IMHA

IMMUUN GEMEDIEERDE HEMOLYTISCHE ANEMIE (IMHA)

IMMUUN GEMEDIEERDE HEMOLYTISCHE ANEMIE of “IMHA”
(VOORHEEN BEKEND ALS auto-IMMUNE HEMOLYTISCHE ANEMIE of “AIHA”)

Immuun-gemedieerde hemolytische anemie (“IMHA”) is de aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam aanvallen en verwijdert de eigen rode bloedcellen wat leidt tot ernstige bloedarmoede, een ongezonde gele kleuren van de weefsels genaamd “geelzucht” of “icterus” evenals een assortiment van levensbedreigende complicaties., Sterfte nadert 70% dus een agressieve aanpak is noodzakelijk. Meerdere bloedtransfusies en immuunsuppressieve geneesmiddelen zijn nodig.

rode bloedcellen zijn gecoat met Y-vormige antilichamen die ze markeren voor verwijdering / vernietiging
(originele afbeelding van marvistavet.,com)

laten we een stap terug doen en kijken hoe rode bloedcellen normaal gesproken uit het lichaam worden verwijderd

iv id=”rode bloedcellen hebben een natuurlijke levensduur vanaf het moment dat ze uit het beenmerg vrijkomen tot het einde van hun zuurstofdragende dagen wanneer ze te stijf worden om door de smalle haarvaten van het lichaam te bewegen., Een rode bloedcel moet soepel en flexibel zijn om deel te nemen aan de levering van zuurstof en de verwijdering van kooldioxide, zodat wanneer de cel niet meer functioneel is, het lichaam een systeem heeft om het te vernietigen en zijn componenten te recyclen.

wanneer oude rode bloedcellen door de milt, de lever en het beenmerg circuleren, worden ze uit de bloedsomloop gehaald en vernietigd, een proces dat “extravasculaire hemolyse” wordt genoemd.”Hun ijzer wordt naar de lever gestuurd in de vorm van een geel pigment genaamd “bilirubine” voor recycling., De eiwitten in de cel worden opgesplitst in aminozuren en gebruikt voor een aantal dingen (branden als brandstof, bouwen van nieuwe eiwitten etc. De milt gebruikt immunologische aanwijzingen op het oppervlak van rode bloedcellen om te bepalen welke cellen uit de circulatie worden geplukt. Op deze manier, worden de rode cellen geparasitiseerd door besmettelijke agenten ook uit omloop samen met de geriatrische rode cellen verwijderd.

rode bloedcellen circuleren door haarvaten. Wanneer de vaten zo klein zijn, moeten de rode bloedcellen flexibel zijn om door te komen zonder te barsten., (Videocredit: BSC CNS via YouTube.com)

wat gebeurt er tijdens IMHA? wanneer het immuunsysteem te veel cellen markeert voor verwijdering, beginnen ernstige problemen. te veel rode bloedcellen worden verwijderd en de patiënt wordt zwak door een gebrek aan bloed. de lever wordt overweldigd door de grote hoeveelheden bilirubine die het moet verwerken. De patiënt wordt “geelachtig” of “icterisch” wat betekent dat zijn/haar weefsels geel of oranje worden., De extra bilirubine in de urine maakt de urine oranje of zelfs bruin. vrij hemoglobine kan de nieren beschadigen. al deze rode bloedcellen bedekt met antilichamen beginnen aan elkaar te plakken en vormen kleine stolsels (embolie). Dit begint te sluiten bloedvaten compromitteren circulaties aan de organen en het creëren van ontsteking als het lichaam probeert om de stolsels op te lossen. Dit is een levensbedreigende cascade van voorvallen en in feite is een sterftecijfer van 20-80% (afhankelijk van het onderzoek) gemeld bij deze ziekte.,

icterisch bloedmonster. Het monster is gescheiden in rode bloedcellen aan de onderkant en serum aan de bovenkant. Het serum is geel van het extra bilirubine. Normaal serum is bijna helder met zeer weinig kleur., (Photocredit: Lamiot via Wikimedia Commons)

