Dit hoofdstuk is relevant voor sectie G7 (iii) van de 2017 CICM primaire Syllabus, waarin de examenkandidaat wordt gevraagd “de invasieve en niet-invasieve meting van de bloeddruk te beschrijven, met inbegrip van beperkingen en Potentiële Bronnen van fouten”. Het behandelt de redenen waarom de slagaderlijke drukgolfvorm de vorm is die het is.
dit onderwerp is meerdere malen in de CICM verleden papers verschenen., Vraag 2 uit de eerste paper van 2019 en vraag 17 uit de tweede pape van 2016 uit het eerste deel gingen specifiek over normale arteriële lijngolfvormen. In het deel II-examen zijn cursisten af en toe gevraagd naar de mogelijke informatie die kan worden afgeleid uit de arteriële golfvorm tracing (Vraag 30.2 van de tweede paper van 2013). Er zijn ook vragen gerezen over de verandering van de golfvorm afhankelijk van zijn positie in de vaatboom (Vraag 11.1 uit het eerste artikel van 2010)., Daarom is een korte vermelding over” informatie afgeleid van de arteriële drukgolfvorm” beschikbaar in de vereiste Leessectie voor het Fellowship-examen, voornamelijk als opfriscursus en samenvatting voor de time-poor deel II-examenkandidaat.,nosis
Van de golfvorm vorm:
- Helling van anacrotic ledematen vertegenwoordigt aortaklep en LVOT flow
- Onduidelijke golf ALS
- Instortende golf ALS
- Snelle systolische daling in LVOTO
- Bisferiens golf in HOCM
- Lage dicrotic notch in landen met een slechte perifere weerstand
- De positie en de kwaliteit van de dicrotic notch als een reflectie van de demping coëfficiënt
De arteriële druk wave (dat is wat je daar ziet) is een druk golf; het reizen veel sneller dan het werkelijke bloed die wordt uitgeworpen., Het vertegenwoordigt de impuls van de linker ventriculaire samentrekking, uitgevoerd door de aortaklep en vaten langs een vloeibare kolom (van bloed), dan een katheter, dan een andere vloeibare kolom (van harde buizen) en tenslotte in uw Wheatstone Brug transducer.interessant is dat enkele van de beste middelen hiervoor werden gevonden in de loop van het lezen van een proefschrift van Rebecca Cunningham, een student biomedische techniek kwalificatie van de Universiteit van Massachusetts in 2012., Het blijkt dat men de menselijke arteriële puls echt begrijpt wanneer men probeert deze mechanisch te simuleren met het oog op het onderwijzen van arteriële lijninbrenging. Door haar referenties te volgen trekt men aan een string die eindigt in hoofdstuk acht, “Direct Arterial blood Pressure Monitoring: Normal Waveforms” (p. 81) van Jonathan B. Mark ‘ s Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998). In alle opzichten moet deze bron met bijgelovige eerbied worden beschouwd., Vrijwel alle illustraties in latere fysiologiehandboeken over het onderwerp werden tot op zekere hoogte uit deze bron geleend of aangepast.
de arteriële pulsgolf
de arteriële pulsgolf kan worden gescheiden in drie afzonderlijke componenten
- de systolische fase, gekenmerkt door een snelle toename van de druk tot een piek, gevolgd door een snelle afname., Deze fase begint met de opening van de aortaklep en komt overeen met de linker ventriculaire ejectie
- de dicrotische inkeping, die de sluiting van de aortaklep
- vertegenwoordigt de diastolische fase, die de afvloeiing van bloed in de perifere circulatie vertegenwoordigt.
de golfvorm kan worden gescheiden in een anacrotische (opgaande) en dicrotische (neergaande) ledematen. De oorsprong van de term is van het Grieks dikrotos, wat betekent “twee keer slaan” (krotos betekent “beroerte”); anacrotisch is afgekort van anadicrotisch.,
de piek correleert met de systolische bloeddruk zoals gemeten door een normale niet-invasieve manchet. De trog (d.w.z. de laagste meting vóór de volgende drukgolf) is de diastolische druk. De gemiddelde arteriële druk (kaart) wordt berekend uit het gebied onder de drukcurve, wat een nauwkeurigere manier is om dit te doen dan de oude “diastolische plus een derde keer de pulsdruk”-methode. Die methode kan je in de problemen brengen. Denk aan de slagaderlijke drukgolven hieronder., Hoewel met identieke systolische en diastolische druk, is het gebied onder de curve voor een golfvorm aanzienlijk kleiner, wat leidt tot een lagere kaart.
