Hemolytische ziekte van de pasgeborene als gevolg van maternale erytrocyten alloimmunisatie

John A. Widness, MD
Peer Review Status: intern Peer Reviewed

historisch perspectief & overzicht

hemolytische ziekte van de pasgeborene is een steeds minder voorkomende aandoening geworden, voornamelijk als gevolg van verbeterde preventieve maatregelen zoals de toediening van Rh immunoglobuline door de moeder tijdens het vroege 3e trimester en de onmiddellijke postpartum periode., Op zeldzame uitzonderingen na is het momenteel mogelijk om alle niet-ABO aangetaste foetussen prenataal op te sporen door te testen op antilichamen in moederbloed.

De meest recente foetale cordocentese is met toenemend succes gebruikt om foetale bloedarmoede op te sporen en te behandelen, d.w.z. met intravasculaire transfusie, bij zwangerschappen die prenataal zijn geïdentificeerd, zijn de perinatale mortaliteit en morbiditeit significant verbeterd. De zuigelingen die door de hoog risico Obstetrical dienst bij de Universiteit van Iowa worden gevolgd, worden het meest meestal geboren dichtbij termijn, hebben geen aan milde bloedarmoede, en zijn niet geelzucht in de eerste 24 uren., Het meest voorkomende neonatale probleem vandaag is dat van bloedarmoede ontwikkelen na ontslag.

diagnose

abo bloedgroep incompatibiliteit:

aangezien de bloedgroep niet routinematig wordt getest bij de geboorte, wordt de diagnose bijna altijd gesteld nadat is vastgesteld dat het kind geelzucht heeft. Het is ongewoon voor deze zuigelingen om beduidend bloedarmoede te zijn en zeer zeldzaam voor hen om met hydrops bij geboorte te presenteren. De diagnose wordt gesteld wanneer de zuigeling A, B of AB is en een positieve directe Coombs-test en een positief indirect Coombs-resultaat heeft voor anti-A of anti-B., De moeder mist het A-of B-antigeen dat positief is in de indirecte Coombs-test.

Rh en andere “kleine” bloedgroep onverenigbaarheden:

door maternale screening op deze aandoening worden deze zuigelingen bijna herkend vóór de bevalling. Een positieve directe Coombs-test op het bloed van de pasgeborenen met identificatie van een specifiek serumantilichaam dat met hemolytische ziekte wordt geassocieerd (sommige bloedgroepantigenen, b.v. Lewis Niet) maakt de diagnose.,

behandeling

abo bloedgroep incompatibiliteit:

hoewel bloedarmoede moet worden gezocht, is hyperbilirubinemie de primaire morbiditeit geassocieerd met Abo bloedgroep incompatibiliteit. Behandeling van deze aandoening volgt die welke elders in deze handleiding wordt beschreven (zie paragraaf over “behandeling van hyperbilirubinemie in de pasgeborene periode”). De kans dat dit zich opnieuw voordoet in toekomstige zwangerschappen is onvoorspelbaar.,

Rh en andere “kleine” bloedgroep onverenigbaarheden

voorafgaand aan de bevalling

• verkrijgen een zorgvuldige voorgeschiedenis van het verleden en de huidige verloskundige voorgeschiedenis en een voorgeschiedenis van eerdere neonatale uitkomsten inclusief
  • uitkomst van eerdere zwangerschappen, d.w.z. foetale& neonatale sterfte, prematuriteit, enz.
  • verleden & huidige voorgeschiedenis van in utero erytrocyten transfusie(s)
  • verleden & aanwezige hydrops, en
  • vorige neonatale exchange transfusie voor hyperbilirubinemie.,
• in gevallen waarin een ernstig getroffen, bloedarmoede zuigeling wordt verwacht (een zeldzaamheid in de afgelopen jaren), moet packed Type O Rh – bloed cross-matched met maternale serum beschikbaar zijn voor mogelijke onmiddellijke boostertransfusie (zie handleiding neonatale Bloedbank Procedure).

