klinisch nut van Reverse T3
de vroege overtuiging dat rT3-meting een nuttige laboratoriummarker zou kunnen zijn voor het euthyreoïdsyndroom, bracht vele artsen ertoe deze test aan te vragen voor patiënten in de kritieke zorgomgeving. Maar het werd al snel duidelijk dat in dergelijke situaties rT3-niveaus in verband moeten worden gebracht met andere schildklierfunctietesten, namelijk TSH, vrij T4 en totaal T3., Helaas heeft het gebruik van de rT3-test de interpretatie van schildklierfunctietesten en schildklierstatus niet verduidelijkt (11).
natuurlijk wordt de overgrote meerderheid van de patiënten met een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie niet behandeld in de kritieke zorg, maar op kantoor. Echter, zelfs in de poliklinische setting, een paar klinische situaties kunnen presenteren als milde vormen van het euthyroid ziek syndroom. Tijdens vasten of relatieve calorische deprivatie, bijvoorbeeld, wordt serum T3 verminderd als homeostatische reactie om energie en proteã ne te besparen., Een gelijktijdige toename van rT3 treedt op in de eerste 2 weken na calorische beperking, gevolgd door normalisatie. Vrije T4-niveaus kunnen tijdelijk verhoogd of normaal zijn, terwijl TSH-niveaus normaal of verlaagd kunnen zijn (12, 13). Erkenning van deze laboratoriumafwijkingen is belangrijk vanwege het steeds populairder gebruik van fad-diëten die periodes van vasten en ontbering van specifieke voedingsstoffen kunnen omvatten. Interpretatie van de resultaten van rT3-metingen bij deze patiënten moet met voorzichtigheid worden benaderd.,
alvorens het mogelijke gebruik van rT3 te overwegen om patiënten te controleren op gecombineerde T4/T3-therapie VS.alleen T4-behandeling, moeten we kort de schijnbare rechtvaardiging voor een dergelijke gecombineerde medicamenteuze therapie bekijken. De meeste artsen die zorg dragen voor hypothyreoïdepatiënten die T4 monotherapie gebruiken, zien een significante subgroep van patiënten die nog steeds klachten hebben over symptomen die wijzen op schildklierhormooninsufficiëntie, ondanks TSH-spiegels binnen het referentiebereik. Het argument is dat deze patiënten lijden aan onvoldoende T3 generatie van T4., Om te proberen T3-spiegels te genereren die gelijkwaardig zijn aan die welke worden gezien bij thyreoïdale secretie van T3, is de potentiële rol en werkzaamheid van de combinatie T4/T3-behandeling beoordeeld. Het hebben van een bloedtest zoals rT3 om het juiste doseren van een combinatieagent van T4/T3 succesvol aan te pakken zou clinici kunnen toestaan om patiënten met primaire hypothyreoïdie effectiever te behandelen.
de reden voor de behoefte aan gecombineerde T4/T3 therapie is grotendeels gebaseerd op de ontdekking van polymorfismen in de deiodinase genen, resulterend in veranderde setpoints van feedback regulatie van TSH., Eén veelvoorkomend thr92ala-polymorfisme is geassocieerd met insulineresistentie, obesitas, hypertensie en, belangrijker nog, veranderde reacties op T4-vervangingstherapie die de behoefte aan een hogere T4-dosering voorspelde, hoewel alleen bij personen met thyreoïdectomie maar niet bij patiënten met auto-immune hypothyreoïdie (14-16). Evenzo vertoonden patiënten met een zeldzamer CC-genotype van het rs225014-polymorfisme in het deiodinase 2-gen een grotere mate van verbetering bij T4/T3-therapie dan bij T4-monotherapie (17)., Terwijl endocrinologen traditioneel vertrouwen op TSH-spiegels en TSH “normalisatie” tijdens l-T4 therapie om euthyreoïdie in alle weefsels weer te geven, werpen deze deiodinase polymorfisme studies enige twijfel over de geldigheid van deze praktijk voor alle patiënten met het oog op enig klinisch bewijs dat een rol ondersteunt voor combinatie T4/T3 