De pulsdrukgolfvorm heeft verschillende componenten, elk met een bepaalde betekenis. Deze componenten zijn:
- systolische opgaande druk
- systolische piekdruk
- systolische daling
- Dicrotische inkeping
- diastolische afvoer
- End-diastolische druk
de significantie van deze kenmerken wordt besproken in detail hieronder.,
Timing van de arteriële pols en het ECG
de systolische opgaande slag treedt niet onmiddellijk op na de samentrekking van het hart. Op het ECG is het elektrofysiologische fenomeen dat het begin van de systole aangeeft de R-golf. Volgens schoolboeken verschijnt de arteriële pulsgolf niet op de monitors tot een vertraging van 160-180 milliseconde.
De meeste van deze tijdregistraties worden gemaakt in het cardiale cath lab, met behulp van transducer-getipte katheters in de aortawortel., Zo is dit vertragingsinterval waarschijnlijk anders in real-life situaties waar de slagaderlijke lijn van de patiënt met de drukopnemer door een lengte van buis wordt verbonden. Bijvoorbeeld, een man gewapend met een smartphone camera en een rekenmachine kan gemakkelijk bepalen dat de vertraging langer is.
de redenen voor de vertraging zijn niet volledig gerelateerd aan het meetapparaat., Na de R-golf moet de depolarisatiegolf zich verspreiden door het linker ventrikel, moet er wat isovulmetrische samentrekking plaatsvinden, dan moet de aortaklep opengaan en dan moet de aortadrukgolf de aorta en de arm omhoog gaan (bij 6-10 m/s). Over het algemeen is het weten van deze vertraging alleen zinvol als je op basis daarvan een soort beslissingen neemt. Een klassieke toepassing van dergelijke kennis is wanneer je probeert om handmatig het opzetten van een aorta ballon pomp om een druk trigger.
systolische opgaande slag:
Dit is de ventriculaire ejectie., Van de twee voorwaartse drukgolfcomponenten wordt dit deel gegenereerd door de snel bewegende golf van 10 m/sec en komt het overeen met de piekversnelling van de aortabloedstroom bij de opening van de aortaklep. Men zou terecht kunnen veronderstellen dat dingen die de aortastroom beïnvloeden ook deze component van de golfvorm zullen beïnvloeden. Dat zou juist zijn. De helling van dit segment heeft een vage relatie met de snelheid van verandering in LV druk en met de competentie van de aortaklep. Wanneer de helling van deze component onduidelijk is, kan er aortastenose zijn.,
hoewel de verandering in druk in de tijd (dP/dt) van de systolische opgaande slag tot op zekere hoogte gerelateerd moet zijn aan de kracht van de LV-samentrekking, is het nut of de betrouwbaarheid van deze relatie nooit overtuigend aangetoond. Esper and Pinsky (2014) citeren verschillende tegenstrijdige studies. Realistisch gezien moet de manier waarop de LV-contractie de arteriële systolische druk opgaande slag beïnvloedt een complex samenspel zijn van contractiliteit, aortaklepstroom, arteriële perifere weerstand, diastolische druk, het patroon van LV elektrische activering, enzovoort.,
maximale systolische druk:
Dit is de maximale druk in de centrale slagaders, gegenereerd tijdens de systolische ejectie. De maximale systolische druk is waar je mee bloedt. Dit is de druk die de hemostatische trombuspluggen van de bloedvaten blaast die u zo zorgvuldig hebt dichtgeschroeid, en de wand van het fragiele aneurysma benadrukt. De belangrijkste bijdragen aan deze variabele zijn de LV-contractie, centrale arteriële compliance en de gereflecteerde drukgolf.