bij de bevalling

• ernstig aangetaste zuigelingen: onmiddellijk na de geboorte kan het ernstig aangetaste kind problemen hebben met het falen van de bloedsomloop en ademhaling als gevolg van intrapartumdepressie en bloedarmoede, niet bilirubinetoxiciteit., Gelukkig is dit een zeldzame gebeurtenis met de huidige verloskundige management. Indien aanwezig, ascites kunnen leiden tot ventilatoire verlegenheid en paracentese moet worden overwogen. Pulmonale problemen vergelijkbaar bij zuigelingen met neonatale depressie en/of RDS kunnen ook voorkomen. Na de eerste stabilisatie moet het kind worden overgebracht naar de NICU. In het zeldzame geval dat ernstige bloedarmoede wordt verondersteld aanwezig te zijn en het primaire probleem van de zuigeling, een kleine uitwisseling transfusie met verpakte rode bloedcellen, 20-40 mL / kg gegeven in de verloskamer, kan worden aangegeven.,
• licht tot matig aangetaste zuigelingen: als uit de beoordeling van de bevalling van zuigelingen blijkt dat de zuigeling niet ernstig is aangetast, maar nog steeds een aantal van deze symptomen vertoont, moeten deze zuigelingen worden overgebracht naar de NICU (of intermediaire kinderkamer indien van toepassing).
• zuigelingen zonder tekenen van klinische ziekte of geelzucht: deze zuigelingen kunnen naar de normale kinderkamer worden gestuurd als zij aan de andere toelatingscriteria van deze kinderkamer voldoen.,laboratoriumbepalingen van het navelstrengbloed: vóór de bloedstolsels van de navelstreng moet onmiddellijk een bloedmonster worden genomen met een grote naald en spuit uit het placentagedeelte van de navelstreng en in een EDTA-antistollingsbuis (lavendelbovenkant) en een rode bovenbuis worden geplaatst. Deze monsters moeten worden verzonden naar de voor het ziekenhuis laboratorium voor bloedgroep en directe Coomb ‘ s test.,

in de kinderkamer:

• ernstig aangetaste zuigelingen: na transfer naar de NICU ernstig aangetaste zuigelingen moet een navelstrengkatheter of een perifere arteriële katheter worden ingebracht voor het controleren van bloeddruk, pH en bloedgassen. Zoals hierboven vermeld, als ernstige bloedarmoede aanwezig is, kan een kleine uitwisseling transfusie met verpakte rode cellen, 20-40 mL/kg, worden aangegeven. Een infusie van D10W met onderhoudselektrolyten moet worden gestart via een arteriële lijn of perifeer IV., Een volledige” twee volume ” uitwisseling voor hyperbilirubinemie moet worden uitgesteld voor enkele uren totdat de eerste toestand van het kind is gestabiliseerd (zie hieronder). Als bloed niet nodig is om bloedarmoede te behandelen, kan hypotensie worden gecorrigeerd met Plasmanate®.
• licht tot matig aangetaste zuigelingen: de behandeling van minder ernstig aangetaste zuigelingen begint met correctie van hypotensie en acidose. Als de klinische toestand en de zwangerschapsduur dit toelaten, moeten orale voedingen in de eerste vier levensuren worden gestart.
• alle aangetaste zuigelingen, d.w.z., laboratoriumbepalingen: bilirubine: de frequentie van laboratoriumbepalingen zal afhangen van de ernst van de hemolytische ziekte, eerdere waarden en therapie. De beschikbare gegevens over het navelstrengbloed zullen ook nuttig zijn om op deze behoeften te anticiperen. In de eerste 12-24 uur moeten ernstig aangetaste geelzucht en/of bloedarmoede zuigelingen worden gestart met fototherapie en moeten hun serum totaal bilirubinespiegels om de 2-4 uur worden gemeten om een trend in de stijgsnelheid vast te stellen., Minder ernstig getroffen en blijkbaar normale zuigelingen kunnen worden behandeld zonder fototherapie, maar moeten serum bilirubinespiegels gemeten om de vier tot zes uur gedurende de eerste 24 uur van het leven. Meting van direct bilirubine dient eenmaal plaats te vinden, bij voorkeur gedurende de eerste dag. Baby ‘ s die een verhoogd direct bilirubine in navelstrengbloed hebben, moeten leverenzymbepalingen uitvoeren en wekelijks worden herhaald.de hemoglobine – en hematocrietwaarden moeten op de leeftijd van 8-12 uur worden bepaald, voor en na elke wisseltransfusie en dagelijks tot de stabiliteit., Aangezien het ernstig aangetaste kind vaak ß-celhyperplasie heeft, moet het kind worden gecontroleerd en behandeld op dezelfde manier als kinderen van diabetesmoeders. Bovendien moeten de bloedglucosespiegels 1 en 2 uur na elke wisseltransfusie waarbij CPDA-1 bloed wordt gebruikt, worden gecontroleerd.
• fototherapie:
  fototherapie dient te worden gestart binnen de eerste 4 uur van het leven op basis van de bilirubinespiegel van de navelstreng en de daaropvolgende snelheid van stijging van de serumbilirubineconcentratie. Dit kan de noodzaak van een wisseltransfusie voorkomen., Het is van essentieel belang dat de bilirubinespiegels in het serum van de zuigeling tijdens fototherapie blijven worden gecontroleerd.Wisseltransfusies
• Wisseltransfusies:
  De noodzaak en het tijdstip van wisseltransfusies moeten worden gedaan in overleg met de behandelende arts. Criteria voor uitwisseling transfusie niet veranderen als gevolg van fototherapie. Na wisseltransfusie moeten de serumbilirubinespiegels 2-4 uur na de uitwisseling en vervolgens om de 4-6 uur met de chemische methode worden gemeten.,
• intraveneuze Immunoglobulinetherapie
  hoewel het sterftecijfer voor wisseltransfusie waarschijnlijk lager is dan 1%, zouden behandelingen die even effectief zijn maar minder invasief en die minder risico ‘ s hebben aantrekkelijk zijn. Een dergelijke behandeling lijkt te evolueren.
  Rh-antilichamen fixeren compliment niet en induceren geen intravasculaire hemolyse. Het mechanisme van vernietiging van antilichaam-gevoelige rode bloedcellen is waarschijnlijk antilichaam-afhankelijke cellulaire cytotoxische effecten gemedieerd door cellen van het RE-systeem., Dus, erytrocytendestructie is vergelijkbaar met vernietiging van antilichaam-sensibiliseerde bloedplaatjes in neonatale ISO-immune trombocytopenie. Bij deze laatste ziekte is aangetoond dat behandeling met hoge doses intraveneuze immunoglobuline gunstige effecten kan hebben. Dienovereenkomstig leek het aannemelijk dat een soortgelijke therapie het verloop van de bilirubineproductie zou kunnen veranderen en de uitwisselingstransfusies bij zuigelingen met Rh-ISO-immuniteit zou kunnen verminderen., De resultaten van een recente studie die deze hypothese testte concludeerden dat, hoewel de mechanismen nog onbekend waren, dat inderdaad, hoge dosis intraveneuze immunoglobuline therapie (500 mg/kg i.v. over 2-3h zodra Rh incompatibiliteit is vastgesteld) serumbilirubinespiegels en de behoefte aan bloedtransfusies bij kinderen met Rh hemolytische ziekte verminderde (J PEDIATR 1992;121:93-7). De optimale dosis intraveneuze immunoglobuline, het meest effectieve aantal infusies en de beste bereiding moeten nog worden bepaald., Ongetwijfeld worden sommige van deze vragen beantwoord in processen die momenteel aan de gang zijn. We zouden een voortdurende dialoog tussen het personeel van het huis en de aanwezigen over de neonatologiediensten aanmoedigen om de huidige status van deze behandeling vast te stellen.