In de jaundiced/icterisch huisdier het wit van de ogen geel worden.het tandvlees en de ongeharde huid kunnen ook geel zijn. (oorspronkelijke afbeelding van marvistavet.com)

tekenen die u thuis opmerkt uw huisdier is duidelijk zwak. Hij of zij heeft geen energie en heeft geen interesse meer in voedsel., Urine is donker oranje of misschien zelfs bruin. Het tandvlees is bleek of zelfs geel getint, net als het wit van de ogen. Er kan koorts zijn. U (hopelijk) bracht uw huisdier naar het kantoor van de dierenarts zodra het duidelijk was dat er iets mis was.

klinische bevindingen en testresultaten

om de diagnose van IMHA vast te stellen, zal de patiënt niet alleen heldergeel serum hebben (Zie grafiek), maar zal het bloedmonster speciale rode bloedcellen vertonen die “spherocyten” worden genoemd wanneer het onder de microscoop wordt onderzocht., Verder zal de intense inspanning van het beenmerg van de patiënt om vervangende rode bloedcellen te produceren ook duidelijk zijn. Het merg zal jonge rode bloedcellen vrijgeven enigszins voortijdig uit wanhoop en deze cellen zullen groot zijn en van verschillende graden van roodheid. De activiteit van het beendermerg draagt vaak in alle bloedcellijnen en er is typisch een verhoging in witte bloedcelaantallen ook. In ernstige gevallen kunnen de bloedcellen “autoagglutinatie” vertonen waar ze spontaan klonteren (zie hieronder)., Icterus met spherocytes is fundamenteel alles dat nodig is om IMHA te diagnosticeren maar er kunnen extra ondersteunende bevindingen worden gezien en er kan verder testen voor onderliggende ziekteoorzaken worden geadviseerd.

ter beoordeling:

SPHEROCYTEN

Spherocyten zijn speciale rode bloedcellen die worden geproduceerd wanneer rode bloedcellen niet volledig worden verwijderd door de milt. De miltcel “bijt af” slechts een deel van de rode cel verlaten van de rest te ontsnappen terug naar de bloedsomloop.,

een normale rode bloedcel is aan beide zijden en in de vorm van een schijf hol. Het is iets bleker centraal dan op de rand. Nadat een deel is afgebeten, wordt het opnieuw gevormd in een meer bolvormige vorm met een dichter rode kleur. De aanwezigheid van spherocyten geeft aan dat rode bloedcellen worden vernietigd.

pijlen wijzen naar spherocyten.,ensemble rood van kleur, in tegenstelling tot de normale rode bloedcellen, die duidelijk in het midden (Photocredit: Publieke Domein Afbeelding via Wikimedia Commons)

AUTOAGGLUTINATION In ernstige gevallen van immuun gemedieerde hemolytische anemie, de immune vernietiging van rode bloedcellen is zo opzichtig dat de rode bloedcellen samenklonteren (omdat hun antilichaam coatings stick samen) als een druppel bloed wordt geplaatst op een microscoopglaasje., Stel je een druppel bloed voor die geen rode vlek vormt, maar een gele vlek met kleine rode klontjes erin. Deze bevinding is vooral onheilspellend. spontane klontering van rode bloedcellen wordt autoagglutinatie genoemd. de vorming van een echte stolsel door alle klontering wordt embolisatie genoemd (vooral als de stolsel zich in de bloedsomloop verplaatst). wanneer de embolie lodgeert in een klein vat als een plug en de bloedsomloop afsluit, wordt dit voorval trombose genoemd., de aandoening waarbij embolie optreedt en bloedvaten worden aangesloten, wordt trombo-embolische ziekte genoemd en is de belangrijkste doodsoorzaak bij IMHA-patiënten.

onder de microscoop vormen autoagglutinerende rode bloedcellen klontjes. Normale rode bloedcellen verschijnen als verschillende cellen, maar er zijn er zeer weinig in dit bloeduitstrijkje. (Photocredit: Prof., Erhabor Osaro via wikimedia commons)

leukemoïde reactie

Klassiek is in IMHA de stimulatie van het beenmerg zo sterk dat zelfs het witte bloed cellijnen (die weinig met deze ziekte te maken hebben, maar die ook in het beenmerg worden geboren en samen met de rode bloedcellen incuberen) worden gestimuleerd. Dit leidt tot een spectaculair hoog aantal witte bloedcellen.,

aanvullende nuttige TESTS

Coomb ‘ s TEST (ook wel een “directe antilichaamtest”genoemd)

als een patiënt bloedarmoede heeft, icterisch is, sferocyten heeft (of erger autoagglutinatie) op een bloeduitstrijkje, is het vrij duidelijk dat er immuungemedieerde hemolytische anemie is. Soms is het echter niet zo voor de hand liggend en zijn aanvullende tests nodig. Dit is precies waar de Coomb ‘ s test kan worden gebruikt.

