Panniculitiden van bijzonder belang voor de reumatoloog

primair septum panniculitiden

primair septum panniculitiden zonder vasculitis

Erythema nodosum

Erythema nodosum (EN) is de meest voorkomende klinische vorm van panniculitis. Bij kinderen tot de leeftijd van 12 jaar is de verhouding Vrouw-man ongeveer gelijk, terwijl deze bij volwassenen drie tot zes keer vaker voorkomt bij vrouwen, meestal in de tweede en derde levensjaren., EN typisch manifesteren door het plotselinge begin van meerdere pijnlijke inflammatoire, cutane en subcutane rode knobbeltjes, die een diepe gekneusde verschijning kunnen aannemen als ze vervagen, en coalescentievormende plaques. De meest voorkomende locatie zijn de voorste en laterale oppervlakken van de onderste ledematen, hoewel de extensor oppervlakken van de onderarm, de dijen, en de romp kan ook worden beïnvloed (Fig. 3a). Systemische symptomen zoals lage koorts, vermoeidheid, malaise, artralgie, zijn aanwezig in meer dan 30% van de gevallen., De laesies nooit zweren en verdwijnen spontaan zonder het verlaten van littekens in ongeveer twee tot acht weken . Momenteel wordt aangenomen dat en migrans, subacute nodulaire migratie panniculitis, en chronische EN klinische varianten zijn die allemaal kunnen worden opgenomen in het spectrum van EN .

EN wordt beschouwd als een late overgevoeligheidsreactie op verschillende antigene stimuli. De belangrijkste etiologieën worden weergegeven in Tabel 1 en kunnen variëren afhankelijk van de geografische regio., Streptokokkeninfectie is een frequente oorzaak van deze panniculitis wereldwijd, vooral bij kinderen; andere potentiële infectieuze agentia worden vertegenwoordigd door Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Yersinia spp., Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma en Coccidioides. Door de verhoogde prevalentie van tuberculose in Brazilië kan Mycobacterium tuberculosis de belangrijkste factor zijn in EN in ons land., Geneesmiddelen zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen( NSAID’ s), orale anticonceptiva, “biologische” therapeutische middelen (adalimumab, infliximab, imatinib, BRAF-remmers en immune checkpoint modulatoren), en antibiotica, naast een brede groep van aandoeningen, waaronder sarcoïdose, zwangerschap, auto-immuunziekten, maligniteiten (meestal ziekte van Hodgkin), en enteropathieën (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) kan leiden tot secundaire EN . Ondertussen, bijna de helft van de gevallen zijn geclassificeerd als het hebben van idiopathische EN .,

EN is het paradigma van voornamelijk septale panniculitiden zonder vasculitis, hoewel bloedingen in de kleine bloedvaten kunnen voorkomen. De samenstelling van het inflammatoire infiltraat in de septa varieert met de leeftijd van de laesie. In vroege letsels, worden dunne neutrofielen gezien interstitially gerangschikt en aan de periferie van vette lobules, samen met sommige schuimende macrofagen., Volledig gevormde laesies worden gekenmerkt door septale fibrose, granulatieweefsel, lymfocyten en histiocyten, velen van hen multinucleated . Visualisatie van de zogenaamde “Miescher radiale granulomen”, nodulaire aggregaties van histiocyten en neutrofielen radiaal omringende kleine bloedvaten, is heel kenmerkend in de histopathologische evaluatie (Fig. 3b). Vetknobbels zijn aanzienlijk in grootte verminderd.

daarentegen is erythema nodosum leprosum (ENL) een immuungemedieerde vaak voorkomende complicatie van lepromatous lepra, die optreedt bij ongeveer 50% van deze patiënten., De histologie van ENL laesies toont een intens perivasculair infiltraat van neutrofielen door de dermis en subcutis in een lobulair patroon vaak geassocieerd met vasculitis . Macrofaag granuloom zonder neutrofielinfiltratie komt echter voor bij maximaal 35% van de patiënten. Schuimige histiocyten met grote aantallen zuurvaste bacillen, bekend als Virchow cellen, worden vaak gezien in ENL laesies, zoals ze zijn in lepromatous lepra .

