us Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
er zijn steeds meer aanwijzingen dat talrijke door geneesmiddelen veroorzaakte allergieën niet worden gemedieerd door de pathogene rol van allergeenspecifieke immunoglobuline E (IgE). Het geval voor dergelijke niet-IgE-gemedieerde, of pseudoallergische, reacties wordt voorgesteld op basis van het mechanisme van mastcel-en basofielactivering. De pseudoallergische symptomen kunnen lijken op die van een echte allergie, maar worden veroorzaakt door histamine versie van cutane mestcellen., Orale en injecteerbare opioïden behoren tot de geneesmiddelen die deze symptomen veroorzaken, maar de symptomen kunnen niet te wijten zijn aan een echte allergie. Daarom is het bij patiënten die deze reacties vertonen belangrijk om een veilig alternatief medicijn te kiezen. Vergeet niet dat de meeste patiënten die zeggen dat ze allergisch zijn voor een opioïde slechts een bijwerking hebben ervaren die verkeerd is geclassificeerd als een allergie. Gepubliceerde gegevens suggereren dat maar liefst negen van de 10 patiënten die gelabeld zijn met een opioïdenallergie geen echte allergie hebben.,1 Aan de andere kant vormen patiënten die als allergisch worden beschouwd voor een opioïd een ernstige uitdaging voor artsen omdat de pijn niet altijd onder controle wordt gehouden met niet-opioïdealternatieven zoals NSAID ‘ s. Dit artikel bespreekt kort de ware opioïde allergie versus pseudoallergie, opioïde bijwerkingen, en alternatieve opties om pijn te beheersen.alle opioïden, in het bijzonder de van nature voorkomende en semisynthetische verbindingen, veroorzaken allergische reacties. Codeïne, morfine en meperidine zijn de belangrijkste opioïden die de meeste allergische reacties veroorzaken., Hoewel sommige van de symptomen lijken op die van een echte allergie, zijn ze in werkelijkheid symptomen van pseudoallergieën veroorzaakt door endogene histamine versie van de mestcellen, die ook wordt beschouwd als een farmacologisch effect. Deze symptomen omvatten blozen, jeuk, niezen, netelroos, zweten, exacerbatie van astma en lage bloeddruk, en het optreden ervan hangt af van de concentratie van opioïden in de mestcellen. Een echte allergie voor opioïden is zeldzaam en lijkt te zijn ige gemedieerd of T-cel gemedieerd., Symptomen van een echte opioïde allergie zijn netelroos, maculopapulaire huiduitslag, erythema multiforme, pustulaire huiduitslag, ernstige hypotensie, bronchospasme en angio-oedeem.1,2
classificatie van opioïden
er zijn drie verschillende chemische klassen van opioïden. Ze zijn als volgt:
• Fenantrenes — codeïne, hydromorfon, levorfanol, morfine, oxycodon, hydrocodon en pentazocine.Fenylpiperidine — meperidine en fentanyl.Fenylheptaan — methadon en propoxyfeen.
vaak is een patiënt die allergisch is voor een opioïde uit één klasse (bijv., morfine, een fenantreen) kan worden behandeld met een middel uit een andere klasse (bijvoorbeeld methadon, een fenylheptaan) zonder kruisgevoeligheid. Hoewel het risico op kruisgevoeligheid extreem laag is, moeten patiënten die een echte allergische reactie vertonen op een van de opioïde analgetica zorgvuldig worden gecontroleerd als een middel uit een andere klasse wordt vervangen. Zo konden IgE-antilichamen, geïsoleerd van een patiënt die allergisch was voor morfine, zich binden aan fentanyl. Morfine-antilichamen hebben ook enige reactiviteit aangetoond met methadon en meperidine.,2
diagnose van Opioïdallergie
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen niet-allergische en allergische patiënten. Als de aard en de oorzaak van de reactie niet duidelijk zijn, mag de toediening van opioïden niet worden onderbroken. In het geval dat de reactie blijkt opioïd gerelateerd te zijn, kan informatie uit de medische geschiedenis van de patiënt worden gebruikt om een veiliger opioïd te kiezen. Als voorbeeld, als de patiënt in staat was om andere opioïden te verdragen, kan het een aanwijzing geven voor een nieuwe verdovende keuze. Andere nuttige punten kunnen de symptomen, voedsel, en andere medicijnen zijn die de patiënt vóór de reactie heeft genomen., Herziening van de medische dossiers van een patiënt en medicatie profiel kan nuttig zijn bij de diagnose. Normaal, verhoogde totale IgE niveaus tijdens de scherpe allergische reactie suggereren een echte allergie, maar IgE kan ook worden verhoogd om redenen die geen verband houden met drugallergie.1,3
Tests voor ige op specifieke opioïden zijn ontwikkeld, maar zijn niet direct beschikbaar. Huidtesten zijn gesuggereerd voordat een structureel ongerelateerde opioïd wordt gebruikt bij een patiënt met een ernstige opioïdreactie.4 toch zijn vals-positieve resultaten als gevolg van farmacologische histamine afgifte gedocumenteerd met codeïne, morfine en meperidine., Als de bovenstaande methoden om te bepalen of een reactie een echte allergische reactie is, geen bevredigende resultaten opleveren, moet de patiënt worden doorverwezen naar een allergoloog of immunoloog voor verder onderzoek.
