inleiding

hiatale hernia ‘ s kan worden ingedeeld in twee grote groepen: hiatale hernia Type I en hiatale hernia type ii1.

type I hiatale hernia is de meest voorkomende; Het is een slip hernia, met een verlenging van de endoabdominale fascia door de hiatus waarin het frenoesophageale membraan intact is en er geen echte peritoneale herniale zak is., Het gaat gepaard met gastro-oesofageale reflux en zowel de diagnostische als therapeutische oriëntatie zijn gericht op dergelijke reflux.

type II hiatale hernia staat bekend als paraesofageaal en is zeer zeldzaam (minder dan 5%)2. De slokdarm bevindt zich in dit geval in een normale positie, gefixeerd door het frenoesophageale membraan. Een defect van dit membraan maakt het uitsteeksel van een echte peritoneale herniale zak in de borst (fig. 1). Er is geen gastro-oesofageale reflux in dit geval., De inhoud van de hernia is de maag, die kan lijden organoaxiale volvulatie, vaker wanneer de pylorus dicht bij de Cardia, en zelden mesenterioaxiale of vertical3. Wurging, perforaties, bloedingen en andere mogelijke complicaties maken chirurgische behandeling electief, zolang de toestand van de patiënt het toelaat.1,

het drukverschil tussen borst en buik en de laxiteit van het freno-oesofageale membraan zorgen ervoor dat deze hernia ‘ s de neiging hebben te groeien, en kunnen dan worden geassocieerd met een schuifcomponent, wat zou leiden tot een type III hernia.

als de inhoud van een paraesofageale hernia milt, colon, pancreas of dunne darm is, wordt de hernia gecompliceerd of type IV.

klassiek kunnen deze hernia ‘ s behandeld worden door laparotomie of thoracotomie., Wij geloven dat de laparoscopische route een uitstekende therapeutische optie biedt, het verkrijgen van lagere morbiditeit, korter ziekenhuisverblijf, snellere opname in het dieet en gebruikelijke activiteiten, naast een kleinere incisie, minder pijn en bloedverlies en een betere zichtbaarheid van anatomische structuren4-9.

We brengen onze ervaring van 10 gevallen in de behandeling van paraesofageale hernia door laparoscopische manier.

patiënten en methoden

we opereerden bij 10 patiënten die leden aan een paraesofageale hernia., Het eerste geval was in oktober 1992 en het laatste in mei 1997.

van de 10 patiënten waren er 6 man en 4 Vrouw. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 63 jaar. Geen van hen was asymptomatisch: in alles was er een zekere mate van dysfagie.

vijf van hen hadden episoden van eerdere spijsverteringsbloedingen en in één daarvan was deze bloeding de oorzaak van dringende opname in het ziekenhuis.

bij 2 patiënten was er een partiële volvulus van de maag., Vier hadden een type III of gemengde hiatale hernia en, bijgevolg, gastro-oesofageale reflux bewezen door oesofagoscopie. Bij geen van onze patiënten vinden we een gecompliceerde hernia of type IV.

de diagnose werd altijd gesteld door een oesofagogastrische transit met bariumpap (fig. 2). We voerden ook slokdarmonderzoek in alle gevallen om de mate van slokdarmontsteking en reflux te beoordelen, evenals om andere letsels uit te sluiten die, als gevolg van anatomische misvorming, onopgemerkt zouden kunnen blijven voor de radioloog1., Daarnaast ondergingen zes van de patiënten slokdarmmanometrie.

de fundus van de maag keert gewoonlijk terug naar de borstholte tot het moment van afgifte van de herniale zak, ten minste gedeeltelijk; daarom hebben we in alle gevallen de zak, peritoneale ontleed, waardoor het trekken van hetzelfde en eenmaal teruggebracht tot de buikholte sterk wordt vergemakkelijkt de sluiting van het diafragmatische defect.

wij geloven niet dat volledige resectie van de herniale zak in alle gevallen noodzakelijk is. De overtollige gedroogde zak wordt verwijderd door een van de trocars.,

We passeren een Penrose drainage achter de slokdarm, om het te gebruiken als tractie.

