieve kracht of produceren geen toxines. Het zou worden beschouwd als een dysbacteriose. De werking bestaat uit een vernietiging van microvilli en hechting van bacteriën aan het gewonde luminaire oppervlak., Ze zijn oorzaken van epidemische enteritis bij de kinderpopulatie.
andere stammen van E. coli, de enteroinvasieve, kunnen de epitheelcellen van de darm binnendringen, vergelijkbaar met Shigella, dat een klinisch beeld produceert dat vergelijkbaar is met bacillaire dysenterie.
De productiecapaciteit van toxinen door E. coli-stammen, de enterotoxigene, veroorzaakt cholerische diarree door activering van adenylcyclase en secretie van vloeistoffen met verlies van water en elektrolyten., Typische toeristische of reiziger diarree wordt voornamelijk veroorzaakt door deze stammen, evenals tropische diarree en baby enteritis.
in de afgelopen jaren zijn andere stammen van E. coli, de zogenaamde enterohemorragische, beschreven, die hemorragische colitis of bloederige diarree zonder koorts veroorzaken. Deze stammen behoren tot het serotype O 157: H7.
Yersinia diarree
de incidentie is 1% van bacteriële diarree. Het wordt gevonden in tal van voedingsmiddelen, vooral in vleesproducten, melk en derivaten., De serotypen O3 en O9 zijn het meest aanwezig. Eenmaal ingenomen, het dringt het intestinale epitheel en produceert buikpijn, koorts en soms mucopurulente vloeibare diarree. Bij ernstige infecties kan het klinische beeld bacillaire dysenterie, kortdurende waterige en bloederige diarree of acute appendicitis nabootsen.
S., aureus veroorzaakt acute, waterige, ongecompliceerde diarree als gevolg van de inname van een enterotoxine geproduceerd in mayonaise en crèmes
diarree door Aeromonas
Aeromonas hydrophila is in verband gebracht met diarree bij zowel kinderen als volwassenen.
het werkingsmechanisme kan toxisch en invasief zijn. Klinische manifestaties omvatten koorts en buikpijn, hoewel de infectie asymptomatisch kan zijn. Bij gecompromitteerde personen kan het leiden tot ernstige complicaties, vooral van extraintestinale oorsprong.,
Vibrio diarree
Vibrio cholerae is de veroorzaker van cholera, acute diarree. Diarree is te wijten aan een enterotoxine gemaakt door de bacterie nadat het de dunne darm heeft gekoloniseerd. De infectie kan leiden tot asymptomatische dragers, milde diarree, of het klassieke acute begin, met overvloedige waterige diarree, weinig buikpijn en geen koorts. In ernstige gevallen kan het leiden tot onhoorbare stem, spierkrampen, hypovolemische shock en metabole acidose., Indien niet goed behandeld, kan de patiënt binnen een paar uur sterven of nierfalen ontwikkelen door acute tubulaire necrose.
Vibrio parahaemolitycus is een halofiel micro-organisme dat vaak voorkomt in zeewater, dat in de winter op de zeebodem wordt afgezet. Boven 14 ºC verlaat het het sediment en parasiteert het zoöplankton, vanwaar het wordt ingenomen door vis en zeevruchten. Acute diarree is te wijten aan de inname van rauwe of slecht gekookte vis en zeevruchten., Het is typisch voor landen waar rauwe vis als voedsel wordt opgenomen, zoals Japan. Symptomatologie omvat: buikkrampen, misselijkheid, braken, hoofdpijn en koorts.
Staphylococcus aureus diarree
S. aureus veroorzaakt acute, waterige, ongecompliceerde diarree als gevolg van de inname van een enterotoxine geproduceerd in mayonaise en crèmes. Het is ook betrokken bij postantibiotische diarree.
plesiomonas diarree
wordt aangetroffen in water en sommige dieren. De infectieroute is niet bekend en het werkingsmechanisme is niet opgehelderd., Het lijkt invasief en enterotoxigenisch vermogen te hebben.
Clostridium difficile diarree
C. difficile produceert twee soorten toxinen: verotoxine en cytotoxine. De eerste hiervan wordt geassocieerd met de productie van enterocolitis of pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door de toediening van antimicrobiële stoffen.
het klinische beeld verschijnt bij gehospitaliseerde patiënten met verschillende pathologieën, begint acuut met buikpijn, koorts en bloederige diarree, en kan verergeren indien onbehandeld.,
andere bacteriële diarree
* Mycobacterium tuberculosis veroorzaakt chronische diarree. Bacillus cereus leidt tot voedselvergiftiging met waterige diarree, voornamelijk als gevolg van rijstconsumptie. Clostridium perfringens produceert necrotiserende enteritis. C. botulinum is de veroorzaker van waterige diarree van botulisme, wanneer neurotoxines worden ingenomen in vlees en conserven. Pseudomonas aeruginosa kan diarree veroorzaken als gevolg van dysbacteriose.