reumatoïde nodule

bijna een derde van de patiënten met reumatoïde artritis vertoont huidlaesies gerelateerd aan de ziekte, 98.,3% daarvan zijn reumatoïde knobbeltjes (RNs). RNs ontwikkelen zich bij patiënten met reeds lang bestaande reumatoïde artritis (RA) en een hogere ziekteactiviteit score in vergelijking met patiënten zonder huidlaesies. Reumatoïde factor positiviteit wordt gedetecteerd in 75% van hen. Deze knobbeltjes bevinden zich gewoonlijk op de metacarpofalangeale en proximale interphalangeale gewrichten, op het olecranonproces en op de proximale ellepijp; minder vaak worden de handpalmen, de rug van de handen en, bij bedlegerige patiënten, het occiput en het ischium aangetast., RNs zijn vaak asymptomatisch, persistent, stevig, en beweegbaar in subcutane vlakken, kenmerken die hen onderscheiden van RNS mimickers, meestal tenosynovitis en bursitis knobbeltjes, die zachter, samendrukbaar en pijnlijk in de meerderheid van de gevallen .

RNs hebben een onderscheidend histologisch uiterlijk, resulterend uit een immuungemedieerd granulomateus proces waarbij de diepere dermis betrokken is en zich uitstrekt tot in de septa van het onderhuidse vet., Ze vertonen een goed gedefinieerde palisading van langwerpige histiocyten rond centrale collageendegeneratie, met een intens eosinofiele accumulatie van fibrine in het centrum van het granuloom. Uitgebreide fibrose is prominent in oude laesies. Versnelde reumatoïde nodulose, een fenomeen dat niet alleen is waargenomen bij patiënten die methotrexaat kregen, maar ook tijdens de behandeling met azathioprine, leflunomide, infliximab en etanercept, laat dezelfde histopathologische bevindingen zien van RNs . Histopathologische differentiële diagnose wordt gesteld met subcutane granuloma annulare en necrobiose lipoidica.,

Deep morfea

morfea, of gelokaliseerde sclerodermie, is een zeldzame fibroserende aandoening van de huid als gevolg van ontsteking en afzetting van collageenrijke extracellulaire matrix . Wanneer sclerotische veranderingen zich uitstrekken voorbij de dermis om het onderhuidse weefsel, de fascia of de oppervlakkige spier te betrekken, verwijzen we naar de diepe variant van omschreven morphea (voorheen bekend als subcutane morphea of morphea profunda). In tegenstelling, wanneer er sprake is van exclusieve betrokkenheid van de diepe fascia, is classificatie als eosinofiele fasciitis of het syndroom van Shulman geschikter ., Klinisch, diepe morfea verschijnt in de vorm van onverzadigde plaques of knobbeltjes, vaak gelegen op het bovenste deel van de stam dicht bij de middellijn en op de onderste ledematen (Fig. 4a). De bovenliggende huid kan zich verhard en aanhangend aan de onderliggende weefsels voelen; nochtans, worden scherpe ontstekingstekens, zoals oedeem en erytheem, zelden waargenomen . De aanwezigheid van diepe sclerose, in sommige gevallen perineuraal, kan verantwoordelijk zijn voor de aanwezigheid van pijn .

morfea en systemische sclerose kunnen niet worden onderscheiden door histopathologisch onderzoek., In de vroege stadia, toont diepe morfea perivasculaire infiltratie in de reticulaire dermis die overwegend lymfoplasmacytic is, hoewel eosinofielen in een derde van de specimens worden gevonden, met gezwollen endotheelcellen en verdikte collageenbundels (Fig. 4b). Late morfea wordt gekenmerkt door dichte collageen sclerose, die verdikte septa en vet lobule obliteratie produceert. Lipomembraneuze veranderingen kunnen ook worden waargenomen ., Aan de andere kant bestaat vezelige knobbelvorming in de setting van zowel systemische sclerodermie als morphea histologisch uit Midden dermale regio ‘ s van vezelig weefsel en inflammatoire cellen met verhoogde mucine en verminderde elastische vezels, niet te onderscheiden van keloïden .