bij ontslag: post-hospital care plan

• ouders: Ouders moeten zich ervan bewust zijn dat aangetaste zuigelingen die al dan niet bloedarmoede hebben gehad bij de geboorte (met name kinderen die een of meer in utero erytrocyten transfusies kregen) een aanzienlijk risico lopen op het ontwikkelen van klinisch significante bloedarmoede gedurende de eerste 3-4 levensmaanden., Hun zuigelingen moeten wekelijks hematocriet-en reticulocytentellingen laten uitvoeren en eenvoudige verpakte erytrocyttentransfusies (20-25 mL/kg Prbc ‘ s) krijgen als klinische symptomen optreden als de HB-spiegels onder 6-7 gm/dL dalen zonder dat er aanwijzingen zijn voor een reticulocytose, d.w.z. reticulocytentelling <1%, of <100.000 per µL. Hoewel zuigelingen voldoende bloedarmoede kunnen worden om congestief hartfalen te ontwikkelen, manifesteren ze vaker bewijs van slechte voeding of gebrek aan activiteit., Levensbedreigende klinische symptomen kunnen optreden in de aanwezigheid van gesuperponeerde acute ziekten, d.w.z. virale infecties.
• lokale arts: hij / zij moet worden gecontacteerd en dezelfde informatie krijgen als de ouders, samen met een aanbod om de mogelijkheid te bieden voor toekomstig telefonisch overleg met een neonatoloog van het NICU-personeel (Dr.Widness of Bell zijn in het bijzonder geïnteresseerd in het volgen van deze zuigelingen).

Millard DD, Gidding SS, Socol ML, et al. Effecten van intravasculaire, intra-uteriene transfusies op prenatale en postnatale hemolyse en erytropoëse bij ernstige foetale ISO-immuniteit., J Pediatr 1990; 117: 447-454.

Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Behandeling van foetale hemolytische ziekte door cordocentesis: I. voorspelling van foetale bloedarmoede. Am J Verloskundige Gynaecol 1991; 165: 546-553.