Opnieuw doen Bijschildklier Chirurgie

Wat is Re-do Bijschildklier Operatie?

re-do parathyroïdechirurgie, ook wel remediërende of reoperatieve parathyroïdechirurgie genoemd, is een van de meest uitdagende aspecten van de behandeling van parathyroïdeziekte., Het wordt gedefinieerd als een volgende operatie voor de behandeling van bijschildklierziekte, meestal primaire hyperparathyreoïdie, meestal nadat de eerste operatie niet tot genezing heeft geleid of de ziekte na een periode terugkomt.

gemeenschappelijke locaties van gemiste bijschildklieradenomen.

we zien ook vaak patiënten die twee eerdere mislukte operaties hebben ondergaan, en het hoogste aantal eerdere mislukte operaties dat we bij één patiënt hebben gezien was zeven.,

De meeste patiënten met een voorgeschiedenis van een eerdere mislukte parathyroïdoperatie kunnen worden genezen met een re-do parathyroïdoperatie. Echter, we moeten deze verklaring kwalificeren door eraan toe te voegen dat de risico ‘ s van re-do parathyroid chirurgie hoger zijn dan die van de initiële chirurgie, en dat re-do parathyroid chirurgie mag alleen worden uitgevoerd in expert centra (er zijn slechts een handvol gekwalificeerde centra in de natie). Inderdaad, de meeste chirurgen beoefenen buiten de deskundige parathyroid chirurgie centra zijn (wijselijk) niet bereid om re-do parathyroid chirurgie uit te voeren gezien de aanzienlijke uitdagingen.,

hoe vaak is re-do bijschildklierchirurgie noodzakelijk?

Helaas vaak. Afhankelijk van de ervaring van de chirurg is initiële bijschildklierchirurgie niet succesvol bij 1-30% van de patiënten (zie succes bij de Bijschildklierchirurgie). Als gevolg hiervan evalueren we elke week meerdere patiënten die een re-do bijschildklieroperatie nodig hebben en besteden we één volledige dag per week aan het opereren bij patiënten die verschillende soorten re-do nekoperaties nodig hebben. Dit werk is arbeidsintensief en vol risico ‘ s., Om duidelijk te stellen, is het hoogst verkieslijk voor patiënten om de behoefte aan re-do bijschildklier chirurgie helemaal te vermijden door dingen goed de eerste keer gedaan te hebben. We zullen later op dit belangrijke thema terugkomen.

door ons onderzoek hebben we geleerd dat slechts een klein deel (ongeveer 10%) van de patiënten met een mislukte initiële bijschildklieroperatie ooit een re-do operatie ondergaan. Om redenen die we niet volledig begrijpen, de meerderheid van de patiënten die niet genezen tijdens de eerste operatie worden overgelaten aan de nadelige gevolgen voor de gezondheid van primaire hyperparathyreoïdie voor de rest van hun leven te lijden., Gezondheidsproblemen in verband met primaire hyperparathyreoïdie omvatten nierstenen, osteoporose, buikpijn, musculoskeletale pijn en vermoeidheid (zie voordelen voor Bijschildklierchirurgie). Toen UCLA endocriene chirurgie werd opgericht in 2006, ontdekten we al snel dat veel lokale endocrinologie praktijken werden belast met letterlijk tientallen patiënten die had gefaald bijschildklier chirurgie. Dit motiveerde ons om specifieke expertise en specifieke middelen te ontwikkelen voor deze uitdagende groep patiënten., Na verloop van tijd, UCLA is uitgegroeid tot een bestemming Medisch Centrum voor patiënten die re-do nek chirurgie nodig; onze patiënten komen uit de hele Zuid-Californië metropolitan area, in het hele land, en uit het buitenland (zie afstand chirurgie programma).

waarom faalt een initiële bijschildklieroperatie soms?

oorzaken van aanhoudende hyperparathyreoïdie (mislukte initiële operatie).
De oorzaken van een mislukte bijschildklieroperatie zijn complex, maar de belangrijkste oorzaak is de onervarenheid van de chirurg., Ons onderzoek heeft aangetoond dat, om goede resultaten te bereiken, een chirurg ten minste één bijschildklieroperatie per maand moet uitvoeren. Om superieure resultaten te bereiken, dient een chirurg ten minste één bijschildklieroperatie per week uit te voeren (zie bijschildklierchirurgie succes). Bij UCLA voeren we doorgaans 8 bijschildklieroperaties per dag uit. De meest voorkomende verklaring voor een mislukte initiële bijschildklieroperatie is overgeslagen adenoom, d.w.z. de chirurg was niet in staat om de enige abnormale bijschildklier te lokaliseren die verantwoordelijk is voor het hoge calciumgehalte in het bloed van de patiënt., Minder vaak kan een mislukte operatie optreden wanneer de chirurg slechts één klier verwijdert bij een patiënt met meerdere abnormale bijschildklieren (gemiste dubbele adenoom of gemiste hyperplasie).