primair septum panniculitiden met vasculitis

cutane polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa (PAN) is een systemische necrotiserende vasculitis die voornamelijk gericht is op kleine en middelgrote spierslagaders., Bij volwassen patiënten komt het vaker voor bij mannen en de mediane leeftijd bij presentatie is 33 (19-71) jaar. Beide geslachten worden in gelijke mate beïnvloed bij kinderen en de mediane leeftijd bij het begin van de ziekte is 11 (2-16) jaar . De route (s) die leiden tot necrotiserende ontsteking van de bloedvaten zijn nog niet volledig ontrafeld. Immunologische mechanismen lijken een relevante rol te spelen in de pathogenese van PAN. De meeste gevallen zijn idiopathisch; niettemin, zijn verscheidene triggers geà dentificeerd., Hepatitis B-virusinfectie (HBV) is de meest voorkomende en het is algemeen bekend dat patiënten met HBV-gerelateerde PAN een ernstigere ziekte hebben, hoewel het voorkomen ervan grotendeels is afgenomen als gevolg van wijdverspreide vaccinatie . PAN kan ook worden geassocieerd met maligniteiten en andere infectieuze agentia, zoals Groep A β-hemolytische Streptococcus .,

de meest voorkomende manifestaties zijn voelbare purpura en roodpaarse onderhuidse knobbeltjes, voornamelijk op de onderste ledematen; niettemin kunnen ze ook livedo racemosa, ‘gestanste’ necrotische ulcera, atrophie blanche en uiteindelijk gangreen van de vingers bevatten, vooral bij kinderen (Fig. 5a). Cutane PAN (C-PAN), ook bekend als cutane arteritis sinds de 2012 herziene internationale Chapel Hill Consensus Conference, is een speciale vorm van de ziekte beperkt tot de huid., Ondanks frequente recidieven heeft cutane arteritis een meer goedaardige beloop, mildere constitutionele symptomen en extra-cutane manifestaties, waaronder artritis, spierpijn en perifere neuropathie, beperkt tot hetzelfde gebied met bovenliggende huidlaesies .

huidbiopsie is uiterst nuttig voor een definitieve diagnose. Cutane arteritis bestaat uit een necrotiserende vasculitis die kleine en middelgrote slagaders in diepe huid of bij de septa van het onderhuidse vetweefsel aantast. Fibrinoïde degeneratie omvat alle lagen van de vaatwand, en interne elastische lamina verstoring wordt gedetecteerd (Fig. 5b)., De histologische veranderingen kunnen worden onderverdeeld in vier stadia (acuut, subacute, reparatief en geheeld), met een overgang van een overwegend neutrofiel naar lymfocytisch infiltraat in de subacute en reparatieve stadia. Dan, vasculaire lumen worden afgesloten door de fibrine trombi met perivasculaire neovascularisatie in de genezen stadia . De directe immunofluorescentie het bevlekken kan C3 en IgM afzettingen binnen schepen in de laesies tonen . Nodulaire vasculitis en tromboflebitis worden beschouwd als histopathologische differentiële diagnose.,

primair-lobulaire panniculitiden

primair-lobulaire panniculitiden zonder vasculitis

Gouty panniculitis

Gouty panniculitis vertegenwoordigt een uiterst zeldzame manifestatie van jicht, gekenmerkt door de afzetting van mononatriumuraatkristallen in de lobulaire hypodermis. De pathofysiologie is momenteel slecht begrepen en serum urinezuur niveau hoeft niet te worden verhoogd tot zijn ontwikkeling . Jichtpanniculitis kan voorafgaan, verschijnt gelijktijdig of jaren na de articulaire klinische expressie van tofaceous jicht., Bij lichamelijk onderzoek, patiënten presenteren met onverzadigde, erythemateuze, en onregelmatige subcutane knobbeltjes of plaques, vaak pijnlijk, die kan zweren en drain sereuze of ondoorzichtige vloeistof. Laesies bevinden zich voornamelijk op de onderste ledematen, hoewel ze kunnen worden waargenomen op de bovenste ledematen, romp, billen en hoofdhuid . Huidbiopsie onthult amorfe eosinofiele afzettingen in de diepe dermis en onderhuids weefsel omgeven door een granulomateuze reactie met macrofagen en veel meerkernige reuzencellen., Uraat kristallen veroorzaken lobulaire panniculitis vertonen een naald-achtige vorm en zijn dubbel brekend onder gepolariseerd licht .

