hoe Trichomonas vaginalis te diagnosticeren en te beheren

Trichomonas vaginalis (TV) is de meest voorkomende niet-virale seksueel overdraagbare infectie (SOA) met een geschatte 276.,4 miljoen gevallen wereldwijd in 2008. Er is aanzienlijke regionale variatie; de hoogste percentages zijn in Amerika met een prevalentie van 22% bij vrouwen en 2,2% bij mannen, in tegenstelling tot Zuidoost-Azië met een prevalentie van respectievelijk 5,6% en 0,6%. In Engeland werden in 2016 6.584 gevallen geregistreerd bij vrouwen en 490 bij mannen. In het Verenigd Koninkrijk wordt TV meestal geclusterd in specifieke stedelijke gebieden, met name Londen en Birmingham, onder zwarte etnische minderheden en onder gevangenen. In tegenstelling tot andere soa ‘ s, wordt TV vaker gevonden bij vrouwen boven de leeftijd van 25.,transmissie

transmissie

TV is een flagellated protozon en bij volwassenen gebeurt transmissie bijna uitsluitend via geslachtsgemeenschap en vereist intravaginale of intraurethrale inenting van het organisme, maar het kan ook worden doorgegeven door seksspeeltjes te delen met een geïnfecteerde persoon. Bij vrouwen wordt het organisme gevonden in de vagina, urethra en paraurethrale klieren. Urethrale infectie is aanwezig bij 90% van de geïnfecteerde vrouwen, hoewel de urethra is de enige plaats van infectie in minder dan 5% van de gevallen. TV kan ook worden doorgegeven van een besmette moeder aan haar baby tijdens de bevalling., Bij mannen infectie is meestal van de urethra, hoewel trichomonaden zijn geïsoleerd uit de subpreputiale zak en laesies van de penis.

symptomen

de meerderheid van de geïnfecteerde personen is asymptomatisch. Bij vrouwen kan de infectie langdurig aanhouden, mogelijk maanden of zelfs jaren; bij mannen echter duurt de infectie doorgaans minder dan 10 dagen, mogelijk door een gebrek aan oestrogeen.

ongeveer 10-60% van de vrouwen is asymptomatisch., Symptomen die wel optreden, meestal 5 tot 28 dagen na infectie, zijn niet specifiek voor TV en omvatten variabele vaginale afscheiding (figuur 1), vulvale jeuk, dysurie of aanvallende geur. Af en toe de presentatie klacht is van lage abdominale ongemak of vulval ulceratie: TV-infectie wordt geassocieerd met bekken ontstekingsziekte,. TV-infectie kan een schadelijk resultaat op de zwangerschap en wordt geassocieerd met vroegtijdige bevalling en een laag geboortegewicht,.,

de meerderheid van De mannen zijn asymptomatisch en meestal aanwezig als seksuele partners van geïnfecteerde vrouwen. De meest voorkomende symptomen bij mannen zijn urethrale afscheiding en / of dysurie. Andere symptomen zijn urethrale irritatie en urinefrequentie., De patiënt kan klagen over een overvloedige purulente urethrale afscheiding of symptomen van complicaties (bijv. prostatitis), hoewel deze symptomen zijn zeldzaam,.

Er zijn aanwijzingen dat trichomonas-infectie de HIV-overdracht versterkt, en er kan een verhoogd risico zijn op TV-infectie bij HIV-positieve patiënten.

diagnose

aangezien de meerderheid van de mannen geen symptomen heeft en de symptomen bij vrouwen niet-specifiek zijn, is het niet bekend hoe snel na infectie TV kan worden geïdentificeerd aan de hand van de beschikbare tests. Testen voor TV ondergaat een transitie in het Verenigd Koninkrijk., Tot voor kort, is de steunpilaar van de diagnose onmiddellijke microscopie van vaginale afscheidingen geweest om het beweeglijke organisme te zoeken. Dit blijft een nuttige point-of-care test bij symptomatische vrouwen, maar met de komst van nucleïnezuuramplificatie testen (NAATs), wordt erkend dat NAATs een veel grotere gevoeligheid en specificiteit hebben, vooral bij mannen en asymptomatische vrouwen.

diagnostische tests voor TV dienen te worden uitgevoerd bij vrouwen die klagen over vaginale afscheiding of vulvitis, of bij vrouwen die bij onderzoek bewijs hebben van vulvitis en/of vaginitis., Testen bij mannen wordt aanbevolen voor TV-contacten en moet worden overwogen bij mensen met aanhoudende urethritis. Tekstvak 1 bevat meer informatie over de verschillende locaties die voor mannen en vrouwen moeten worden bemonsterd.

