algemene beschrijving van de procedure, apparatuur, techniek
endobronchiale echografie
endobronchiale echografie (Ebus) is een bronchoscopische techniek die gebruik maakt van echografie om structuren naast de centrale luchtwegen (lineaire EBUS) en longparenchym (radiale sonde EBUS) te visualiseren. Het maakt ook real-time beeld geleide transbronchial naald aspiratie (TBNA) van mediastinale en hilar lymfeklieren.,
EBUS verschilt van endoscopische echografie (eus); hoewel beide technieken beeldvorming en geleide bemonstering van mediastinale lymfeklieren mogelijk maken, wordt EBUS uitgevoerd tijdens bronchoscopie, terwijl EUS wordt uitgevoerd tijdens endoscopie van het bovenste maagdarmkanaal.
indicaties en patiëntselectie
EBUS wordt gebruikt als leidraad voor bronchoscopische bemonstering van mediastinale lymfeklieren, Hilaire lymfeklieren en perifere pulmonale knobbeltjes.
contra-indicaties
een contra-indicatie is wanneer geen lymfeklieren worden gevisualiseerd., Relatieve contra-indicaties omvatten: systemische anticoagulatie, tussenliggende bloedvaten tussen ultrasone sonde en doellaesie.
Details over hoe de procedure wordt uitgevoerd
radiale sonde EBUS (Rp-EBUS) geeft 360-graden beelden van de luchtwegwand en omringende structuren en visualisatie van de lagen van de luchtwegwand. RP-EBUS wordt uitgevoerd door het plaatsen van de bronchoscoop tip in het gebied van belang, het plaatsen van de radiale echografie sonde door het werkkanaal, en het uitvoeren van ultrasonografisch onderzoek., 20 MHz of 30 MHz miniatuur radiale sondes bieden een penetratiediepte van 5 mm. een ultra-miniatuur radiale sonde kan worden uitgebreid in subsegmentale bronchiën, waardoor visualisatie van perifere intrapulmonale knobbeltjes mogelijk is.
biopsie van perifere longnoduli via ultra-miniatuur radiale sondegeleiding wordt op twee manieren uitgevoerd. Een benadering is het plaatsen van een geleidingsschede in of proximaal aan de laesie. De sonde en geleidingsschede worden door het werkkanaal van de bronchoscoop gevorderd totdat de knobbeltje zichtbaar is. De radiale sonde wordt verwijderd, waardoor de geleidingshuls in positie blijft., Een biopsie tang, bronchiale borstel, of naald wordt dan ingebracht door de gids schede en de knobbeltje bemonsterd.
de andere benadering is het gebruik van fluoroscopie, met of zonder geleidingshuls. Deze methode vereist dat de nodule of de opaciteit van het gemalen glas (GGO) zichtbaar is op röntgenfoto ‘ s van de borst. De knobbeltje kan worden gelokaliseerd met een combinatie van fluoroscopie en de ultrasone sonde. Zodra de laesie is geà dentificeerd op basis van deze twee modaliteiten, kan de bronchoscopist de segmentale route naar de laesie met de wit-licht scope herleiden en de locatie bevestigen met fluoroscopie., Een biopsie tang of bronchiale borstel kan dan worden gebruikt op die locatie om de laesie te bemonsteren.
convexe sonde-EBUS (CP-EBUS) geeft een beeld dat evenwijdig is aan de as van de bronchoscoop. Kleur flow en Doppler functies toestaan identificatie van vasculaire en cystische structuren, waardoor real-time TBNA. De procedure wordt uitgevoerd met behulp van een 7,5 MHz convexe ultrasone sonde bevestigd aan de punt van de bronchoscoop. Het opblazen van de ballonschede met water kan zorgen voor een betere appositie met de tracheobronchiale wand, die visualisatie en TBNA kan vergemakkelijken., De echografie en conventionele bronchoscopie beeld kan worden weergegeven op dezelfde monitor, en Ebus-geleide tbna van mediastinale en hilar lymfeklieren kan real-time worden uitgevoerd.
een transbronchiaal naaldsysteem bevat een 19, 21, 22 of 25-gauge, intrekbare, scherpe, afgeschuinde naald met een interne huls die door het werkkanaal wordt ingebracht, net proximaal aan de ultrasone sonde. De scope moet zich in een neutrale positie bevinden wanneer de naald door het werkkanaal wordt geleid om letsel aan de Ebus bronchoscoop te voorkomen., Zodra de katheter/omhulsel uit de bronchoscoop komt, wordt de naald gevorderd van de katheter, vergrendeld in positie, en vervolgens geduwd door de bronchiale wand in het doel onder directe echografie visualisatie. TBNA kan met of zonder zuiging worden uitgevoerd, afhankelijk van de voorkeur van de operator en de specifieke indicatie. De zuiging kan vaak de opbrengst verhogen; nochtans, kan het ook in een bloederig Monster resulteren dat de kenmerkende efficiency van snelle evaluatie ter plaatse (nam toe) van cytologie kan verminderen. Zuig uit een spuit en de naald bewoog langzaam., Wanneer de zuigkracht wordt vrijgegeven, wordt de naald in de flexibele katheter getrokken.
interpretatie van resultaten
EBUS is nuttig bij het stadierenvan de nodale component bij longkanker. Zodra vergrote mediastinale lymfeklieren worden geïdentificeerd door CT-scan of worden geïdentificeerd als metabolisch actief op PET, lymfeklieren bemonstering vergemakkelijkt evaluatie omdat de gevoeligheid en specificiteit van beeldvorming alleen in de detectie van lymfeklieren metastase zijn ontoereikend en vergelijkbaar met TBNA.,
een klinische studie met RP-EBUS bij patiënten met vermoedelijke longkanker toonde aan dat RP-EBUS-geleide TBNA gevoeliger was dan alleen tbna (respectievelijk 84% versus 58%); er werd geen verschil gevonden tussen de twee procedures met betrekking tot subcarinale lymfeknoopbemonstering. Meerdere studies sindsdien hebben deze bevindingen bevestigd.
een andere studie toonde het proof-of-principle aan dat door CP-EBUS geleide tbna met succes mediastinale of hilar lymfeklieren bemonsterd bij patiënten met bekende of vermoede niet-kleincellige longkanker (NSCLC)., Maligniteit werd ontdekt met een gevoeligheid van 95 procent, een specificiteit van 100 procent, en diagnostische nauwkeurigheid van 96 procent. Een grote meta-analyse van elf studies toonde vergelijkbare gevoeligheid en specificiteit voor de techniek.
een combinatie van EBUS-geleide TBNA en EUS-FNA kan het gehele mediastinum toegankelijk maken voor klierbemonstering, waardoor de behoefte aan meer invasieve procedures afneemt. De combinatie lijkt de diagnostische opbrengst te verbeteren in vergelijking met een van beide procedures alleen., De meest recente richtlijnen voor de staging van longkanker (gezamenlijk gepubliceerd door de European Society of Thoracic Surgeons, European Respiratory Society en de European Society of Gastrointestinal Endoscopy) geven een aanbeveling dat endoscopische staging van longkanker met EBUS + EUS de eerste procedure moet zijn in plaats van chirurgische mediastinale staging (d.w.z. cervicale mediastinoscopie, anterior mediastinotomy).