de systolische piek ontleent zijn vorm aan de invloed van gereflecteerde golven die terugkomen uit de vasculaire boom., Wanneer het bloed langs de aorta loopt, is er weinig weerstand (het is een enorm vat) en de gemiddelde arteriële druk is relatief onaangetast op zijn weg naar de radiale 
slagader. Dan, tot op het niveau van de arteriolen, neemt de weerstand dramatisch toe. Deze hoge weerstand heeft de neiging om “strijken” de pulsdruk golfvorm, en stroom in arteriolen is een stuk minder pulsatile dan in de grotere slagaders. Als gevolg van deze verhoogde weerstand (zie het meer als een bakstenen muur) worden de drukgolven terug naar de aortaklep gereflecteerd., Het punt waar deze gereflecteerde golf zijn bijdrage levert kan zelfs een “anacrotische inkeping” langs de systolische opgaande slag produceren, een zichtbare schouder in de snelheid van drukverandering.
de piek systolische druk (en dus ook de polsdruk) zal laag zijn bij patiënten met zeer conforme vaten, omdat er weinig golfreflectie is en omdat de centrale slagaders graag zullen uitzwellen als reactie op de systolische LV-stroom. Een uitstekend voorbeeld hiervan is een pasgeborene. Bij volwassenen is er meestal veel terugwaartse golfreflectie., Het effect van deze gereflecteerde drukgolven is meestal om de systolische bloeddruk te versterken en de vorm van de golfvorm te veranderen.
naarmate je verder naar beneden beweegt in de vasculaire boom, wordt de gereflecteerde golf meer en meer prominent, en beweegt verder in de systole. Dit werd prachtig aangetoond door Murgo et al (1980), 
die de drukgolfvormen in de menselijke aorta registreerden terwijl ze de meetkatheter geleidelijk terugtrokken tot aan de iliacale bifurcatie.
de afbeelding wordt hier zonder enige toestemming gereproduceerd., Let op de gereflecteerde golf in de bovenste aorta is een late fenomeen, terwijl bij de bifurcatie het volledig is samengevoegd met de systolische piek. Murgo en collega ‘ s konden ook aantonen dat deze versterking toeneemt naarmate de vasculaire boom minder meegaand wordt. Toen ze handmatig de femurslagaders bilateraal afsloten, nam de verhoogde druk van de arteriële golfvorm toe met 10mmHg.,
perifere vasculaire aandoeningen, hartfalen, HOCM, vasodilated shock, onregelmatige pols, arterioveneuze misvormingen en dergelijke – al deze hebben enige invloed op de arteriële drukgolfvorm door het vertragen, overdrijven, verminderen of versnellen van de drukgolfreflectie. Murgo et al (1981) en O ‘ Rourke et al (1984) bieden uitstekende verklaringen van hoe en waarom deze dingen gebeuren, en het effect van ziektestaten wordt besproken in het hoofdstuk over de interpretatie van abnormale arteriële drukgolfvormen.,
distale systolische pulsamplificatie
de werking van gereflecteerde golven is een bekende invloed op de systolische druk en dit fenomeen wordt distale systolische pulsamplificatie genoemd. Er is een beroemd diagram, gereproduceerd in veel studieboeken, dat lijkt te zijn ontstaan in Gedde ‘ s Handbook of Blood Pressure Measurement (1981). Het toont de verandering in systolische druk die optreedt als gevolg van het verder en verder bewegen van de aortawortel, stapelen meer en meer van de accumulerende gereflecteerde drukgolven op de top van de systolische piek., Dit diagram wordt hieronder weergegeven als eerbetoon aan Geddes, liefdevol aangepast om de afzonderlijke componenten duidelijker te demonstreren.