beslissingen over screening moeten worden geà nformeerd door lokale epidemiologie van TV, maar moeten worden overwogen voor mensen met een hoge prevalentie (bv. SOA-klinieken en gevangenissen) en voor asymptomatische personen met een hoog risico op infectie (bv. personen met meerdere sekspartners, uitwisseling van seks tegen betaling, illegaal drugsgebruik, of een voorgeschiedenis van soa ‘ s).,

symptomatische vrouwen wordt aanbevolen om een seksuele gezondheidskliniek bij te wonen waar de point-of-care microscopie kan testen op TV. Dit is echter niet beschikbaar in andere instellingen. Met de toegenomen beschikbaarheid van NAATs voor TV, meer microbiologie laboratoria bieden testen, maar dit is niet universeel, vooral om instellingen anders dan seksuele gezondheid klinieken. Daarom, als TV wordt vermoed, moet de patiënt worden geadviseerd om hun lokale seksuele gezondheidskliniek bij te wonen of het lokale laboratorium moet worden gecontacteerd om vast te stellen of het TV-testen uitvoert.,

microscopie

microscopie voor TV-diagnose (Figuur 2) heeft het voordeel dat deze in de buurt van de patiënt in een kliniek kan worden uitgevoerd., Een monster van vaginale afscheiding wordt gemengd met een kleine druppel zoutoplossing op een glazen dia. Het natte preparaat moet binnen 10 minuten na het verzamelen worden gelezen, omdat de trichomonaden snel hun beweeglijkheid verliezen en moeilijker te identificeren zijn. De gevoeligheid is het hoogst bij vrouwen met vaginale afscheiding en visualisatie van beweeglijke trichomonaden bij deze vrouwen wijst op de aanwezigheid van infectie. De gevoeligheid is echter zo laag als 45-60% bij vrouwen en zelfs lager bij mannen; daarom moet een negatief resultaat met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd., De specificiteit met opgeleid personeel is hoog.

cultuur

tv-cultuur heeft een hogere gevoeligheid in vergelijking met microscopie en kan TV bij mannen detecteren; het duurt echter tot vijf dagen om een resultaat te produceren., Cultuur werd beschouwd als de’ gouden standaard ‘ maar moleculaire testen heeft bewezen een hogere gevoeligheid te hebben.

moleculaire detectie

NAATs — die de huidige “gouden standaard” aan het worden zijn — bieden de hoogste gevoeligheid voor de detectie van TV en zou de test van keuze moeten zijn waar bronnen dit toelaten. NAATs kan TV-DNA detecteren in vaginale of endocervicale swabs en in urinemonsters van vrouwen en mannen met gevoeligheden van 88-97% en specificiteiten van 98-99%,,,. Specifieke swabs zijn vereist, afhankelijk van het gebruikte platform.,

behandeling

Nitroimidazolen zijn de enige klasse antimicrobiële geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze effectief zijn tegen TV-infecties. Systemische antibiotische therapie is vereist vanwege de hoge frequentie van infectie van de urethra en paraurethrale klieren bij vrouwen. Een Cochrane review heeft uitgewezen dat bijna elk nitroimidazole geneesmiddel gegeven als een enkele dosis of over een langere periode resulteert in parasitologische genezing in >90% van de gevallen., De mondelinge enige dosisbehandeling met om het even welke nitroimidazole schijnt efficiënt in het bereiken van parasitologische behandeling op korte termijn te zijn, maar wordt geassocieerd met frequentere bijwerkingen dan langere mondelinge behandeling. Er is een spontane genezing in de Orde van 20-25%. Zie kader 2 voor Aanbevolen en alternatieve behandelingsschema ‘ s.

Tinidazol is over het algemeen duurder, maar bereikt hogere concentraties in het serum en het urogenitale stelsel; heeft een langere halfwaardetijd dan metronidazol (12,5 uur versus 7,3 uur); en heeft minder gastro-intestinale bijwerkingen.

Metronidazole gel bereikt geen therapeutische niveaus in de urethra en perivaginale klieren. Omdat het minder effectief is dan orale metronidazol, wordt het niet aanbevolen.,

om de kans op een disulfiram-achtige reactie te verkleinen, wordt onthouding van alcoholgebruik aanbevolen tijdens de behandeling en gedurende 24 uur na voltooiing van metronidazol of 72 uur na voltooiing van tinidazol.

zwangerschap en borstvoeding

Metronidazol geneest waarschijnlijk trichomoniasis, maar het is niet bekend of deze behandeling enig effect zal hebben op zwangerschapsuitkomsten. Meta-analyses hebben geconcludeerd dat er geen aanwijzingen zijn voor teratogeniciteit door het gebruik van metronidazol bij vrouwen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap., Metronidazol kan worden gebruikt in alle stadia van de zwangerschap en tijdens de borstvoeding. Symptomatische vrouwen dienen bij de diagnose te worden behandeld, hoewel sommige artsen er de voorkeur aan hebben gegeven de behandeling uit te stellen tot het tweede trimester. Het Britse Nationale Formularium adviseert tegen hoge dosisregimes tijdens de zwangerschap. Metronidazol komt in de moedermelk en kan de smaak beïnvloeden. De fabrikanten raden het vermijden van hoge doses als borstvoeding, of bij het gebruik van een enkele dosis metronidazol, borstvoeding moet worden gestaakt voor 12-24 uur om de blootstelling van de zuigeling te verminderen.,

de veiligheid van tinidazol bij zwangere vrouwen is niet goed geëvalueerd. De fabrikant stelt dat het gebruik van tinidazol in het eerste trimester gecontra-indiceerd is.