Tabel 1 toont informatie over uitbraken van bacteriële gastro-enteritis.,
virale gastro-intestinale infecties
virussen zijn verantwoordelijk voor 70% van infectieuze diarree. Virale diarree is invasief, niet-inflammatoir en zelfbeperkend, behalve in immunogecompromitteerde individuen.
Rotavirus
is de belangrijkste producent van gastro-enteritis en nosocomiale epidemieën en wordt voornamelijk oraal overgedragen., Virussen dringen het intestinale epitheel binnen en produceren een cytopathisch effect, dat zich manifesteert door intense diarree van verschillende duur, vergezeld van misselijkheid, braken en, heel vaak, koorts, lymfocytose en ernstige uitdroging.
Adenovirus
komt ook zeer vaak voor bij darminfecties. Diarree heeft meestal een hogere incidentie in warme maanden en landen met een tropisch klimaat. Het is meestal zelf-beperkt en asymptomatisch, behalve bij immuungecompromitteerde personen.
Norwalk-Groepvirus
uit de feces van diarree-uitbraken is dit type virus geïsoleerd., Het gebruik van RIA heeft aangetoond dat antilichamen tegen Norwalk virus weinig toenemen tijdens de kindertijd, om de adolescentie en volwassenheid te verhogen, zodat in de jaren vijftig ongeveer 50% antilichamen aanwezig zijn.
Norwalk-virus wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van epidemische uitbraken van niet-bacteriële gastro-enteritis die optreden in scholen, ziekenhuizen, geriatrische en familiale omgevingen en die volwassenen, schoolkinderen, kinderen en ouderen treffen., In feite is onlangs een Brits cruiseschip de deuren van Griekenland, Italië en Spanje gesloten, met passagiers aan boord die besmet zijn met dit zeer besmettelijke virus.
Norwalk-groepvirussen zijn wijdverspreide, goedaardige en zelfbeperkende infecties die het hele jaar door voorkomen, en vooral in de herfst en winter. Ze worden oraal overgedragen-fecale, uit een gemeenschappelijke bron, zoals water, voedsel en baden., Ze produceren gastro-enteritis en worden gekenmerkt door een incubatietijd van 24 uur, gevolgd door cefalgie, misselijkheid, braken en diarree (een overheersing van braken bij kinderen en diarree bij volwassenen wordt waargenomen). Ze beïnvloeden de dunne darm, waarbij een verkorting en verbreding van de darmvlokken wordt waargenomen.
Tabel 2 geeft informatie over uitbraken van virale gastro-enteritis.,
protozoaire diarree
Giardia lamblia komt vaak voor in kinderdagverblijven en gesloten instellingen, waar het leidt tot uitbraken van epidemieën, evenals bij homoseksuelen. De infectie wordt overgedragen via water en voedsel, of Van persoon tot persoon. In acute vormen manifesteert zich het zogenaamde” enterische duodenale syndroom”, gekenmerkt door waterige diarree van plotseling ontstaan, explosief en stinkend, met gelige ontlasting van schuimig uiterlijk., Het proces verdwijnt spontaan in 1-4 weken, of gaat over in een chronische fase met symptomatische intermitterende aanvallen.
Cryptosporidium parvum heeft een grote boom gekregen als gevolg van het ontstaan en de toename van immunosuppressieve ziekten. Veroorzaakt diarree als gevolg van inname van oöcysten uit verontreinigd water en voedsel, of door Persoon-tot-persoon infectie. In onze omgeving treft het voornamelijk kinderen jonger dan 3 jaar die kleuterscholen en AIDS-patiënten bijwonen. De aanwezigheid van gezonde dragers is frequent., De diarree foto is meestal zelf-beperkt, van korte duur en met weinig intestinale symptomatologie, misselijkheid, braken en, soms, koorts. Bij immunosuppressiepatiënten heeft het de neiging om chronisch te worden en kan secretorische diarree veroorzaken, met of zonder absorptie, met zeer ernstige gevolgen.
Isospora belli en Blastocystis hominis zijn de oorzaken van diarree bij immunosuppressiepatiënten met ernstige ziekten en AIDS-patiënten.,
vanuit klinisch oogpunt is het zeer moeilijk om de etiologie van een diarree proces te kennen, hoewel het mogelijk kan zijn om het verband met een bepaald micro-organisme te vermoeden
diagnose
wanneer vermoed wordt van een infectieus enterisch proces, symptomen en incubatietijd zal helpen bij het maken van een veronderstelde diagnose., Als de verantwoordelijke oorzaak een toxine is, manifesteert koorts zich niet of Is minimaal; als het etiologische agens een micro-organisme is dat zich in de darm heeft vermenigvuldigd, is de incubatietijd langer en verschijnt koorts.
vanuit klinisch oogpunt is het zeer moeilijk om de etiologie van een diarree proces te kennen, hoewel men de relatie met een bepaald micro-organisme kan vermoeden.