RP-EBUS-geleide TBNA is nuttig bij het uitvoeren van biopten van perifere pulmonale knobbeltjes., In een grote, gerandomiseerde studie waarin patiënten werden toegewezen aan RP-EBUS-geleide of conventionele transbronchiale biopsie, evaluatie van knobbeltjes die kleiner waren dan 3 cm aangetoond dat RP-EBUS-geleide transbronchiale biopsie geïdentificeerd kwaadaardige ziekte met een gevoeligheid van 75 procent en nauwkeurigheid van 83 procent, terwijl conventionele transbronchiale biopsie geïdentificeerd kwaadaardige ziekte met een gevoeligheid 31 procent en een nauwkeurigheid van 50 procent. Echter, de diagnostische opbrengst met RP-EBUS-geleide tbna is lager dan die van CT-geleide percutane transthoracale naald aspiratie voor grotere laesies., Daarom biedt RP-EBUS TBNA alleen een voordeel als de laesie kleiner is dan 3 cm of als de laesie te diep aanvoelt voor CT-geleide percutane transthoracale naaldbiopsie.
CP-EBUS-TBNA maakt real-time bemonstering van mediastinale laesies mogelijk. In een gerandomiseerde studie naar sarcoïdose bleek CP-EBUS-TBNA een hogere diagnostische opbrengst te hebben (gevoeligheid van 83%, specificiteit van 83%) dan conventionele tbna (gevoeligheid van 61%, specificiteit van 100%). Ook EBUS is een effectieve diagnostische methode bij de diagnose van lymfoom., Nochtans, is de kenmerkende nauwkeurigheid van EBUS in vergelijking met de gouden standaard van cervicale mediastinoscopie niet zo goed voor het diagnosticeren van lymfoom en sarcoïdose aangezien het voor het diagnosticeren van stevige malignancies is.
EBUS heeft een aantal nadelen die standaard fiberoptische (d.w.z. wit licht) bronchoscopie niet heeft. De gebruikte bronchoscoop is groter dan een conventionele, Het biedt slechtere beeldkwaliteit, en het gebruik ervan vereist extra training.,
prestatiekenmerken van de procedure (geldt alleen voor diagnostische procedures)
veel studies hebben de testkenmerken van Ebus-invasieve mediastinale stadiëring van longkanker beoordeeld en gerapporteerd. Systematische beoordelingen wijzen op een gepoolde gevoeligheid van 94% bij patiënten met abnormaal mediastinum op CT of PET. Van alle patiënten (inclusief patiënten met normaal mediastinum) bedraagt de gepoolde gevoeligheid 80%, variërend van gevoeligheden van 46% tot 92%, afhankelijk van het onderzoek. Deze variabiliteit is een functie van zowel vaardigheid/expertise als lokale prevalentie van positieve mediastinale ziekte., Specificiteit is bijna altijd 100%.
uitkomsten (geldt alleen voor therapeutische procedures)
niet van toepassing
alternatieve en/of aanvullende procedures om
te overwegen alternatieve procedures zijn chirurgische of endoscopische opties. Endoscopische opties zijn beperkt tot Esophageal Ultrasound (Eus). Studies hebben aangetoond dat de gevoeligheid van invasieve mediastinale stadiëring wordt verhoogd wanneer een combinatie van EBUS en EUS wordt gebruikt., Chirurgische opties omvatten mediastinoscopie( direct of video-geassisteerd), anterieure mediastinotomie, video-geassisteerde thoracale chirurgie, video-geassisteerde mediastinale lymfadenectomie (VAMLA), of transcervicale uitgebreide mediastinale lymfadenectomie (TEMLA).
complicaties en hun behandeling
de toevoeging van EBUS bij het uitvoeren van TBNA draagt niet bij aan het aantal complicaties, dat vergelijkbaar is met dat bij conventionele TBNA (zo niet iets veiliger). Een recente systematische beoordeling van 16 181 patiënten die EBUS en EUS ondergingen, meldde een gepoolde incidentie van bijwerkingen van 0,05% voor EBUS., Het merendeel (>55%) van de complicaties zijn zelfbeperkte bloedingscomplicaties, voor de behandeling hiervan is niet veel meer nodig dan de gebruikelijke topische middelen voor hemostase (d.w.z. tranexaminezuur, epinefrine of zoutoplossing met ijs). Een extra modaliteit van bloeding controle maakt gebruik van de Ebus ballon om druk op de tracheale/bronchiale wand en dus tamponade bloeden.