HIV-positieve personen

Er zijn weinig gegevens beschikbaar als leidraad voor de behandeling van TV-infectie bij HIV-positieve personen. Echter, een recente gerandomiseerde klinische studie toonde aan dat een 2G enkelvoudige orale dosis metronidazol niet zo effectief was als 500 mg metronidazol tweemaal daags gedurende 7 dagen voor trichomoniasis bij HIV-geïnfecteerde vrouwen.,

allergie

Er is geen effectief alternatief voor 5-nitroimidazolverbindingen. Overgevoeligheidsreacties zijn gemeld bij patiënten die metronidazol en tinidazol gebruiken en het is niet bekend of er kruisreactiviteit is tussen de twee middelen. Het is belangrijk om een nauwkeurige geschiedenis te nemen om vast te stellen dat een echte allergie bestaat. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn anafylaxie, huiduitslag, pustulaire erupties, pruritis, blozen, urticaria en koorts. In gevallen van echte allergie is desensibilisatie voor metronidazol beschreven in case reports en kan worden overwogen., Helms et al. gerapporteerde gegevens verzameld van artsen die de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geraadpleegd bij 59 vrouwen met vermoedelijke overgevoeligheid voor metronidazol. Bij alle 15 patiënten die metronidazol desensibilisatie ondergingen en met metronidazol werden behandeld, werden de infecties uitgeroeid. Er werden alternatieve behandelingsschema ‘ s gebruikt voor 17 proefpersonen met een genezingspercentage van slechts 29,4%.

falen van de behandeling

persisterend of recidiverend TV is het gevolg van inadequate therapie, herinfectie of resistentie., Daarom moeten apothekers en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg het volgende controleren:

• Compliance, en braken van metronidazol uitsluiten;
• seksuele voorgeschiedenis op mogelijkheid van herinfectie en vragen of partner(s) zijn behandeld.

een onderzoek naar herhaalde TV-infecties 1 maand na metronidazol 2G stat-dosis toonde aan dat 7% van de HIV-negatieve vrouwen en 10% van de HIV-positieve vrouwen nog steeds geïnfecteerd waren vanwege het falen van de behandeling, wat erop wijst dat een significant aantal vrouwen niet reageert op een behandeling met een enkelvoudige dosis., Falen van de behandeling als gevolg van antibioticaresistentie wordt steeds meer erkend. Deze vrouwen moeten worden gezien in een seksuele gezondheidskliniek omdat het beheer van de infectie is uitdagend. Een aantal zal reageren op herbehandeling met de initiële therapie, maar andere complexe regimes met langdurige systemische behandeling in combinatie met lokale therapie kan nodig zijn om symptoomverlichting en een parasitologische behandeling beïnvloeden,,,,,,,.

Follow-up

genezing wordt alleen aanbevolen als de patiënt symptomatisch blijft na de behandeling of als de symptomen terugkeren.,

algemeen advies

huidige seksuele partners en alle partners in de vier weken voorafgaand aan de presentatie moeten worden gescreend op alle soa ‘ s en voor TV worden behandeld, ongeacht de resultaten van het onderzoek. Patiënten moet worden geadviseerd geslachtsgemeenschap te vermijden gedurende ten minste één week en totdat zij en hun partner(s) de behandeling en follow-up hebben voltooid.

patiënten moeten een gedetailleerde uitleg van hun aandoening krijgen, met bijzondere nadruk op de langetermijnimplicaties voor de gezondheid van henzelf en hun partner(s)., Dit moet worden versterkt door hun duidelijke en nauwkeurige schriftelijke informatie te verstrekken. Zie kader 3 voor algemene informatie voor patiënten.

Het lezen van dit artikel telt voor uw CPD

u kunt de volgende formulieren gebruiken om uw leer-en actiepunten uit dit artikel uit publicaties van farmaceutische tijdschriften vast te leggen.

de resultaten van uw CPD-module worden hier op uw account opgeslagen in het farmaceutisch Tijdschrift., U moet geregistreerd en ingelogd zijn op de site om dit te doen. Om de resultaten van je module te bekijken, ga je naar het tabblad’ Mijn Account ‘en vervolgens naar’mijn CPD’.

alle trainings -, leer-of ontwikkelingsactiviteiten die u onderneemt voor CPD kunnen ook als bewijs worden geregistreerd als onderdeel van uw RPS Faculty practice-based portfolio bij de voorbereiding op lidmaatschap van de Faculteit. Om je RPS Faculty journey vandaag nog te starten, krijg je toegang tot de portfolio en tools op www.rpharms.com/Faculty

als uw leren van tevoren gepland was, klik dan op:

als uw leren spontaan was, klik dan op: