statines zijn een van de grote succesverhalen van preventieve geneeskunde. Uitgebreid bewijsmateriaal, uitstekende veiligheid, en hoge doeltreffendheid hebben geresulteerd in een exponentiële stijging van voorschriften voor statines, momenteel met 30% per jaar in Engeland. Statines vertegenwoordigen de grootste drugskosten voor de NHS (738 miljoen pond (1,1 miljard euro; 1,4 miljard dollar) in 2004).,1
ongeveer 85% van alle statinevoorschriften in Engeland zijn voor simvastatine en atorvastatine, in ongeveer gelijke verhoudingen, gewoonlijk in matige of lage doses (98% van simvastatine wordt voorgeschreven bij ≤ 40 mg, 85% van atorvastatine bij ≤ 20 mg). In Mei 2003 liep het Britse patent op simvastatine af en de kosten verminderden voor de dosis van 40 mg met het achtvoudige en voor de dosis van 20 mg met het 20-voudige. De maximale prijs van simvastatine 40 mg is nu tot zes keer goedkoper dan atorvastatine (£3,89, £18,03 en £24.,Voor respectievelijk simvastatine 40 mg, atorvastatine 10 mg en 20 mg), 2 en simvastatine 40 mg kan minder dan £1 per patiënt per maand kosten wanneer het in bulk wordt gekocht door ziekenhuizen. Deze prijsdaling alleen al zal de NHS £1 miljard besparen in de komende vijf jaar. Atorvastatine blijft op patent tot 2011.
richtsnoeren van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dit jaar bevelen statines aan voor mensen met een risico op hart-en vaatziekten van 3 20% over 10 jaar.3 Dit verhoogt het aantal mensen dat geacht wordt statines nodig te hebben in Engeland met 3,4 miljoen tot 5.,2 miljoen (14% van de volwassen bevolking). Als, zoals NICE schat, de helft statines zal worden voorgeschreven, zullen 4 26 000 cardiovasculaire voorvallen per jaar worden voorkomen.
Dit zal echter 250 miljoen pond per jaar extra kosten als de in 2004 vastgestelde voorschrijfpatronen doorgaan (atorvastatine bestond uit 40% van alle voorgeschreven statines, simvastatine 45%, fluvastatine 2%, pravastatine 8% en rosuvastatine 3%). Als generieke simvastatine universeel zou worden voorgeschreven, zoals NICE voorstelt (in spreadsheet TA094 van de richtlijnen), zouden de kosten met 185 miljoen pond per jaar dalen., Is er een reden om door te gaan met het voorschrijven van atorvastatine 10 mg of 20 mg?
sterk klinisch bewijs voor de werkzaamheid van atorvastatine 10 mg bij patiënten met hypertensie en diabetes komt uit de ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardial outcomes trial-lipid lowering arm)w1 en CARDS (collaborative atorvastatine diabetes study) w2 studies en voor simvastatine 40 mg bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico en na een myocardinfarct uit de HPS (heart protection study)w3 en 4S (Scandinavian simvastatine survival study)W4 studies., Een head to head vergelijking van atorvastatine en simvastatine, hoewel onderbenut, toonde geen verschil tussen de geneesmiddelen.Geen enkel onderzoek ondersteunt direct de werkzaamheid van 20 mg atorvastatine: de enige studie, die werd uitgevoerd met diabetespatiënten die hemodialyse ondergingen, vond geen enkel voordeel.Onze eigen meta-analyse van klinische studies met simvastatine 40 mg en atorvastatine 10 mg toonde geen significante verschillen in mortaliteit, overlijden door coronaire hartziekte of beroerte.,7
dosis atorvastatine is krachtiger dan simvastatine voor het blokkeren van het doelenzym, HMGCoA; dit effect wordt ondervangen door het gebruik van een hogere dosis simvastatine. In gecontroleerde doseringsstudies zijn simvastatine 40 mg en atorvastatine 10 mg en 20 mg even werkzaam.Simvastatine 40 mg verlaagt de plasmaconcentraties van low density lipoproteïne (LDL) – cholesterol met 3% meer dan atorvastatine 10 mg en 4% minder dan atorvastatine 20 mg. Simvastatine 40 mg verhoogt high density lipoproteïne (HDL) – cholesterol 0,8% meer dan atorvastatine 10 mg en 1,5% meer dan atorvastatine 20 mg., Epidemiologische studies tonen aan dat deze gunstige effecten op HDL-cholesterol even belangrijk kunnen zijn als die op LDL-cholesterol.
atorvastatine en simvastatine zijn veilig bij deze doses.Ze worden beide op dezelfde manier gemetaboliseerd (door het cytochroom P450 mixed function oxidase system CYP3A4) en hebben de mogelijkheid voor dezelfde geneesmiddelinteracties. Talrijke studies tonen aan dat verdraagbaarheid, compliance en de incidentie van bijwerkingen hetzelfde zijn.,
voor elke nieuwe patiënt die wordt behandeld met simvastatine 40 mg in plaats van atorvastatine 10 mg of 20 mg bespaart de NHS £921-£1352 over vijf jaar—wat betekent dat 5-6 keer zoveel mensen in de eerstelijnszorg of 18-24 keer zoveel mensen in het ziekenhuis voor dezelfde kosten kunnen worden behandeld. Het enige belangrijke verschil tussen atorvastatine 10 mg en 20 mg en simvastatine 40 mg is de kostprijs. Het veranderen van de miljoen patiënten die momenteel atorvastatine 10 mg of 20 mg gebruiken naar simvastatine 40 mg zou geen effect op de gezondheid moeten hebben, maar zou £1,1 miljard besparen over vijf jaar, en het gebruik van simvastatine voor de 1.,6 miljoen nieuwe voorschriften die nodig zijn om te voldoen aan de nieuwe richtlijnen van NICE zou nog eens £950m besparen over vijf jaar: een totale besparing van £2 miljard.in het University College London Hospitals NHS Foundation Trust heeft het use of medicines committee een beleid onderschreven om over te stappen van 10 mg en 20 mg atorvastatine (niet langer gevuld) volgens de nieuwe statin richtlijnen.De eerste regel statine is simvastatine 40 mg, die wordt vervangen wanneer een nieuw opgenomen patiënt atorvastatine 10 mg of 20 mg heeft ingenomen., Als simvastatine niet wordt verdragen of als ongepast wordt beschouwd, is het alternatief pravastatine 40 mg, een andere goedkope generische statine. Deze eenvoudige verandering bespaart het ziekenhuis trust £80.000 per jaar.
De meeste statines worden echter voorgeschreven in de eerstelijnszorg. In ten minste drie Londense primary care trusts zijn partnerschappen met lokale huisartsen en systematische overstapprogramma ‘ s opgezet om grootschalige besparingen te realiseren., Deze belangrijke lokale initiatieven moeten nationaal worden overgenomen om de volledige economische voordelen van generieke simvastatine te realiseren, zoals in sommige Europese landen, met name Duitsland, is gebeurd.
Het is tijd voor het Verenigd Koninkrijk om therapeutische substitutie van 40 mg simvastatine op nationaal niveau toe te passen door over te schakelen op patiënten die momenteel 10 mg en 20 mg atorvastatine gebruiken, en generieke simvastatine voor te schrijven aan nieuwe patiënten die primaire preventie van coronaire hartziekten nodig hebben. Dit beleid zou £2BN besparen, de prijs-kwaliteitverhouding verhogen en de broodnodige middelen vrijgeven aan andere gebieden van de NHS.,