Dit is een test om antilichamen te identificeren die rode bloedceloppervlakken bedekken., Als er dubbelzinnigheid in de presentatie van de patiënt, de Coomb ‘ s test kan worden geselecteerd om te bevestigen dat de bloedarmoede is echt immuun-gemedieerd en niet het resultaat van een bloeding of niet-immuun gemedieerde oorsprong zoals zink toxiciteit, of ui/knoflook toxiciteit.

De Coomb-test bestaat al lang en is niet perfect. Het kan ten onrechte positief zijn in de aanwezigheid van ontsteking of infectieziekte (wat kan leiden tot onschadelijke hechting van antilichamen aan rode celoppervlakken) of in het geval van voorafgaande bloedtransfusie (uiteindelijk getransfundeerde rode cellen worden verwijderd uit het immuunsysteem)., Ondanks zijn beperkingen, is de test van de Coomb nuttig in het vastklampen van de imha-diagnose als andere bevindingen verwarrend zijn.

SERUMLACTAATSPIEGELS
lactaat of melkzuur is het natuurlijke bijproduct van het anaërobe metabolisme. Met andere woorden, wanneer de organen van het lichaam verstoken zijn van zuurstof (bijvoorbeeld omdat er niet genoeg functionerende rode bloedcellen circuleren of er verkleefde rode bloedcellen zijn die de haarvaten verstoppen), zullen de organen overschakelen naar anaërobe stofwisseling. Veel lactaat circuleren betekent veel weefsel niet genoeg zuurstof en het is een slecht teken., Het is zo ‘ n slecht teken dat het kan worden gebruikt om overlevenden van de ziekte te voorspellen binnen de eerste uren na ziekenhuisopname.
in een studie met 173 honden met IMHA (Holahan et al) hadden niet-overlevenden significant hogere lactaatspiegels bij presentatie dan overlevenden. Honden die in staat waren om serum lactaat niveaus normaliseren binnen 6 uur na ziekenhuisopname alle overleefd. Veel ziekenhuizen controleren lactaatspiegels bij IMHA-patiënten als onderdeel van de regelmatige beoordeling van het vermogen om weefsel van zuurstof te voorzien.,

testen op bloedparasieten
in de meeste hondenepisodes van IMHA kan geen onderliggende oorzaak worden gevonden, maar het is nog steeds de moeite waard om te zoeken. Er zijn veel bloedparasieten, vooral door teken overgedragen infecties, die IMHA kunnen initiëren. De parasiet hecht zich aan de rode bloedcel en zijn structuren worden gedetecteerd door het immuunsysteem. Het immuunsysteem valt de parasiet aan, maar helaas ook de rode bloedcellen. Parasieten zoals Ehrlichia, Babesia en Anaplasma moeten worden uitgesloten. Als een bloedparasiet wordt bevestigd, kan een meer gerichte therapie worden uitgevoerd.,

behandeling en controle tijdens de CRISIS

de patiënt met IMHA is vaak instabiel. Als de hematocriet is gedaald tot een gevaarlijk laag niveau dan bloedtransfusie nodig en snel. Het is niet ongebruikelijk dat een ernstig getroffen patiënt veel transfusies nodig heeft. Algemene ondersteunende zorg is nodig om de vochtbalans en voedingsbehoeften van de patiënt te handhaven. Belangrijker nog, de hemolyse moet worden gestopt door het onderdrukken van het immuunsysteem ongebreidelde rode bloedcellen vernietiging en trombo-embolie moet worden voorkomen. We zullen deze aspecten van therapie bekijken.,

transfusie

Compatibel bloed kan 3-4 weken duren in het lichaam van de ontvanger. Goed afgestemd volbloed of verpakte rode bloedcellen (een eenheid volbloed waarbij het plasma meestal wordt verwijderd en alleen een geconcentreerde oplossing van rode bloedcellen overblijft) kan langer duren. Het probleem met IMHA is natuurlijk dat zelfs de eigen rode bloedcellen van de patiënt worden vernietigd, dus welke kans hebben gedoneerde cellen?, Cross matching van rode bloedcellen is ideaal, maar kan nog steeds niet leiden tot een goede match gezien de hyperactiviteit van de immuunrespons van de patiënt. Om deze reden is het niet ongebruikelijk dat verschillende transfusies noodzakelijkerwijs in de behandeling van deze aandoening worden.