bijwerkingen vs. allergie en hun behandeling
patiënten moeten altijd geïnformeerd en geïnformeerd worden over mogelijke bijwerkingen van opioïden en regelmatig gecontroleerd worden op bijwerkingen. Enkele van de meest voorkomende bijwerkingen van opioïden zijn constipatie, droge mond, misselijkheid, braken en mentale verwarring., Histamine-release reacties worden beschouwd als zowel een symptoom van pseudoallergie als een bijwerking.de meerderheid van de patiënten die opioïden gebruiken op chronische basis zal constipatie ontwikkelen, een bijwerking van alle opioïden-dat wil zeggen, opioïd–receptor-gemedieerd met zowel centrale als perifere mechanismen (verminderde gastro-intestinale motiliteit). De beste manier van handelen is om een stoelverzachter (psyllium of docusaat) voor te schrijven en de patiënt te instrueren in het gebruik van een stimulerend middel of klysma als dat nodig is, op het moment van het oorspronkelijke opioïd recept., Sommige patiënten kunnen dagelijks, regelmatig geplande laxeermiddelen of darmtherapie nodig hebben.5 een andere zeer vaak voorkomende bijwerking is een droge mond. Regelmatige slokjes water, kunstmatig speeksel of sorbitol-gezoete harde snoep (die ook tegen constipatie) kan helpen om droge mond te verlichten.
er wordt gemeld dat in de klinische praktijk ongeveer 30% tot 60% van de patiënten die met opioïden worden behandeld in het begin misselijkheid en/of braken zal ontwikkelen, maar binnen vijf tot tien dagen tolerantie zal ontwikkelen., Het is belangrijk op te merken dat de pijn, samen met de angst geassocieerd met het, misselijkheid kan veroorzaken onafhankelijk van opioïde therapie. Algemeen wordt aangenomen dat een deel van het effect kan komen van stimulatie van opioïdreceptoren in de chemoreceptor-triggerzone in het medulla. Als het effect receptorgerelateerd is, wordt verwacht dat equianalgetische doses van verschillende opioïden dezelfde hoeveelheid misselijkheid veroorzaken. Patiënten die een langdurige behandeling met opioïden beginnen, en in het bijzonder patiënten met een voorgeschiedenis van misselijkheid en/of braken met opioïden, moeten toegang hebben tot profylactische anti-emetica., De meest geprefereerde anti-emetica zijn metoclopramide 10 mg of prochlorperazine 10 mg om de vier tot zes uur zo nodig. Als misselijkheid niet voldoende onder controle is met anti-emetica van te voren en de patiënt geen tolerantie ontwikkelt, kan een alternatieve toedieningsweg of analgeticum nodig zijn.Er zijn verschillende symptomen en aandoeningen, zoals verwardheid, agitatie, visuele defecten, levendige dromen of nachtmerries, en visuele en auditieve hallucinaties, die het gevolg kunnen zijn van opioïdtoxiciteit., Deze symptomen verschillen van patiënt tot patiënt en zijn afhankelijk van de dosis opioïden, de pijnrespons, de dosistitratiesnelheid, gelijktijdig toegediende geneesmiddelen en de nier-en leverfunctie. Toxiciteit van opioïden kan onder controle worden gehouden door voldoende hydratatie te geven, agitatie acuut te behandelen, de dosis van het opioïd te verlagen of over te schakelen op een andere.Een andere belangrijke kwestie is farmacologische tolerantie, gedefinieerd als een afname van de pijnverlichting bij een toenemende dosis opioïden., In sommige gevallen is het niet duidelijk of het gebrek aan respons op het analgeticum te wijten is aan de tolerantie, ziekteprogressie, niet-naleving of ongepaste dosering. In ieder geval kan het overschakelen op een ander opioïd leiden tot een verbeterde analgesie, hoewel er geen bewijs is dat het ene opioïd effectiever is dan het andere.Bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergische opioïdenreacties zoals blozen, jeuk, transpireren, netelroos en/of lichte hypotensie, moet de dosis opioïden worden verlaagd en moet gelijktijdig een antihistaminicum worden toegediend., De pseudoallergische reacties lijken een functie te zijn van de dosis en de potentie van opioïden; daarom kan een hogere potentie van opioïden nuttig zijn, maar het moet in een lagere dosis en snelheid worden gegeven. In het geval dat een opioïd nodig is, kan een opioïd in een andere structurele klasse worden geselecteerd; de patiënt moet echter nauwlettend worden gevolgd.Als bij een patiënt wordt aangegeven dat hij allergisch is voor codeïne of morfine, kunnen artsen een synthetisch opioïd zoals meperidine of fentanyl willen gebruiken., Deze geneesmiddelen hebben nadelen; meperidine is kortwerkend en wordt geassocieerd met bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CZS), zoals epileptische aanvallen, zelfs bij patiënten met een goede nierfunctie. Fentanyl is een krachtig alternatief voor morfine, maar het is niet beschikbaar als tablet of capsule en sommige patiënten vertonen een reactie onder de fentanylpleister. Zowel methadon als levorfanol moeten met voorzichtigheid worden gedoseerd. Hun lange halfwaardetijden kunnen geneesmiddelaccumulatie en CZS-en ademhalingsdepressie veroorzaken bij herhaalde dosering., Tramadol is geen optie voor patiënten die allergisch zijn voor opioïden; het is gecontra-indiceerd, volgens de voorschrijfinformatie. Propoxyfeen en codeïne worden niet aanbevolen vanwege een slechte werkzaamheid. Pentazocine dient te worden vermeden vanwege psychiatrische bijwerkingen (bijv. dysforie).1,3