post-steroïde panniculitis

Dit is een zeer zeldzame panniculitis die meestal wordt beschreven in de kindertijd, maar ook in de vroege volwassenheid, één tot 10 dagen na het staken van de systemische corticosteroïdtherapie. Er is gesuggereerd dat een plotselinge afname of stopzetting van hoge doses corticosteroïden oraal of intraveneus kan leiden tot een toename van de verhouding van verzadigde tot onverzadigde vetzuren, wat leidt tot kristalvorming., De knobbeltjes neigen te verschijnen in die gebieden naar voren gebogen aan accumulatie van vet tijdens steroid therapie zoals de wangen, kaaklijn, armen en romp, hoewel het ook op de benen is gemeld. Meestal zijn er geen algemene symptomen .

karakteristieke histopathologische bevindingen bestaan uit lobulaire panniculitis zonder vasculitis, met smalle strengen naaldvormige spleten in radiale opstelling in het cytoplasma van histiocyten, meerkernige reuzencellen en de grote meerderheid van de vetcellen., De naaldvormige spleten vertegenwoordigen negatieve beelden van kristallen van triglyceriden opgelost tijdens weefselverwerking. Deze kenmerken worden ook gezien in sclerema neonatorum en onderhuidse vetnecrose van de pasgeborene. De laesies verdwijnen over het algemeen in weken of maanden, zelfs zonder enige behandeling, waardoor resterende hyperpigmentatie. Als ulceratie in een laat stadium optreedt, kan hervatting van de behandeling met steroïden aangewezen zijn en dan moet een tragere en geleidelijke verlaging van de dosis worden geprogrammeerd .,

Lupus panniculitis

Lupus panniculitis (LEP), ook bekend als lupus erythematosus profundus, treft ongeveer 2% van de patiënten met de diagnose lupus erythematosus . Het kan ook gelijktijdig verschijnen met discoïde lupus erythematosus of subacute cutane lupus erythematosus (op de bovenliggende huid of elders), evenals een geïsoleerd fenomeen . De ontwikkeling van LEP na een letsel aan het gebied, zoals HPV – vaccinatie, voorafgaand aan het trauma en de injectieplaats van adalimumab-een humaan monoklonaal antilichaam tegen tumor necrosis factor (TNF) – α-is eerder beschreven .,

Er is een voorliefde voor het vrouwelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd bij diagnose varieert van 28,5 tot 32,9 jaar in verschillende case series. Bij ongeveer twee derde van de patiënten worden de letsels gevonden op het hoofd, voornamelijk op de wangen en de hoofdhuid. LEP hebben voornamelijk betrekking op het proximale deel bij het beà nvloeden van de ledematen (Fig. 6 bis). Het laterale aspect van de armen, de romp, met inbegrip van de borsten, en de billen worden vaak beïnvloed ., Het presenteert klinisch als diepe onderhuidse knobbeltjes en erythemateuze aan violaceous geïnfiltreerde plaques, die af en toe zweren en vaak oplossen verlaten depressieve gebieden . Een lineaire configuratie van LEP is soms gemeld, vooral bij kinderen en adolescenten . Serologische afwijkingen omvatten antinucleaire antilichamen, gewoonlijk bij lage titers, anti-double-stranded-DNA en anti-ENA-antilichamen .