(originele afbeelding van marvistavet.,com)

immuunsuppressie

corticosteroïdhormonen in zeer hoge doses zijn de hoeksteen van immuunsuppressie. Prednison en dexamethason zijn de populairste geselecteerde medicijnen. Deze hormonen zijn direct giftig voor lymfocyten, de cellen die antilichamen produceren. Als de rode bloedcellen van de patiënt niet met antilichamen worden bedekt, zullen zij niet voor verwijdering worden gericht zodat het stoppen van antilichaamproductie van het grootste belang is., Verder onderdrukken corticosteroïdhormonen ook de activiteit van de reticulo-endothelial cellen die verantwoordelijk zijn voor de verwijdering van antilichaam met een laag bedekte rode cellen.

corticosteroïden kunnen heel goed de enige immunosuppressieve medicatie zijn die de patiënt nodig heeft. Het probleem is dat als ze te snel worden teruggetrokken de hemolyse helemaal opnieuw begint. De patiënt zal waarschijnlijk gedurende weken of maanden hoge doses corticosteroïden krijgen voordat de dosis wordt afgebouwd en er zullen regelmatig bloedonderzoeken worden uitgevoerd., Verwacht dat uw huisdier steroïde therapie nodig voor sommige 4 maanden; velen moeten altijd op een lage dosis om herhaling te voorkomen.

corticosteroïden in hoge doses veroorzaken overmatige dorst, herdistributie van lichaamsvet, dunne huid, hijgen, aanleg voor urineweginfectie en andere tekenen die het syndroom van Cushing vormen. Dit is een ongelukkig gevolg van steroid gebruik op lange termijn, maar in het geval van IMHA, is er geen manier rond het. Het is belangrijk om te onthouden dat de ongewenste steroïde effecten zal verminderen als de dosering afneemt.,

aanvullende immuunsuppressie

Als er een minimale respons wordt waargenomen met corticosteroïden, is suppletie met sterkere immuunsuppressiva noodzakelijk. De meest voorkomende medicatie die in dit geval wordt gebruikt is azathioprine. Dit is een zeer ernstig medicijn gereserveerd voor ernstige ziekten. Volg de link hierboven om meer te lezen over specifieke bijwerkingen zorgen etc.

ciclosporine is een immuunmodulator, populair gemaakt in orgaantransplantatie technologie., Het heeft het voordeel ten opzichte van de twee bovengenoemde medicijnen om niet onderdrukkend aan de beendermergcellen te zijn. Het is een veelbelovende aanvullende medicatie in IMHA, maar kan onbetaalbaar duur voor grotere honden. Klik op de link naar onze apotheek bibliotheek voor meer informatie over mogelijke bijwerkingen.

mycofenolaatmofetil is een ander opkomende immunosuppressieve medicatie die kan worden voorgeschreven. De doelstellingen van deze extra medicijnen is vergelijkbaar: om extra immune onderdrukking te bieden en de noodzakelijke dosis steroïden te verminderen waardoor de steroïde bijwerkingen worden verminderd.,

wees niet verbaasd als uw dierenarts een tweede medicijn toevoegt aan het prednisolon of dexamethason en verwacht dat maanden therapie nodig zijn.