microbiologische diagnose wordt gesteld op basis van feces, hoewel andere monsters zoals rectaal exsudaat, maagsap, bloed en gal kunnen worden gebruikt.,
vers stoelgangonderzoek
wordt alleen gebruikt voor de bepaling van darmparasieten. Er kunnen twee technieken worden gebruikt:
* directe techniek. Het is gemaakt van vers uitgestoten uitwerpselen met als doel het observeren van de vegetatieve vormen van protozoa. de concentratietechniek van Ritchie. Het dient om cysten van protozoa of worminth eieren en, in sommige gevallen, larven te detecteren.
onderzoek van feces na kleuring
door grampositieve en gramnegatieve bacteriën te kleuren en de aanwezigheid van gist en leukocyten te zien., Hoewel de verkregen informatie beperkt is, wordt soms een kolonisatie door Staphylococcus of Candida gedetecteerd bij patiënten die intensieve antibioticumtherapie ondergaan, en de aanwezigheid van Campylobacter en Vibrio.
Ziehl-Neelsen kleuring wordt gebruikt om Mycobacterium tuberculosis in intestinale tuberculose processen te identificeren.
alcoholresistentie gemodificeerde zuurkleuring en fluorescentiekleuring zijn van groot belang voor de diagnose van Cryptosporidium.
ijzerhematoxyline kleuring wordt gebruikt in de studie van sommige protozoa.,
serologische technieken
zijn van weinig belang vanwege hun lage specificiteit. Zij worden gebruikt voor de demonstratie van serumantilichamen tegen Vibrio cholerae, enteropathogene Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, sommige virussen en protozoa.
immunologische antigeendetectietechnieken
Er zijn immunoenzym-technieken (Elisa), latexagglutinatietechnieken en immunofluorescentietechnieken voor de detectie van rotavirus, adenovirus, Giardia en Entamoeba histolytica.,
Serotyperingstechnieken
worden gebruikt voor de karakterisering van Salmonella, Shigella, Yersinia en Vibrio cholerae. Ze worden niet gebruikt voor enteropathogene Escherichia coli stammen, omdat er geen correlatie is tussen serotype en pathogeniteit.
toxinedetectietechnieken
worden gebruikt om Clostridium difficile toxine door een latexreactie op te sporen. De ileale lus techniek geïsoleerd uit konijn, hond of muis wordt gebruikt om enterotoxigene stammen van Escherichia coli detecteren.,
invasiviteitstechnieken
De Sereny test toont het vermogen aan van enteroinvasieve Escherichia coli stammen om cavia conjunctiva te infecteren.
DNA-hybridisatietechnieken
worden gebruikt voor de herkenning van Shigella en andere pathogenen.
behandeling van diarree van infectieuze etiologie
de behandeling van diarree van infectieuze etiologie omvat symptomatische maatregelen en vervangende hidroelectrolíticas., Vermijd altijd medicijnen die intestinale motiliteit remmen. Bij matige diarree is wateraanvulling op basis van niet-alcoholische dranken, zoals bouillon en vruchtensappen, evenals alkalische limonade, voldoende. Als diarree ernstig is, is dringende orale of parenterale watervervanging vereist.
wanneer diarree wordt veroorzaakt door een enterotoxisch mechanisme, is hydro-elektrolytische aanvulling de sleutel tot de behandeling omdat er een verlies van isotone vloeistof optreedt., Als het mechanisme invasief is, gaan ook eiwitten verloren, dus de bijdrage van water, elektrolyten en eiwitten is noodzakelijk.
antimicrobiële stoffen zijn geïndiceerd in ernstige processen, bij personen met extreme leeftijden en ook bij personen met belangrijke onderliggende ziekten. Bij andere patiënten is het enige effect dat wordt bereikt het beeld van diarree te verlengen. De richtlijnen zijn als volgt:
* bij Campylobacter worden gewoonlijk diarree, erytromycine of aminoglycosiden en tetracycline toegediend.
* cholera vereist behandeling met tetracycline., bij salmonellose en shigellose wordt het gebruik van ciprofloxacine aanbevolen. in cryptosporidiasis worden spiramycine en furazolidon vrij succesvol gebruikt. bij giardiasis wordt metronidazol gebruikt.
* antibiotica mogen niet worden gebruikt bij virale diarree. Een uitgebalanceerde vochtinbrengende oplossing in organische zouten wordt toegediend en het melkvoer wordt gedurende 24-48 uur onderdrukt.
Algemene bibliografie
García Martos P, Castaño MA, Díaz Portillo J, Agudo E. infectious diarrhea: considerations on new enteric pathogène. Integral Medicine 1991; 18: 48-64.,
Rogers Al. Diarrea: aspectos generales. Tiempos médicos 1987; 348: 10-21.
Sack RB, Milton RC, Weissfeld AS, Rubin SJ. Laboratoriumdiagnose van bacteriële diarree. Washington: American Society for Microbiology, 1980.