Het is niet duidelijk waar Geddes deze golfvormen kreeg, maar het is waarschijnlijk dat hij en zijn studenten ze direct (mogelijk direct in zichzelf) hebben opgenomen. Als alternatief kan het worden afgeleid van eerdere werken zoals Nielsen et al (1974), die aantoonden dat de systolische druk in de achterste tibiale slagader ongeveer 25 mmHg hoger was dan in de brachiale.,
systolische daling
Dit is de snelle daling van de arteriële druk als de ventriculaire contractie ten einde komt. De daling van de druk vertegenwoordigt een periode waarin de efflux van bloed uit het centrale arteriële compartiment sneller is dan de instroom van bloed uit de lediging linker ventrikel. In feite is de stroom uit het ventrikel gedurende deze tijd minimaal (Wiggers, 1952). Deze daling is nog sneller wanneer er een linker ventriculaire outflow tract obstructie (en systole komt tot een abrupt einde voordat de linker ventrikel is afgewerkt met de uitwerping).,
Dicrotische inkeping en de incisura
dit ding wordt algemeen beschouwd als het effect van het sluiten van de aortaklep. De klep sluit en er is een plotselinge toename van de druk als de aorta bloed volume plotseling ontdekt dat het nergens anders te gaan, afgezien van de perifere circulatie. In perfecte omstandigheden, wanneer gemeten in de aorta, deze inkeping is zeer scherp en het eigenlijk vertegenwoordigt het sluiten van de aortaklep. In feite, wanneer het wordt gemeten in de aorta de inkeping heet de incisura, omdat het snijdt in de golfvorm., Echter, verderop in de slagaderlijke boom verdwijnt de incisura. Het wordt vervangen door de dicrotische inkeping, een mutant nakomelingen van verschillende gereflecteerde golven, slechts vaag gerelateerd aan het gedrag van de aortaklep.
de positie en prominentie van de dicrotische inkeping hangt van veel dingen af. Voor een, het is een van de elementen van de arteriële puls die de analyse van hoogfrequente golven vereist; bijgevolg is het een van de eerste details om te verdwijnen wanneer het transducer systeem wordt overbelast.,de relatie tussen de incisura en de functionele status van de aortaklep werd mooi aangetoond door Sabbah en Stein (1978) die pre – en post-valve replacement opnames maakten van aorta drukgolven bij mensen. Niet tevreden hiermee, creëerden ze een plexiglas model van de aortawortel en monteerden er menselijke kleppen in (die ze verkregen bij autopsie). Het diagram hieronder is van hun klassieke papier. Let op de afwezigheid van een duidelijke dicrotische inkeping in het geval van ernstig verkalkte stenose evenals regurgitatie., In beide omstandigheden sluit de klep niet normaal en gaat het normale dicrotische inkepingspatroon verloren.
naarmate u verder naar de perifere circulatie gaat, wordt de incisura onduidelijk en verzacht. Algemeen wordt aangenomen dat de perifere dicrotische inkeping meer van zijn vorm te danken heeft aan de vasculaire weerstand van perifere vaten dan aan het sluiten van de aortaklep. Dit wordt het best geïllustreerd in deze afbeelding, aangepast van O ‘ Rourke via McDonalds bloedstroom in slagaders (6e ed).,
observeer hoe in de opgaande aorta de incisura duidelijk en scherp is. Dat is duidelijk de klep die dat doet. Als de katheter wordt ingetrokken in de abdominale aorta, de scherpte en onderscheidbaarheid vervagen, en door 35-40cm is het nauwelijks een hobbel op de curve van de systolische daling. Rond dezelfde tijd begint men echter de Tweede Slag van de puls op te merken (de Tweede Slag Die oorsprong geeft aan de term dicrotisch)., Wat mensen de dicrotische inkeping noemen, is het dal voor deze piek, en – uit O ‘Rourke’ s opnames – duidelijk te onderscheiden van het effect van de aortaklepsluiting.