IMHA heeft een recidiefpercentage van 11-15%.

preventie van trombo-embolische aandoeningen

imha sterven als gevolg van trombo-embolische aandoeningen)., Een “trombus” is een grote bloedstolsel die een bloedvat afsluit. Het vat wordt gezegd te zijn ” trombose.””Embolie” verwijst naar kleinere bloedstolsels, spugen uit het oppervlak van een grotere trombus. Deze mini-stolsels reizen en sluiten kleinere vaten af, waardoor de bloedsomloop wordt verstoord. De ontstekingsreactie die normaal volgt om dwalende bloedstolsels op te lossen kan rampzalig zijn als de embolische gebeurtenissen zich door het hele lichaam voordoen.

hoewel men het er algemeen over eens is dat de IMHA-patiënt moet worden anticoaguleerd, is er geen definitief geneesmiddelprotocol om dit te doen., Heparine is een natuurlijk eiwit dat kan worden toegediend door middel van injectie of door continu druppelen. De truc is om de reeds bloedarmoede patiënt te houden van bloeden zodra stollingsmechanismen zijn verstoord. Een meer zuivere vorm van heparine genaamd “laag moleculair gewicht heparine” lijkt een verbetering te vertegenwoordigen, maar deze vorm van heparine is aanzienlijk duurder en kan onpraktisch zijn.

een andere benadering van anticoagulatie is het blokkeren van de bloedplaatjesfunctie door gebruik te maken van lage doses aspirine., Het probleem met aspirine is het krijgen van een dosis die bloedplaatjes zal inactiveren zonder ook het verhogen van het risico van ulceratie van de GI tractus aangezien aspirine en corticosteroïden zijn over het algemeen niet compatibel. Een nieuwer geneesmiddel genaamd clopidogrel is naar voren gekomen als een alternatief, maar geen van deze geneesmiddelen (de heparines niet de bloedplaatjes blokkers) is aangetoond dat definitief verbeteren overlevingspercentage.,

diverse therapie

Humane Gammaglobulinetransfusie is een behandeling die is voorbehouden aan patiënten voor wie de meer traditionele methoden van immuunsuppressie niet effectief zijn gebleken. Het gammaglobulinegedeelte van bloedeiwitten omvat circulerende antilichamen. Deze antilichamen binden de reticuolo-endothelial celreceptoren die normaal antilichaam met een laag bedekte rode bloedcellen zouden binden. Dit voorkomt dat het antilichaam met een laag bedekte rode bloedcellen uit de circulatie wordt verwijderd., Menselijke Gamma globuline therapie lijkt op korte termijn overleving in een crisis te verbeteren, maar helaas, de beschikbaarheid van het product is beperkt en het is erg duur.

waarom is dit met uw huisdier gebeurd?

wanneer zich iets zo bedreigend als een ernstige ziekte voordoet, is het natuurlijk om te vragen waarom het voorkwam. Helaas, als de patiënt een hond is, is er een goede kans dat er geen antwoord op deze vraag zal zijn. Afhankelijk van het onderzoek hebben 60-75% van de IMHA-gevallen geen duidelijke oorzaken.

in sommige gevallen is er echter een onderliggend probleem: iets dat de reactie veroorzaakte., Een medicijn kan een reactie veroorzaken die het immuunsysteem stimuleert en uiteindelijk een soort rode bloedcellen membraaneiwit nabootst. Niet alleen zal het immuunsysteem zoeken naar de drug, maar het zal eiwitten die nauw lijken op de drug en onschuldige rode bloedcellen zullen bijgevolg worden vernietigd zoeken.

geneesmiddelen zijn niet de enige dergelijke stimuli; kanker kan precies dezelfde reactie stimuleren (met name hemangiosarcoom).

rode bloedcellen parasieten creëren een soortgelijke situatie, zoals vermeld, behalve dat het immuunsysteem is gericht op het vernietigen van geïnfecteerde rode bloedcellen., Het probleem is dat het wordt over-gestimuleerd en begint aanvallen van de normale cellen ook.

sommigen denken dat vaccinatie IMHA kan veroorzaken, maar de meldingen waren tegenstrijdig. De mogelijke relatie tussen de recente vaccinatie en de ontwikkeling van het IMHA is een van de factoren die ertoe heeft geleid dat de meeste universiteiten om de 3 jaar naar een standaard dhlpp-vaccin voor honden gaan in plaats van naar het traditionele jaarlijkse schema. De rol van vaccinatie als trigger voor deze voorwaarde blijft controversieel aangezien sommige studies een verband met recente vaccinatie tonen en andere Geen tonen., Vaccinatie impliceert echter immuunstimulatie, wat iets kan zijn om te vermijden. Neem contact op met uw dierenarts over hoe verder te gaan met toekomstige vaccinaties.