histopathologische bevindingen omvatten een voornamelijk lobulair lymfoplasmacytisch infiltraat, de aanwezigheid van lymfoïde follikels in het subcutane weefsel en hyaliene vetnecrose (Fig. 6b)., Epidermale en dermale veranderingen die kenmerkend zijn voor discoïde lupus erythematosus, waaronder epidermale atrofie, folliculaire plugging, vacuolaire verandering, verdikking van het keldermembraan en mucinedepositie worden waargenomen bij ongeveer de helft tot twee derde van de patiënten in verschillende casusreeksen. Een positieve lupusbandtest kan worden gebruikt om een diagnose van LEP te ondersteunen. De overheersende immuunafzetting in directe immunofluorescentie is IgM, en C3 en IgG worden in de helft van de gevallen gezien .,

de meest lastige differentižle diagnose van LEP is subcutaan panniculitis-achtig T-cellymfoom, een subtype van non-Hodgkinlymfoom met knobbeltjes, Solitaire of meervoudige, of diep zittende plaques die voornamelijk betrekking hebben op de benen, de armen en de romp, die gebieden van lipoatrofie verlaten na regressie. Systemische symptomen, zoals koorts, vermoeidheid en gewichtsverlies komen vaak voor., Hoewel de lymfoïde knobbeltjes met germinale centra binnen vette cellen niet pathognomonic van LEP zijn, zijn zij vooral nuttig aangezien hun voorkomen niet in gevallen van onderhuids lymfoom wordt waargenomen, terwijl het rimmen van vette lobules door lymfocyten en vasculaire invasie door atypische lymfocyten in beide entiteiten zijn beschreven., Immunohistochemie is nog nuttiger in het herkennen van subcutane panniculitis-achtige T-cellymfoom, het onthullen van een cytotoxische T-cel fenotype bestaande uit CD3-positieve, CD8-positieve, CD4-negatieve lymfoïde cellen, coexpressie cytotoxische eiwitten granzyme B, tia-1 en perforine . Hoewel dit zelden voorkomt, dienen reumatologen zich ook bewust te zijn van deze maligniteit, aangezien er één geval is gemeld van subcutane panniculitis-achtige T-cellymfoom bij een patiënt die etanercept voor reumatoïde artritis krijgt .,

Panniculitis bij dermatomyositis

Panniculitis is een gebruikelijke bevinding bij zowel juveniele als volwassen vormen van dermatomyositis. Het wordt gekenmerkt door een lobulair infiltraat dat bestaat uit lymfocyten en plasmacellen., Een zekere mate van pseudomembraneuze veranderingen, die verwijst naar pseudocystische ruimten bekleed met eosinofiele membranen in gebieden met vetnecrose, kan worden gezien in een groot aantal panniculitiden, naast die gevallen in verband met dermatomyositis, waaronder: scleroserende panniculitis, LEP, erythema induratum (EI), necrobiose lipoidica, traumatische panniculitis, pancreatische panniculitis en subcutane sarcoïdose. Er zijn meldingen van bovenliggende huid-epidermale vacuolaire verandering en verhoogde mucinedepositie in de panniculitis geassocieerd met dermatomyositis die lijkt op LEP .,

neutrofiele lobulaire panniculitis

De term neutrofiele (lobulaire) panniculitis verwijst naar histopathologische bevindingen gedeeld door een verscheidenheid van cutane en systemische aandoeningen, waaronder pustulaire panniculitis geassocieerd met RA, pancreatische panniculitis, α1-antitrypsine deficiëntie panniculitis, subcutaan Sweet syndroom en factitious panniculitis . De meest voorkomende vorm van panniculitis die optreedt in de setting van RA is EN . Zeldzame gevallen van neutrofiele lobulaire panniculitis zijn echter ook gemeld bij deze patiënten., Cutane eruptie manifesteert zich als gevoelige erythemateuze knobbeltjes op de onderbenen, waarbij eventuele ulceratie en afscheiding van etterende materiaal klinisch onderscheid mogelijk maken van EN (Fig. 7a). Histopathologie in neutrofiele panniculitis geassocieerd met RA toont vetnecrose en neutrofiel stof in het subcutane weefsel met omliggende fibrose (Fig. 7 ter).