De diafragmasluiting is gemaakt van zijden stippen of niet-resorbeerbaar materiaal. Wij gebruiken in geen geval gaas.

in alle gevallen hebben we de operatie uitgevoerd met een anti-reflux techniek.

bij patiënten die eerder gastro-oesofageale reflux hadden, hebben we altijd een Funduplicatie volgens de nissen-techniek uitgevoerd zonder de korte bloedvaten te ontleden, omdat bij deze grote hernia de fundus voldoende mobiel is., Om te voorkomen dat deze funduplicatie al te stenoseerd was, introduceerden we via de slokdarm een Fouché-sonde, zeer dik van 35 mm of 50 F.

in gevallen waar er geen reflux was eerder een anterior Funduplicatie van Dor uitgevoerd.

in twee van de eerste gevallen hebben we ook gastropexy uitgevoerd omdat we niet zeker waren van de technische capaciteit van de gebruikte hechtingen.

resultaten

De gemiddelde gebruiksduur was 90 minuten. Het tweede geval werd gereconverteerd door gebrek aan begeleiding in het chirurgische veld.,

alle patiënten verlieten het ziekenhuis 4 dagen na de interventie. In de directe postoperatieve periode hebben we voorbijgaande dysfagie waargenomen bij 2 patiënten bij wie een nissen-operatie was uitgevoerd.

alle patiënten begonnen met orale dieettolerantie op 24 uur.

late radiologische controles, 6 maanden na de interventie, toonden geen herniale reproductie aan (fig. 5).,

Er zijn bij geen enkele patiënt postoperatieve complicaties waargenomen.

discussie

bij hiatale type II of paraesofageale hernia in veel gevallen zijn patiënten asymptomatisch en is de diagnose een toevallige bevinding, op een röntgenfoto van de borst, van een retrocardiale luchtbel.1 op andere momenten de kliniek is vaag, rapportage van de patiënt dysfagie of ongemak in de epigastrische regio, zijn gastro-oesofageale reflux zeer zeldzaam.,

echter, de ernst van de mogelijke complicaties van deze hernia, waarvan sommige met vitale betrokkenheid van de patiënt, maakt chirurgische interventie verplicht en electief, op voorwaarde dat de algemene toestand van de patiënt dit toelaat1.

de trajecten die traditioneel werden gebruikt voor het herstel van deze klasse van hernia ‘ s zijn de thoracale en abdominale. Deze hebben een hoge morbimortaliteit, onder andere door de grote incisie, mogelijke longcomplicaties en langzaam herstel4-6., naar onze mening biedt laparoscopische chirurgie een buitengewoon therapeutisch alternatief voor het oplossen van deze aandoening, met enkele voordelen ten opzichte van de conventionele open techniek. Deze voordelen zijn: lagere incisie en postoperatieve pijn, beter esthetisch resultaat, lager bloedverlies, betere zichtbaarheid van anatomische structuren, lagere morbiditeit en ziekenhuisverblijf en snellere opname in het gebruikelijke dieet en activiteit4-9. We gebruiken altijd een 30° lens, die overeenkomt met de meeste auteurs4, 6-9.,

in de bibliografie hebben we zeer verschillende manieren gevonden om de trocars te lokaliseren. Edelman11, bijvoorbeeld, plaatst een trocar supraumbilical van 10 mm voor de lens, een tweede subxifoideo ook van 10 mm in de medioepigastrio, iets aan de rechterkant van de middelste lijn die gebruikt voor een separator van de lever, een derde trocar (5 mm tussen de eerste twee te snijden en te ontleden, een kwart van 12 mm in de Midden-claviculaire lijn lateraal aan de eerste om de Endo-Hernia nietmachine, en de laatste 10-mm trocar in het linker bovenste kwadrant aan de tang Babcock.,

de herniale zak moet naar onze mening worden verwijderd (in overeenstemming met de overgrote meerderheid van de auteurs)4-6,8,11, hoewel niet altijd volledig. Bovendien, en uit onze ervaring, zijn wij van mening dat het moet worden vermeden om de epiplon of de verklevingen van de maag met de zak te ontleden, totdat het niet is gereïntegreerd in de buikholte (fig. 6) om onnodige mediastinale verwondingen te vermijden.

