Wat is OXYNTOCARDIAC MUCOSA, en waar is het?
Oxyntocardiac mucosa wordt histologisch gedefinieerd als een epitheel in dit gebied dat klieren bevat die zijn samengesteld uit een mengsel van slijm-en pariëtale cellen (Fig. 6.14). In zijn artikel uit 1957 erkende Barrett (14) dat oxyntocardiac mucosa aanwezig was in het onderste gedeelte van het zuilvormige slokdarm segment. Dit werd duidelijk vastgesteld door Paull et al. (7) in 1976 toen hij toonde dat een epitheel met een mengsel van pariëtale en slijmcellen (Paull et al.,’s” maag fundal mucosa, ” die gelijkwaardig is aan oxyntocardiac mucosa) was aanwezig boven de locatie van de manometrisch gedefinieerde onderste slokdarm sfincter (Fig. 6.15). Veel werknemers hebben aangetoond dat oxyntocardiac mucosa een van de histologische elementen is in het metaplastische zuilvormige slokdarm epitheel (1).
figuur 6.14., De squamocolumnaire kruising in een biopsie van een volwassen patiënt met brandend maagzuur tonen plaveiselepitheel aan de rechterkant, minder dan 1 mm van cardiale mucosa in het centrum, en oxyntocardiac mucosa met pariëtale cellen aan de linkerkant. Merk op dat de echte gastro-oesofageale kruising niet wordt weergegeven; het is distaal aan de linkerrand van het beeld waar oxyntocardiac mucosa wordt maag oxynticum mucosa. (Kruisverwijzing: kleurplaat 3.8)
figuur 6.15., Het in kaart brengen van epitheliale types in zuilvormige slokdarm. Junctional (=cardiale) en “maag fundal” epithelia worden weergegeven boven de bovengrens van de onderste slokdarm sfincter, die werd bepaald door manometrie in deze studie.
gereproduceerd met toestemming van Paull a, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Het histologische spectrum van Barrett ‘ s slokdarm. N Engl J Med 1976; 295: 476-480.Copyright © 1976
het onderscheid tussen cardiale en oxyntocardiac mucosa is van fundamenteel belang., Tijdens embryologische ontwikkeling komen pariëtale cellen nooit voor in de slokdarm (29). Terwijl cardiale mucosa lijkt op sommige normale foetale oesofageale epithelia samengesteld uit alleen slijmcellen, oxyntocardiac mucosa vertegenwoordigt een afwijkend epitheel voor de slokdarm. In de maag ontwikkelen zich pariëtale cellen, waarschijnlijk onder de genetische invloed van het sonische Egel-gen waarvan de expressie constant is in maagoxyntische mucosa (30). De aanwezigheid van pariëtale cellen in oxyntocardiac mucosa in de slokdarm geeft aan dat het epitheel is zeer waarschijnlijk onder de sonische Egel (SHH) genetische signaal., Studies hebben aangetoond dat dit waar is (31). Afwezigheid van pariëtale cellen in cardiale mucosa geeft aan dat dit signaal niet werkt; het sonische Egel gen wordt niet uitgedrukt in cardiale type mucosa in de slokdarm.
het belang van het herkennen van oxyntocardiac mucosa en het onderscheiden van cardiale mucosa is dat de expressie van het genetische signaal dat de ontwikkeling van pariëtale cellen dicteert in slokdarmmetaplastisch zuilvormig epitheel de genetische veranderingen lijkt uit te sluiten die intestinale metaplasie veroorzaken., Intestinale metaplasie van de slokdarm komt alleen voor in cardiale mucosa en nooit in oxyntocardiac mucosa (7); Dit is van ongelooflijke betekenis en daarom een uitstekende reden om het histologische onderscheid tussen cardiale en oxyntocardiac mucosa krachtig te verdedigen.
Oxyntocardiac mucosa is anatomisch gelegen distaal tot cardiale mucosa in het metaplastische slokdarm zuilvormige segment (Fig. 6.14 en 6.15). Dit werd voor het eerst aangegeven door Barrett en opgericht in 1976 door Paull et al., (7) de drie epitheliale types in zuilvormige slokdarm zijn verdeeld op een vrij consistente manier met intestinale metaplasie (indien aanwezig) die voornamelijk in het proximale segment en oxyntocardiac mucosa (die bijna altijd aanwezig is) die in het meest distale segment.
in 2001 (31) hebben we de drie verschillende epitheeltypen (cardiaal, oxyntocardiaal en intestinaal) in kaart gebracht bij 32 patiënten met Barrett-slokdarm (1)., Bij deze patiënten met een zuilvormige slokdarm van 2 tot 16 cm werd bij geen enkele patiënt oxyntocardiac mucosa gezien op het meest proximale niveau dat onmiddellijk distaal is ten opzichte van de squamocolumnaire kruising. Het was aanwezig op het meest distale niveau bij 16 patiënten en in de retrograde biopsie bij nog eens 3 patiënten. Het werd gezien in meer proximale biopten toen er een lang segment van zuilvormige beklede slokdarm was waar het werd gemengd met hartslijmvlies. Het vertoonde nooit intestinale metaplasie (d.w.z., een enkel foveolair-kliercomplex had nooit zowel pariëtale cellen als kelk cellen).,
Dit onderzoek toonde aan dat oxyntocardiac mucosa slokdarm is, gevonden in het meest distale deel van de zuilvormige slokdarm, meestal tussen hartslijmvlies proximaal en maagoxyntische mucosa distaal. Het gaat distaal over in maagoxyntische mucosa bij de ware gastro-oesofageale kruising (Fig. 6.14).