waarom komt primaire hyperparathyreoïdie soms terug nadat de eerste operatie succesvol lijkt?

oorzaken van recidiverende hyperparathyreoïdie.
terugkerende hyperparathyreoïdie wordt gedefinieerd door het opnieuw optreden van hoge calciumspiegels in het bloed meer dan 6 maanden na succesvolle initiële operatie voor primaire hyperparathyreoïdie., Mogelijke oorzaken van recidiverende hyperparathyroïdie zijn:

1. slapende (slapende) tweede parathyroïdadenoom, ook bekend als ondergeschikt adenoom. Deze patiënten hebben twee abnormale bijschildklieren aanwezig op het moment van hun eerste operatie. Echter, een van hen, het dominante adenoom, is actiever dan de andere. Het dominante adenoom geeft meer bijschildklierhormoon (PTH) af en duwt het bloedcalcium naar een hoog niveau, waardoor het ondergeschikte adenoom stil blijft., Wanneer het dominante adenoom tijdens de eerste operatie wordt verwijderd, wordt het ondergeschikte adenoom dan “wakker” en begint PTH te overproduceren, wat leidt tot terugkerende hyperparathyreoïdie. De oplossing voor dit probleem is om het tweede adenoom te verwijderen.
2. gemiste parathyroïdhyperplasie. Dit is wanneer een enkel adenoom wordt verwijderd bij een patiënt die in feite 4 abnormale bijschildklieren heeft. De beste operatie voor patiënten met bijschildklierhyperplasie is een subtotaal parathyroïdectomie (verwijdering van drie en een halve klieren)., De oplossing voor het probleem van gemiste bijschildklieren hyperplasie is complex: de herwerking moet verwijdering van 2 en een halve bijschildklieren bereiken. De gehele medische literatuur bevat slechts een klein aantal gedocumenteerde gevallen waarin dit is bereikt. Lees hoe UCLA endocriene chirurgie het probleem van gemiste bijschildklierhyperplasie >
3. onvolledige verwijdering van een enkel bijschildklieradenoom heeft aangepakt. In deze gevallen heeft de eerste chirurg over de abnormale bijschildklier gesneden., Het resterende gedeelte groeit dan totdat de PTH en calciumniveaus van de patiënt weer stijgen, wat resulteert in terugkerende hyperparathyreoïdie. De oplossing is om terug te gaan en het abnormale bijschildklierweefsel schoon en volledig te verwijderen.
4. Parathyromatose. Parathyromatose treedt op wanneer de eerste chirurg breekt de capsule van een bijschildklier adenoom, waardoor abnormale bijschildklier cellen te morsen en zaad de nabijgelegen zachte weefsels van de nek. Dit is een van de ergste problemen die we tegenkomen tijdens re-operatieve bijschildklierchirurgie., Vaak wordt het bijschildklierenweefsel over een breed gebied van de nek gezaaid, waardoor parathyromatose mogelijk ongeneeslijk is. Tijdens heropening is het vaak noodzakelijk om nabijgelegen spieren, vet, bindweefsel en schildklierweefsel te verwijderen om een brede excisie te bereiken. Zelfs dit kan niet leiden tot een duurzame genezing, omdat een paar kleine zaadjes achtergelaten uiteindelijk terug kan groeien.
5. Parathyroïdcarcinoom. Bijschildklierkanker is uiterst zeldzaam en treft minder dan 1 op de 1000 patiënten met primaire hyperparathyreoïdie. Dit is natuurlijk een zeer ernstig probleem dat levensbedreigend kan zijn., Soms is het moeilijk om het verschil tussen parathyroïdcarcinoom en parathyromatose te vertellen – dit probleem moet zorgvuldig worden geanalyseerd door een deskundige patholoog en endocriene chirurg in gevallen waarin de exacte diagnose onzeker is.

Wanneer moet een re-do bijschildklieroperatie worden overwogen?

de beste kandidaat voor een re-do parathyroïdoperatie is een patiënt die (A) ernstige of symptomatische primaire hyperparathyroïdie heeft en (B) een duidelijk doelwit voor beeldvorming heeft. Dit komt op de kernvraag bij het plannen van een operatie: Wat is de balans tussen risico en voordeel?, Patiënten met ernstige hyperparathyreoïdie (bloedcalciumspiegel >11,5 mg/dL) en patiënten met symptomen zoals nierstenen, verlies van nierfunctie en osteoporose hebben een sterke motivatie om een extra operatie uit te voeren. Met andere woorden, ze hebben veel te winnen bij het genezen. We zullen vaak opnieuw opereren op patiënten met minder ernstige ziekte, maar dit vereist een zorgvuldige discussie tussen de patiënt, chirurg, en vaak de endocrinoloog van de patiënt.

wanneer een re-do bijschildklieroperatie wordt overwogen, is een duidelijk doel (of doelen) op beeldvorming essentieel.

waarom?, Tijdens de eerste (eerste) bijschildklieroperatie kan de chirurg zich vrij bewegen in de nek – gezonde, voorheen onaangetaste weefsels worden gelegd in vlakken die gemakkelijk scheiden tijdens de operatie en duidelijk de onderliggende anatomie tonen. Tijdens de heroperatie is littekenweefsel van de eerste operatie aanwezig (in verschillende mate) en maakt dissectie moeilijk. De chirurg is veel minder vrij om zich rond de nek te bewegen; daarom is de beste operatie een verkorte die zich richt op een enkel bekend doel of, in het ongewone geval van gemiste hyperplasie, meerdere doelen.,

axiaal 4D-CT beeld met bijschildklieradenoom in de bovenste borst, achter het borstbeen.