Vemurafenib en dabrafenib zijn onlangs goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met inoperabel of gemetastaseerd melanoom met de BRAF V600E-mutatie. Verschillende gevallen van BRAF-remmers-geïnduceerde panniculitis zijn gemeld binnen 7 dagen tot 16 maanden na het starten van de medicatie., Gewrichtspijn en koorts werden geassocieerd met gevoelige subcutane knobbeltjes in de bovenste of onderste ledematen, meestal de dijen, bij respectievelijk 44 en 31% van de patiënten . Histopathologisch onderzoek heeft in sommige gevallen gemengde (zowel septale als lobulaire) panniculitis aangetoond, maar meestal overheerst vooral lobulaire neutrofiele panniculitis. Af en toe, kleine brandpunten van vette necrose en sommige schuimende macrofaag worden gezien. Slechts in een paar gevallen werd een inflammatoir infiltraat rond de bloedvatwanden en focale erytrocytenextravasatie onthuld, net als niet-necrotiserende granulomen., Spontane resolutie ondanks drug onderhoud is mogelijk; echter, lage dosis topische of systemische steroïden en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen worden gebruikt voor symptomatische behandeling . Evenzo is panniculitis gemeld als een zeldzame bijwerking van specifieke remmers van tyrosinekinaseactiviteit ibrutinib, met een duidelijke activiteit in verschillende maligne neoplasmata van B-cellen, en dasatinib, gebruikt voor de behandeling van chronische myeloïde leukemie in de chronische, blastische of acceleratiefase die resistent of intolerant is voor imatinib mesylaat .,

voornamelijk-lobulaire panniculitiden met vasculitis

Erythema induratum

Erythema induratum (EI) heeft een vrouwelijk overwicht en treft typisch patiënten met een zekere mate van obesitas en veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen. De ziekte presenteert zich met terugval episodes van pijnloze violette knobbeltjes op de kuiten en schenen, maar ook op de billen en onderste romp, meestal tijdens de winter., Laesies hebben een neiging tot centrale ulceratie en verdwijnen spontaan binnen een paar maanden, waardoor post-inflammatoire hyperpigmentatie en af en toe atrofische gepigmenteerde littekens achterblijven (Fig. 8a). Er zijn geen begeleidende systemische symptomen .

EI treedt op als overgevoelige immuunreactie op Mycobacterium tuberculosis. Zoals andere tuberculiden, waaronder lichen scrofulosorum en papulonecrotische tuberculide, hoewel zeer zelden EI kan worden geïnduceerd door tuberculine huidtest, evenals door Bacillus Calmette–Guérin vaccin, zelfs bij kinderen. Ziehl-Neelsen kleuring voor zuur-snelle bacillen en mycobacteriële cultuur meestal negatief . Er is echter één rapport waarin de Heer marinum werd geïsoleerd ., De meest opvallende kenmerken van EI zijn sterk positief tuberculine purified protein derivaat (PPD) met een verharding van meer dan 20 mm en klaring van huidlaesies met anti-tuberculose therapie, die plaatsvindt binnen 1-6 maanden (gemiddeld 2,1 maanden). Zodra de diagnose wordt vermoed, moet een huidbiopsie worden verkregen voor histologisch onderzoek en polymerasekettingreactieanalyse voor mycobacterieel DNA .