behandeling. Deze waarnemingen brengen ons terug op de vraag of het monitoren van een andere parameter van het T4-metabolisme, d.w.z. rT3, de schildklierstatus beter zou kunnen beoordelen door ons in staat te stellen de optimale fysiologische T4/T3-verhouding te richten., De reden voor de combinatiebehandeling met T4/T3 is gebaseerd op de premisse van lage D2-activiteit bij geselecteerde patiënten, wat niet noodzakelijk een hogere D3-activiteit impliceert. Daarom lijkt de reden voor het gebruik van rT3 om de combinatietherapie te controleren enigszins vaag. In sommige studies waarin de fysiologische effecten van de combinatie T3/T4-behandeling werden vergeleken met die van de l-T4-monotherapie werden andere parameters geëvalueerd die de schildklierstatus weerspiegelen, zoals serum SHBG of markers van botomzetting (18), maar een praktische en nuttige marker is niet geïdentificeerd.,kunnen we het gebruik van rT3 als leidraad voor de behandeling met levothyroxine of de combinatietherapie met levothyroxine (LT4) + liothyronine (LT3) bij hypothyreoïdie rechtvaardigen? Er lijkt geen reden te zijn om rT3 te meten om de behandeling met levothyroxine te starten of aan te passen, en traditioneel was de beste test voor deze doeleinden TSH-meting. Behandelingsbeslissingen op basis van rT3-spiegels kunnen leiden tot het gebruik van excessieve doses levothyroxine, resulterend in een toestand van subklinische of zelfs openlijke hyperthyreoïdie (4). Bovendien zijn rT3-analyses duur en niet op grote schaal beschikbaar., Zij kunnen moeilijk te interpreteren zijn afhankelijk van de analyse die met de betrouwbaardere tests wordt gebruikt die vloeibare chromatografie/tandemmassaspectrometrie (LC-MS/MS) gebruiken. Voor patiënten die voor combinatietherapie hebben gekozen, blijft het controversieel wat de beste biochemische parameters zijn om de therapie te controleren. Mogelijke doelen zijn FT4, totaal T3, FT3 en FT4/FT3 verhouding (19). De European Thyroid Association adviseert monitoring van schildklierfunctietesten voor de ochtendmedicatie, gericht op normale TSH, FT4, FT3 en FT4/FT3 ratio (20)., Toch vereist de opmerkelijke onnauwkeurigheid van FT3-analyses Voorzorg bij het interpreteren van seriële laboratoriumresultaten (19, 20). Helaas zijn er op dit moment geen gegevens die het gebruik van rT3 voor de controle van de LT4 + LT3 combinatietherapie ondersteunen of tegenwerken.
Er is één zeldzame klinische entiteit waarvoor de meting van rT3 essentieel is om de juiste diagnose te bepalen: bij consumptieve hypothyreoïdie. Dit is een zeldzame vorm van hypothyreoïdie geïdentificeerd bij pasgeborenen met infantiele hepatische hemangiomatose (21)., Het moet worden overwogen bij de differentiële diagnose van congenitale hypothyreoïdie die ongepast hogere doses dan normaal vereist. In 2000, Huang et al. rapporteerde het eerste geval van ernstige hypothyreoïdie bij een kind met infantiele hemangiomen (22). Ondanks het gebruik van hoge doses prednisolon en levothyroxine, stierf het kind aan systemische complicaties na embolisatie van meerdere hemangiomen. Bij die patiënt waren de hoge serumspiegels van rT3 (413 ng/mL), gevolgd door het aantonen van hoge expressie van deiodinase type 3 (D3) in hemangioomweefsel, cruciaal voor de diagnose., Dit casusrapport opende een nieuw perspectief in het begrip van de rol van D3 in het euthyreoïdsyndroom (23, 24). Het begrijpen van de moleculaire mechanismen die leiden tot de reactivering van D3 bij ziekte is een belangrijk onderzoeksgebied. Verschillende andere gevallen van consumptieve hypothyreoïdie zijn tot nu toe gemeld; bij volwassenen komen deze nog minder vaak voor en zijn in verband gebracht met neoplasmata (21, 25, 26).