discussie
complicaties van percutane vertebroplastie omvatten ribfracturen, passage van PMMA naar ongewenste locaties en compressie van het ruggenmerg door retropulsed benige fragmenten of tumoren. Bij patiënten met ernstige osteoporose, ribfracturen kunnen optreden als gevolg van de gebogen positie, en druk op de borstwand die nodig zijn voor deze procedure.,2, 4 PMMA kan worden doorgegeven aan verschillende ongewenste locaties, met inbegrip van de lumbale veneuze plexus, longslagader, schijfruimte, epidurale ruimte in het wervelkanaal, tussenwervel foramina, en paravertebrale regio. Een kleine hoeveelheid Lek naar de schijfruimte is meestal niet schadelijk. Een paravertebrale lek of lekkage in de tussenwervel foramen kan leiden tot zenuwcompressie, verergering van rugpijn, generatie van nieuwe rugpijn of motorische radiculopathie.8, 9
epidurale lekken kunnen vaker voorkomen dan verwacht. De meeste van deze lekken zijn subklinisch met geen duidelijke klinische symptomen of tekenen., Lekken gaan meestal onopgemerkt, tenzij een zorgvuldige POSTPROCEDURE CT wordt uitgevoerd. Ryu et al10 beoordeelden hun gevallen van percutane vertebroplastie en vonden lek van cement in de epidurale ruimte bij 92 (26,5%) van 347 behandelde wervels bij 64 (40,3%) van 159 patiënten, zoals aangetoond door postoperatieve CT.
de ernstigste en ongewenste complicaties van epiduraal Lek zijn spierzwakte van de onderste ledematen en stoornissen in de urine-en stoelgang., Epiduraal lek kan optreden langs een van de volgende routes: de fractuurlijn die zich uitstrekt tot de achterste wand van het wervellichaam, de basivertebrale foramina, de voorste interne veneuze plexus en het naaldkanaal.Epidurale lekkage kan gemakkelijk optreden langs de naaldkanaal als de naald perforeert de mediale wand van de steel en gaat door het wervelkanaal. Injectie van botcement met de punt van de naald in het achterste wervellichaam werd geassocieerd met een hogere frequentie van epidurale lekkage dan een injectie met de punt van de naald in het voorste wervellichaam.,10
een direct verband tussen de geïnjecteerde hoeveelheid PMMA en de incidentie van lekkage werd elders waargenomen.Volledige vulling van het osteoporotische wervellichaam is niet nodig om fractuurpijn te verlichten. Harrington5 adviseerde om ongeveer 1,5 mL cement te injecteren door elke steel op elk wervenniveau en adviseerde om niet te proberen de wervennestige ruimte radiografisch volledig te vullen. Uit onze ervaring is de hoeveelheid botcement die moet worden geïnjecteerd gerelateerd aan de capaciteit van het voorste wervellichaam., Voor een wervel lichaam met avasculaire necrose en een grote holte aanwezig in dat lichaam, een grotere hoeveelheid bot cement is noodzakelijk. Het is van cruciaal belang om niet meer cement te injecteren dan door het voorste wervellichaam kan worden opgevangen en om de injectie te stoppen wanneer lekkage in aderen of het paravertebrale gebied optreedt of een stroom van botcement naar het achterste deel van het wervellichaam wordt waargenomen.
Intraspinale lekkage kan plaatsvinden op unilaterale of bilaterale pediculaire benadering., Harrington5 speculeerde dat pogingen om eenzijdig vertebroplastiek uit te voeren door middel van een enkele steel het risico van cementextrusie verhogen vanwege de overmatige lokale druk die wordt gegenereerd door een dergelijke injectie. Ryu et al. ‘ s studie toonde echter aan dat epidurale cementlekkage vaker voorkwam wanneer PMMA via de bipediculaire benadering werd geïnjecteerd dan wanneer het cement via de unilaterale benadering werd geïnjecteerd (P > .05).10
Cementviscositeit is een belangrijke factor. Een pastelachtige consistentie heeft de voorkeur boven een vloeibare mobiele consistentie., Botcement van vloeibare mobiele vorm kan snel stromen langs de veneuze tractus of fractuur lijn naar een ongewenste site zoals de longslagader of wervelkanaal.