histopathologische analyse toont een overheersende lobulaire panniculitis aan, met lichte tot matige ontsteking van de naburige vezelachtige septa, die verbreed lijken., In een vroeg stadium, is het inflammatoire infiltraat hoofdzakelijk samengesteld uit neutrofielen, met of zonder leukocytoclasis; terwijl histiocytes en lipophages in volledig ontwikkelde letsels overheersen. In 90% van de gevallen wordt een bepaald type vasculaire schade gedetecteerd. Het gemeenschappelijkste geà dentificeerde patroon is ontsteking die kleine venules van het centrum van de vette lobule impliceren; nochtans, vasculitis die grote septumvaten impliceren kan ook worden gevonden, ongeacht het stadium van de laesie . Er zijn verschillende gradaties van caseous en coagulatieve necrose, en slecht ontwikkelde granulomen (Fig. 8 ter)., Hoewel tegenwoordig de meeste auteurs beide termen onduidelijk gebruiken, verwijst nodulaire vasculitis meestal naar de niet-tuberculeuze variant van EI. Er is één geval gerapporteerd bij een 28-jarige man die erythemateuze pijnlijke knobbeltjes op de onderbenen ontwikkelde, één jaar na het starten met etanercept voor psoriasis. Lichamelijk onderzoek en histologische manifestaties waren compatibel met nodulaire vasculitis. Aangezien de screening op infectieuze en auto-immuunziekten negatief was, werd de ontwikkeling van deze panniculitis toegeschreven aan behandeling met TNF-α-remmers .,

Panniculitis with crystals following etanercept injection

According to Llamas-Velasco and Requena , panniculitis with lipid crystallization within adipocytes may be seen in several disorders, including crystal-storing histiocytosis, gouty panniculitis, post-steroid panniculitis, oxalosis and subcutaneous fungal infections by mucormycosis, zygomycosis or aspergillosis., Deze auteurs rapporteerden het eerste geval van panniculitis met kristallen geïnduceerd door subcutane injectie met etanercept bij een 62-jarige vrouw met ernstige psoriasis die een erythemateuze, licht pijnlijke knobbeltje ontwikkelde op de huid van de voorste buikwand. De biopsie toonde een meestal lobulaire panniculitis met lymfocytisch infiltraat, venulitis, evenals granulomen met vreemd lichaam-type reuzencellen. Kleine radiaal gerangschikte kristallen omringd door histiocyten waren aanwezig op het raakvlak tussen diepe reticulaire dermis en subcutis., Deze kristallen bleken niet te vlekken met periodiek zuur-Schiff (PAS) en waren licht refractiel onder gepolariseerd licht.

gemengde (septale en lobulaire) panniculitiden

infectieuze panniculitis

infectieuze panniculitis (IP) kan optreden als primaire infectie door directe inoculatie, als uitbreiding van een onderliggende infectiebron of secundair via microbiële hematogene verspreiding met daaropvolgende infectie van het subcutane weefsel, geïnduceerd door bacteriën, mycobacteriën, schimmels, protozoa of virussen., Dit type panniculitis manifesteert zich vaak als meerdere knobbeltjes voornamelijk gevonden op de perifere extremiteiten, gelijkend op EN (Fig. 9 bis). Andere plaatsen van betrokkenheid zijn mogelijk, zoals de bovenste extremiteiten, het gluteaal gebied en de buikwand. Echter, het klinische beeld kan variëren van geïnfiltreerde knobbeltjes met afscheiding of niet necrotiserende zweren afhankelijk van het betrokken organisme, de route van infectie, de gastheer immuunrespons, en de duur van de laesie op het moment van biopsie .

Er zijn veel bacteriële etiologische agentia van IP., De meest voorkomende hiervan zijn Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Mycobacterium spp. (de meeste gevallen van mycobacteriële panniculitis worden veroorzaakt door niet-tubulaire mycobacteriën), Actinomyces, Nocardia spp., Borrelia burgdorferi en Klebsiella spp., Als het gaat om schimmelinfecties waarbij het onderhuidse vet betrokken is, kunnen ze worden onderverdeeld in twee belangrijke types: (1) panniculitis bij een gedissemineerde schimmelinfectie en (2) klassieke subcutane mycose (met als belangrijkste mycetoma, chromoblastomycose en sporotrichose), ingebracht in het onderhuidse weefsel vanuit de omgeving via inoculatie. Cytomegalovirus is zelden gemeld als een veroorzaker; immuungecompromitteerde patiënten werden in het bijzonder getroffen, zoals in de meeste van deze IP ., Ook zijn er sporadische meldingen geweest van parasitaire organismen (Leishmania spp.; Trypanosoma cruzi; en Gnathostoma spp.) waardoor panniculitis.