Cocker Spaniel (photocredit: morguefile.,com)

Standard Poodle (Photo Credit: Final4One via Wikimedia Commons)

Old English Sheepdog (Photocredit: Morguefile.com)

Irish Setter (Photocredit: Morguefile.,com)

rassen die vatbaar zijn voor de ontwikkeling van IMHA zijn onder andere: cocker spaniels, poedels, Old English Sheepdogs en Ierse setters.

bij katten heeft IMHA over het algemeen twee oorzaken: infectie met het kattenleukemievirus of infectie met een rode bloedcelparasiet genaamd Mycoplasma hemofelis. Onderliggende oorzaak moet worden gezocht en specifiek gericht in aanvulling op immuunsuppressieve therapie.

complicaties van IMHA

The 2002 Study by Drs., Anthony Carr, David Panciera, en Linda Kidd aan de Universiteit van Wisconsin School of Veterinary Medicine beoordeeld 72 honden met IMHA op zoek naar trends. Hier zijn hun bevindingen:

• het enige gepredisponeerde ras dat ze vonden was De Cocker Spaniel.
• de meeste patiënten waren vrouwelijk.
• De gemiddelde leeftijd was 6,8 jaar.
• tijdstip van vaccinatie was niet geassocieerd met de ontwikkeling van IMHA.
• 94% van de gevallen had sferocyten op hun bloeduitstrijkjes.
• 42% vertoonde autoagglutinatie.
• 70% had ook een laag aantal bloedplaatjes.
• 77% was Direct positief voor Coombs.,
• 58% werd verdacht van gedissemineerde intravasculaire stolling.
• 55% had ten minste één bloedtransfusie nodig.
• mortaliteit was 58%.
• van degenen die overleden waren, vertoonde 80% trombo-embolie bij necropsie (autopsie).

prognostische factoren voor mortaliteit en trombo-embolie bij Canine immuungemedieerde hemolytische anemie. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,

een andere studie:

the 2005 study looking for trends, by Drs.Tristan Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr, en Hollis ERB aan Cornell University, beoordeeld 151 honden met imha. Zij vonden:

• Cockers spaniels en miniatuur Schnauzers waren beide oververtegenwoordigd (dat wil zeggen dat ze geneigd waren). Deze rassen, echter, toonde hetzelfde sterftecijfer als andere rassen.
• niet-uitgeruste vrouwelijke honden waren oververtegenwoordigd.,
• gecastreerde reuen werden vaker getroffen dan niet-geneuterde reuen (de vraag rijst of mannelijke hormonen enig beschermend effect zouden kunnen hebben).
• de kans op overleving op lange of korte termijn werd significant vergroot door de toevoeging van aspirine aan het behandelingsprotocol, vooral wanneer het gecombineerd wordt met azathioprine.
• Adequate vaccinatieinformatie werd niet verkregen voor voldoende patiënten om commentaar te geven op het verband met vaccinatie.
• 89% van de aangetaste honden vertoonde sferocyten op hun bloeduitstrijkjes.
• 78% vertoonde autoagglutinatie.,
• 70% van de patiënten had ten minste één bloedtransfusie nodig.van de 151 onderzochte honden overleefde 76%, 9% stierf en 15% werd geëuthanaseerd. Overlevenden werden gemiddeld 6 dagen in het ziekenhuis opgenomen. Niet-overlevenden werden gemiddeld 4 dagen in het ziekenhuis opgenomen.
• 100% van de honden die overleden of geëuthanaseerd waren, vertoonde trombo-embolie na necropsie (autopsie).
• van de honden die 60 dagen of langer overleefden, had 15% een recidief. De meeste honden behandeld met corticosteroïden, azathioprine, en ultra-lage dosis aspirine niet ervaring terugval.,

evaluatie van prognostische factoren, overlevingspercentages en behandelingsprotocollen voor immuungemedieerde hemolytische anemie bij honden: 151 gevallen (1993-2002). T. K. Weinkle, S. A. Center, J. F. Randolph, K. L. Warner. S. C. Barr, H. N. Erb. Journal of the American Veterinary Medical Association. Vol 226, Nr. 11, 1 Juni 2005.1869-80.