Oxyntocardiac mucosa is bijna universeel aanwezig op de kruising bij volwassenen. Er zijn slechts zeldzame gevallen gemeld waarin het helemaal niet is gevonden Als er voldoende monsters zijn genomen., In ons autopsieonderzoek hadden 21 van de 72 patiënten noch oxyntocardiac noch cardiale mucosa in de retrospectieve reeks van patiënten waar slechts één verticale sectie werd onderzocht. In het prospectieve deel van de studie, waarin de gehele verbinding door meerdere secties werd onderzocht, hadden alle patiënten oxyntocardiac mucosa. In deze groep was oxyntocardiac mucosa echter niet aanwezig in de gehele omtrek van de verbinding; het was afwezig in een deel van de omtrek bij 9 van de 18 patiënten (50%). In Zhou et al.,in het onderzoek, waarin ook de volledige gastro-oesofageale overgang werd onderzocht, werd gemeld dat één patiënt geen hart-of oxyntocardiale mucosa had.
Oxyntocardiac mucosa kan optreden zonder cardiale mucosa. In ons autopsieonderzoek hadden de 10 van de 18 patiënten die geen cardiale mucosa hadden alleen oxyntocardiac mucosa tussen plaveiselepitheel en maagoxyntische mucosa. Bij deze patiënten varieerde de gemiddelde lengte van oxyntocardiac mucosa tussen 0,25 en 1,92 mm. in Zhou et al.,in het onderzoek hadden 7 van de 18 patiënten ouder dan 1 jaar alleen oxyntocardiac mucosa in de overgangszone tussen plaveiselcel en maagoxyntische epithelie. In endoscopische studies waar de bemonstering minder volledig is, wordt oxyntocardiac mucosa minder dan universeel gezien.
ons biopsieprotocol staat de classificatie van patiënten toe in verschillende lengtes van histologisch gedefinieerde zuilvormige slokdarm en maakt het mogelijk elk epitheliaal type binnen dit segment in kaart te brengen (23)., Bij 148 van de 959 patiënten met een zuilvormige slokdarm van 1 cm of meer werd oxyntocardiac mucosa bij alle patiënten, op één na, geassocieerd met cardiale mucosa. In de groep van 811 patiënten bij wie de zuilvormige slokdarm minder dan 1 cm meet, was oxyntocardiac mucosa aanwezig als het enige zuilvormige epitheel tussen plaveiselvormig en maagoxyntisch bij 158 (19,4%) van de patiënten., Dit onderzoek toonde aan dat oxyntocardiac mucosa alleen voorkomt als het enige epitheliale type tussen plaveiselepitheel en maagoxyntische mucosa bij patiënten met een zeer korte (minder dan 1 cm) cefalade migratie van de squamocolumnaire junctie. Het is waarschijnlijk dat de meerderheid van deze patiënten worden gezien als zijnde endoscopisch normaal.
Het lijkt erop dat oxyntocardiac mucosa in bijna iedereen aanwezig is. Bij patiënten met alleen oxyntocardiac mucosa zonder cardiale mucosa, wordt oxyntocardiac mucosa vaak gezien in slechts een deel van de omtrek van de gastro-oesofageale overgang., Bij deze patiënten vertoont de rest van de verbinding plaveiselepitheel die direct overgaat in maagoxyntische mucosa. Oxyntocardiac mucosa treedt alleen op zonder cardiale mucosa bij patiënten met een zuilvormige beklede slokdarm die minder dan 1 cm meet (23). Wanneer de lengte van zuilvormige-beklede slokdarm groter is dan 1 cm, neemt oxyntocardiac mucosa het meest distale deel van de zuilvormige segment met cardiale mucosa (met en zonder intestinale metaplasie) aanwezig meer proximaal.,
We moeten oxyntocardiac mucosa zien als een zeer veel voorkomende marker voor reflux-geïnduceerde schade aan de distale slokdarm. Het feit dat het aanwezig is in bijna iedereen is een testament aan de alomtegenwoordigheid van gastro-oesofageale reflux in mensen. De situatie is analoog aan het vinden van aorta atherosclerose in de westerse wereld; bijna iedereen boven de leeftijd van 40 jaar zal enig bewijs van het hebben als een bewijs van de frequentie van factoren die het produceren., We zullen later laten zien dat oxyntocardiac mucosa, hoewel abnormaal en veroorzaakt door reflux, is een goedaardige epitheel dat weinig klinische betekenis heeft. We classificeren een patiënt met oxyntocardiac mucosa als de enige metaplastische epitheel in de slokdarm als met “gecompenseerde reflux.”