geen van onze patiënten heeft mesh gebruikt., In deze paragraaf vinden we tegengestelde meningen: Edelman11 gebruikt Prolene mesh, met afmetingen variërend van 6 * 8 tot 8 * 15 in zijn serie. Andere auteurs, zoals Willekes4 of Pitcher5 gebruiken het alleen om grote gebreken te dichten. Willekes verdedigt ook het gebruik van Gore-tex (2 mm dik) in plaats van Marlex mazen voor het hebben van een zachtere en minder stijve textuur, en de laatste neiging om zeer dichte verklevingen met naburige structuren te creëren.,

wij geloven dat het sluiten van het defect met niet-resorbeerbare hechtingen, samen met een adequate anti-reflux techniek, voldoende is om een correcte sluiting te garanderen en herhaling te voorkomen. Oddsdottir8 valt samen met ons en adviseert ook tegen het gebruik van synthetisch materiaal in de gastro-oesofageale verbinding.

we hebben niet zo ‘ n groot defect gevonden dat het gebruik van mesh zou dwingen.

in onze serie hebben we 2 gastropexies uitgevoerd, in onze eerste twee gevallen. In dit opzicht hebben we tegengestelde meningen gevonden in de bibliografie., Edelman11 verdedigt het gebruik van gastropexy bij zijn patiënten,evenals de realisatie van een gastrostomia12, 13 die de maag zou fixeren aan de buikwand, het voorkomen van volvulus, recidieven en het gebruik ervan in 4 gevallen voor voedsel in de postoperatieve periode. Dezelfde auteur toegediend metoclopramide aan al zijn patiënten na de interventie, omdat, naar zijn mening, ze presenteerde een tijdelijke maagdysmotiliteit door het herstel van de maag in de buikpositie. Pitcher5 voerde een gastrostomie uit bij een patiënt die in de postoperatieve periode maagatonie had., Willekes4 alleen gebruikt gastropexy op Toupets, vaststelling van de maag aan het middenrif.

een ander controversieel punt in de behandeling van parahiatale hernia is de prestaties van antireflux technieken. We voerden nissen funduplicatie zonder binding van de korte schepen in gevallen waar we bewijs van gastro-oesofageale reflux in de preoperatieve periode en Dor in die waar er geen Dor. Sommige auteurs4 sectie routinematig korte schepen., Naar onze mening is de fundus bij deze grote hernia ‘ s voldoende beweeglijk en geloven we niet dat zijn sectie nodig is.

Ellis14 stelt dat de anti-fluxprocedure alleen moet worden uitgevoerd als er bewijs is van een defecte onderste slokdarm sluitspier, pre-of intraoperatieve.

in het algemeen zijn er twee belangrijke trends: het routinematige gebruik van anti-reflux technieken en het selectieve gebruik van dergelijke technieken. De argumenten ten gunste van de eerste trend zijn als volgt:

1., Meer dan 18% van de patiënten ondervond postoperatieve gastro-oesofageale refluxverschijnselen 5.

2. Veel patiënten werden behandeld voor het presenteren van dringende complicaties, zonder de aanwezigheid van reflux5 aan te tonen.

3. De uitgebreide dissectie van de catroesophageal anatomie kan de fysiologische antireflux mechanismen veranderen en terugvloeiing veroorzaken die preoperatively niet bestond.4-6

4., De afwezigheid van refluxsymptomen correleert niet altijd goed met de fysiologische toestand van het mechanisme van de lagere slokdarm sfincter15.

5. In pH-testen voor 24 uur was abnormale reflux duidelijk bij een groot aantal patiënten6.

6. Nissen ‘ s funduplicatie verankert de gastro-oesofageale kruising in een subdiafragmatische positie, waardoor herniale recurrency6 afneemt.

het selectieve gebruik van anti-refluxtechnieken is gebaseerd op de volgende observaties5:

1., Symptomen van gastro-oesofageale reflux en zijn complicaties zijn ongewoon in type II hiatal hernia.

2. De meeste patiënten met paraesophageal hernia hebben de lagere slokdarm sluitspier in de juiste positie.

3. 80% van de patiënten met anatomische eenvoudige hernia reparatie hebben geen postoperatieve reflux en een routine anti-reflux procedure zou niet nodig zijn.,

kortom, en als conclusie, wij geloven dat chirurgische behandeling bij hiatale type II of paraesofageale hernia ‘ s is verplicht, en de laparoscopische aanpak van deze ziekte is een buitengewone operatieve optie met aanzienlijke voordelen ten opzichte van open benaderingen.

wij geloven ook dat een correcte dissectie van de gastro-oesofageale kruising en resectie van de herniale zak, samen met een antireflux techniek (Nissen of Dor), zonder mesh interposition, het beste alternatief is, tegen verschillende meningen in.