diagnose is vrij uitdagend, niet alleen vanwege een niet-specifieke klinische presentatie, maar ook vanwege de histologische bevindingen, die niet te onderscheiden zijn van verschillende soorten panniculitiden. Bacteriële IP moet sterk worden overwogen wanneer uitgebreide suppuratieve panniculitis met perivasculaire, lobulaire of gemengde septum-lobulaire neutrofiel gedomineerde infiltraat aanwezig is, die zich vaak uitstrekt in de dermis (Fig. 9b)., IP veroorzaakt door atypische mycobacteriën of diepe schimmelinfectie toont suppuratieve granulomen binnen de lobule, die bestaan uit collecties van neutrofielen omgeven door epithelioïde histiocyten . Borreliose is gedocumenteerd om een histologisch beeld na te bootsen LEP en subcutane panniculitis-achtige T-cellymfoom, met een dichte lymfocytisch infiltraat van het subcutane weefsel met verspreide plasmacellen ., Opmerkelijk, naast typische cytomegalic insluitsels die hoofdzakelijk binnen de endothelial cellen van kleine vaten van het onderhuidse cellulaire weefsel worden gelokaliseerd, kan huidbiopsie van nodulaire laesies in panniculitis geassocieerd met cytomegalovirus besmetting septale betrokkenheid met overvloedige neutrofielen, histiocyten, karyorrhexis en fagocytose van cellulaire puin tonen .,

ongeacht het micro-organisme kan vasculaire schade waaronder necrotiserende vasculitis van kleine bloedvaten waarbij arteriolen en venules betrokken zijn en / of een trombotische microangiopathie in de diepe reticulaire dermis en onderhuids vet (bij secundaire cutane infecties) Opmerkelijk zijn ., Een hoge mate van klinisch bewustzijn is nodig, omdat extra histologische studies nodig zijn om de veroorzaker te identificeren in veel gevallen, met inbegrip van speciale vlekken (Gram, periodieke zuur-Schiff, Ziehl-Neelsen, methenamine-zilver, anti–bacillus Calmette-Guerin antilichaam); culturen en moleculaire diagnostische technieken, zoals polymerasekettingreactie PCR, vooral bij patiënten met een behouden immuunrespons .

Erythema nodosum-achtige laesies bij de ziekte van Behçet

EN-achtige laesies komen voor bij 22,5 tot 45,5% van de patiënten met de ziekte van Behçet (BD) ., Nodulaire laesies zijn meestal aanwezig op de onderbenen, maar de bovenste ledematen kunnen ook worden betrokken. Ze zijn histopathologisch vergelijkbaar met die van conventionele EN in ongeveer een derde van de gevallen, met een meestal septum panniculitis patroon, en een inflammatoire infiltraat samengesteld uit neutrofielen en verschillende aantallen lymfocyten en histiocyten in de verdikte septa van de subcutis., Echter, biopsie specimens met kenmerken van een panniculitis lobulair of gemengd septum en lobulair in patroon, met variabele graden van lymphohistiocytic en neutrofiele infiltratie, en duidelijk bewijs van vasculitis zijn nog gemeenschappelijker te vinden .

betrokkenheid van bloedvaten is meestal uitgebreid en niet beperkt tot de gebieden met ernstige ontsteking. Het kan zowel van de venulitis of van de flebitis type., Dit laatste simuleert typisch C-PAN, zoals bij oppervlakkige tromboflebitis, en moet daarom worden verduidelijkt op basis van het onderzoek van de interne elastische laminavezel door specifieke kleuring, zoals Verhoeff van Gieson., Hoewel de onderhuidse spieraderen in de onderbenen meestal een compact concentrisch glad spierpatroon hebben met een rond lumen en intimale elastische vezel proliferatie vanwege de aanhoudende hydrostatische druk die de karakteristieke kenmerken van slagaders nabootst, worden de elastische vezels in de spierlaag verdeeld tussen de gebundelde gladde spier in aderen, terwijl de elastische vezels schaars worden verdeeld in de mediale spierlaag in slagaders . Een variabele mate van vetnecrose wordt vaak waargenomen .