meestal is een substituut voor morfine of een ander opioïd niet nodig omdat de patiënt eerder een bijwerking dan een allergische reactie heeft ervaren., Voor patiënten met een voorgeschiedenis van een allergische reactie omvatten de opties een nonopioïde of een zorgvuldig gekozen opioïde, maar de risico ‘ s en voordelen moeten in overweging worden genomen. De milde tot matige pijn kan het best worden verlicht door paracetamol of een NSAID. Veel NSAID ‘ s, opioïden en adjuvante analgetica vereisen een aanpassing van de dosering bij ouderen, bij wie de nier-of leverfunctie kan worden aangetast.3,7
Opioïdendoseringsoverwegingen
1. Naarmate de doses worden verhoogd, kan het ademhalingscentrum minder gevoelig worden voor kooldioxide, wat resulteert in ademhalingsdepressie., Een afname van de ademhalingssnelheid wordt vaak voorafgegaan door ernstige defecten. Het risico van respiratorydepressie wordt verhoogd door overmatige doses (d.w.z. hogere doses dan die nodig zijn om pijn te verlichten) of doses die worden gegeven wanneer er geen pijn is.Opioïden moeten worden getitreerd tegen pijn om de ademhalingsdepressie tot een minimum te beperken. Zuivere narcotische antagonisten (bijv. naloxon, naltrexon) omgekeerde ademhalingsdepressie. Plotselinge, ernstige sedatie gaat vaak vooraf aan ademhalingsdepressie en is een waarschuwingssignaal om de dosis te verlagen of het doseringsinterval te verlengen.6,7
2.,Sedatie komt zeer vaak voor tijdens de eerste dagen van toediening van opioïden en bij daaropvolgende dosisverhogingen, maar het verdwijnt vaak snel. Sedatie wordt synergized door gelijktijdig gebruik van andere medicijnen met CNS-depressieve effecten (b.v., antidepressiva, anticonvulsiva, en skeletspierrelaxantia).
3. Abrupt staken van de behandeling of een significante afname van de opioïdendosering bij alle chronische gebruikers van opioïden zal tot op zekere hoogte tot stopzetting leiden. Commonsymptomen omvatten rusteloosheid, traanvorming, rinorroe, geeuwen, transpiratie, koude rillingen, myalgie en mydriasis., Andere symptomen die zich kunnen ontwikkelen zijn prikkelbaarheid, angst, rugpijn,gewrichtspijn, zwakte, buikkrampen, slapeloosheid, misselijkheid, anorexia, braken, diarree, of verhoogde ademhaling of hartslag.Adequate hydratatie en voedingsondersteuning helpen de patiënt comfortabel te maken en de morbiditeit te verminderen die wordt veroorzaakt door braken en uitdroging.
De rol van de apotheker
apothekers hebben de mogelijkheid om in te grijpen en patiënten met deze pseudoallergische of echte allergische problemen te identificeren., Zij kunnen een belangrijke rol hebben in het verzekeren van geduldige toegang tot pijnmedicijnen, evenals in het toezicht op allergieën, bijwerkingen, en interactie. Tijdens het verstrekken van medicatie, kan de apotheker ook informatie over farmacotherapie verzamelen en evalueren en de patiënten raadplegen over hun pijnstillers en de uitkomst. Het is ook belangrijk dat apothekers genoeg weten over pijnbeheer, allergieën, pseudoallergieën en bijwerkingen om allergisch van niet-allergische patiënten te onderscheiden., De kennis van de apotheker en de deelname aan pijnbeheersingsteams is niet alleen een noodzaak om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren, maar ook een bron van informatie over geneesmiddelen voor de andere leden van het medische team.
1. Drugs en therapie Bulletin aan de Universiteit van Florida. 2004;18:1-4.
2. Veel mensen denken dat ze allergisch zijn voor opioïden. Brief van apotheker/voorschrijver. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Orale analgetica voor acute niet-specifieke pijn. Am Fam Arts. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Opiaatgevoeligheid: klinische kenmerken en de rol van het testen van de huidprik. Clin Exp Allergie. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, bruin GR. Apotheker beoordeling van drug allergieën. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis Ja, Fudin J. Gebruik van langwerkende opioïden voor de behandeling van chronische pijn. Wij Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Narcotische allergie. P & T. 1996; 21: 250-252.
om commentaar te geven op dit artikel, contact [email protected].