een schroefspuitcompressor maakt een langzame en gestage injectie van het cement mogelijk. Sommige auteurs zijn van mening dat het gebruik van een schroefspuit bijdraagt aan de veiligheid van percutane vertebroplastie 9,hoewel Ryu et al ‘ s studie vond dat het gebruik van een injector verhoogde epidurale lekkage (P = .045).,Intermitterende afgifte van de injectiedruk kan nodig zijn om een snelle doorstroming van het botcement naar een ongewenste plaats langs de veneuze, naald-of breukstreek te voorkomen. Antecedente venografie verbetert de effectiviteit of veiligheid van percutane vertebroplastiek niet significant als de vertebroplastiek wordt uitgevoerd door gekwalificeerde, ervaren operatoren.11 Volgens eerdere rapporten,1, 2, 4, 5, 12 standaard barium-geïmpregneerde PMMA is vaak niet radioactief genoeg om tijdens de injectie adequaat en veilig fluoroscopisch te worden gevisualiseerd., Daarom is toevoeging aan de PMMA van steriel tantaal, wolfraam of bariumsulfaat, die elk de zichtbaarheid van het cement fluoroscopisch verhoogt, noodzakelijk om de veiligheid van percutane vertebroplastie te verbeteren.
sommige auteurs13, 14 zijn van mening dat het uitvoeren van vertebroplastiek ongeveer 3-4 weken na een fractuur de veiligheid van de procedure verhoogt., Het tussenliggende interval wordt verondersteld om consolidatie van de gebroken achterste elementen en stolling van de veneuze plexus mogelijk te maken, zodat de risico ‘ s van lekkage in verband met de introductie van het relatief vloeibare cement worden verminderd. Deze hypothese moet nader worden onderzocht.,
We stellen dat de volgende factoren verhogen de veiligheid van vertebroplasty: (1) voldoende vertroebeling van botcement; (2) de inspanningen om te voorkomen dat de naald breekt de mediale wand van de vaatsteel of het passeren van het wervelkanaal als het is geavanceerd in het wervellichaam; (3) een constante monitoring van het injecteren van botcement in door het gebruik van hoge-resolutie biplanar doorlichting; (4) de onmiddellijke stopzetting van de injectie wanneer de cement bereikt de achterste één vierde van het wervellichaam; (5) injecteren van botcement met tussenpozen van inspuitdruk.,
injectie van botcement bij de patiënt onder plaatselijke, in plaats van algemene, verdoving is aanbevolen voor de behandeling van ernstige osteoporose met vertebrale collaps.5 de grondgedachte voor deze aanbeveling is dat klinische detectie van neurologisch compromis tijdens de procedure waarschijnlijker is bij de bewuste patiënt.
de mogelijke oorzaken van neurologisch tekort na intraspinale lekkage van botcement zijn onder meer direct massaleffect en thermisch letsel aan het ruggenmerg of de zenuwwortel., Een recente studie met injectie van botcement in osteoporotische kadaverachtige wervellichamen vond de temperatuur in het centrum van botcement varieerden van 49°C tot 112°C en de verblijfstijden bij temperaturen boven 50°C varieerden van 0 tot 8 minuten.Daarom bestaat er een risico op thermische necrose wanneer het zenuwweefsel in direct contact staat met het botcement. De grove verschijning van gelige dura mater die in direct contact was met botcement gevonden tijdens de operatie werd beschouwd als thermisch effect door de chirurg die de operatie uitgevoerd in geval 1., De chirurgische bruto-bevinding van intradurale fibrose en adhesie en microscopische bevindingen van fibrose in het arachnoïdmembraan (gevallen 1 en 3) moeten vertraagde effecten van thermisch letsel als gevolg van vertebroplastiek weergeven omdat er geen voorgeschiedenis van chirurgische opening van de dura was. De microscopische bevindingen van vetnecrose met chronische ontsteking en fibrose in de epidurale regio (geval 3) kunnen ook een laat thermisch effect vertegenwoordigen.,
onmiddellijke chirurgische decompressie met verwijdering van botcement zou nuttig moeten zijn in geval van epidurale lekkage om nieuw beginnende neurologische tekorten in de onderste ledematen te voorkomen of te herstellen als de oorzaak direct massa-effect is. Chirurgische exploratie voor het verwijderen van bot cement in de voorste epidurale ruimte, tussenwervel foramina, intraduraal in het voorste aspect van het ruggenmerg, of gemengd met zenuwvezels in de quauda equina is moeilijk., Hoewel intraspinale lekkage werd gevonden en in gevallen 2 en 3 onmiddellijk werd geprobeerd om botcement te verwijderen, was botcement in latere beeldvormingsstudies nog steeds aanwezig in het ruggenmergkanaal.
omdat de verblijfstijden bij temperaturen boven 50°C van 0 tot 8 minuten varieerden, vindt de thermische verwonding in korte tijd plaats. Geen van onze patiënten kreeg onmiddellijk bevredigende verwijdering van bot cement in de tussenwervel foramina, epidurale ruimte, of in de dural sac., Of onmiddellijke bevredigende chirurgische verwijdering van botcement is nuttig om te voorkomen dat nieuw begin neurologisch tekort optreedt of aanhoudend moet verdere observatie en meer bewijs.