Wat zijn de risico ‘ s van re-do bijschildklierchirurgie en hoe vaak is het succesvol?

Re-do bijschildklierchirurgie is riskant. Laat niemand je iets anders vertellen. De risico ‘ s zijn twee tot vijf keer groter dan bij de eerste operatie. Deze risico ‘ s omvatten permanente heesheid en mislukte chirurgie. Bij ervaren handen moet het risico op permanente heesheid (recidiverend laryngeaal zenuwletsel) tijdens een initiële bijschildklieroperatie minder dan 1 op 200 zijn., Bij re-do bijschildklierchirurgie is het risico 1-3%. Ook kan de tweede operatie niet succesvol zijn. Het succespercentage van initiële bijschildklierchirurgie door een deskundige chirurg is ongeveer 98%. Het succespercentage van re-do parathyroïd chirurgie door een deskundige chirurg is 80-95%.

hoe beïnvloeden beeldvormingsresultaten (scans) de geschiktheid voor re-do parathyroïd chirurgie? Het belang van parathyroïd 4-D CT.
In belangrijke mate wordt Re-do bijschildklierchirurgie gedreven door de aanwezigheid van een duidelijk anatomisch doelwit., Sinds 2012 heeft UCLA endocriene chirurgie parathyroïd 4-D CT gebruikt bij de planning van alle heroperaties voor primaire hyperparathyroïdie. . 4D-CT biedt de hoogst mogelijke anatomische details en biedt de hoogste kans op het bereiken van een veilige en succesvolle tweede operatie.

coronaal 4D-CT beeld van een bijschildklieradenoom in de linker halsslagader. CA, halsslagader.,

voor ons is 4D-CT-technologie een “game changer” geweest, waardoor >95% van de patiënten met mislukte initiële operaties in aanmerking kwam voor heropening, wat ons in belangrijke mate hielp om patiënten te adviseren over chirurgische strategie, en ons in staat stelde om heroperaties in een veel kortere tijd te voltooien. Veel patiënten zijn begrijpelijkerwijs teleurgesteld en op hun hoede nadat hun eerste bijschildklieroperatie is mislukt., 4D-CT stelt ons in staat om met de patiënt te gaan zitten en door een reeks beelden met hoge resolutie te lopen, zodat de patiënt en zijn familie een duidelijk begrip kunnen krijgen van het chirurgische plan.

wat betekent het plannen van een re-do bijschildklieroperatie?

Re-do bijschildklierchirurgie moet zorgvuldig worden gepland. Gezien de risico ‘ s van dit soort operaties mag men nooit overhaast te werk gaan. We ontmoeten vaak patiënten die werden gehaast in een tweede operatie elders (soms slechts een dag of twee na de eerste operatie), en deze heroperaties bijna universeel mislukken., Planning voor re-do parathyroïd chirurgie omvat een combinatie van detectivewerk (analyseren wat eerder werd gedaan) en het beoordelen van de huidige toestand van de patiënt door middel van laboratoriumonderzoek (bloed en soms urine) en beeldvorming. We vragen routinematig alle eerdere operatie rapporten, lab rapporten, pathologie rapporten, en imaging rapporten. Ook zullen we verzoeken dat alle weefselmonsters (pathologie slides) worden verzonden naar UCLA voor re-analyse. Het doel hier is om alle informatie die geassocieerd is met de eerste (mislukte) operatie in vraag te stellen., Er ging duidelijk iets mis tijdens de eerste operatie, en dit is onze kans om erachter te komen wat dat was. Deze stap van het proces kost tijd, vaak enkele weken, terwijl we achter de schermen werken om alle records te onderzoeken en microscopisch alle weefsels te analyseren die eerder werden verwijderd. Vervolgens geeft laboratoriumonderzoek ons informatie over de huidige ernst van de hyperparathyreoïdie van de patiënt. Het Laatste stuk is beeldvorming: 4D-CT is de hoeksteen zoals u al weet, en soms is verdere beeldvorming vereist.,

waar moet een re-do bijschildklieroperatie worden uitgevoerd en wie moet deze uitvoeren?

Re-do parathyroïdechirurgie mag alleen worden geprobeerd door centra met een groot volume die gespecialiseerd zijn in parathyroïdechirurgie. Er bestaat slechts een klein aantal gekwalificeerde centra.