de latentie van de dicrotische inkeping achter de systolische piek varieert met de positie van de arteriële lijn, die steeds verder van de systolische piek gaat naarmate u verder naar beneden gaat in de arteriële boom. Dit is waarschijnlijk omdat een deel van het nog steeds gerelateerd is aan golven gereflecteerd door de gesloten aortaklep, die langer zou duren om in de distale circulatie te komen., Nogmaals, er is een vaak gereproduceerd diagram dat de progressieve migratie van de dicrotische inkeping demonstreert (van Bedford RF: invasieve bloeddrukmonitoring. In Blitt CD: Monitoring in anesthesie en Kritieke Zorg. New York: Churchill Livingstone, 1985, p 505). Dit diagram is ook hier weergegeven, na een beetje gemolesteerd te zijn in Illustrator.
diastolische afvloeiing en de invloed van arteriële reservoirdruk
de diastolische afvloeiing is de drukdaling die optreedt nadat de aortaklep is gesloten., Er is geen stroom uit de LV, maar de druk daalt niet plotseling-in plaats daarvan neemt het geleidelijk af langs een exponentiële curve. De reden hiervoor is arteriële “demping”, of het reservoir-effect van het pompen van bloed in een elastische buis.
deze elastische terugslag van grote slagaders draagt tot 40% bij aan het slagvolume (Wang et al, 2003)
; nadat de LV systole is gestopt, behoudt deze terugslag een hogere druk in de vroege diastole, waardoor bloed in de perifere circulatie wordt geduwd. Deze elastische terugslag draagt duidelijk bij aan de vorm van de golfvorm., Davies et al (2007) waren in staat om de aorta-pulsdrukgolfvorm te scheiden in een voorwaartse drukgolf, een gereflecteerde achterwaartse drukgolf en de arteriële reservoirdruk.
de vorm van dit reservoir heeft duidelijk een verband met de kenmerken van het reservoir. De mooie soepele aorta van een jong persoon gaat anders presteren dan de verkalkte zeepokken-ingelegde aneurysma boerderij van een oudere roker. Dit werd wetenschappelijk aangetoond door McVeigh et al (1999) die de arteriële golfvormvormen meetten bij een groep mensen van verschillende leeftijden., Let op hun figuur 4, hieronder weergegeven en aangepast om de bijdrage van arteriële reservoirdruk.
golfvorm (a) vertegenwoordigt de radiale golfvorm van een 25-jarige, (b) is 47 jaar oud, en (c) is 80. Nu, die roze overlays zijn puur in de verbeelding van de auteur (ze waren geen onderdeel van de oorspronkelijke afbeelding van McVeigh et al), maar ze illustreren het punt. Mooie compliant slagaders van de jeugd produceren minder reservoirdruk omdat ze gemakkelijk opzwellen als reactie op systolische stroom., Op oudere leeftijd is het reservoir veel minder compliant en de druk die wordt gegenereerd door het pompen van bloed erin zal hoger zijn, waardoor de vorm van de diastolische afvoer vervormd wordt.
einddiastolische druk:
Dit is de druk die door de vasculaire boom terug op de aortaklep wordt uitgeoefend. Geharde niet-conforme vaten zorgen ervoor dat deze druk wordt verhoogd. Zachte vasoplegische bloedvaten van een septische patiënt bieden weinig weerstand en de diastolische druk zal lager zijn., Een regurgitant aortaklep zorgt ervoor dat deze druk lager is dan normaal, want in plaats van de aortaklep te bereiken, gaat de drukgolf via de regurgitantstraal helemaal door naar het ventrikel. De diastolische druk is wat uw kransslagaders vult, en mag niet worden genegeerd.,
pulsdruk:
het hele onderwerp van pulsdruk en pulsdrukvariatie wordt elders in excessieve detail onderzocht, en hier volstaat het om te zeggen dat:
- een zeer verbrede pulsdruk suggereert aorta regurgitatie (zoals in diastole, de arteriële druk daalt om de linker ventrikel te vullen door de regurgiterende aortaklep)
- een zeer smalle pulsdruk suggereert harttamponade, of een andere vorm van lage output toestand (bijv. ernstige cardiogene shock, massieve longembolie of spanningspneumothorax).,
- talrijke andere verschillen zijn mogelijk, aangezien de determinanten van de polsdruk het slagvolume en de arteriële compliance zijn, en deze kunnen uiteraard om veel verschillende redenen variëren.