discussie
Stasis veroorzaakt door zitten en immobiliteit tijdens langdurige reizen (>5 uur) wordt beschouwd als een risicofactor voor diepe veneuze trombose en longembolie. Rudolf Virchow beschreef een triade die een individu vatbaar maakt voor trombose, waaronder immobiliteit, endotheliale schade en hypercoagulabiliteit., Dit casusrapport hones in op de immobiliteit aspect ervaren door lange afstand reizigers, maar kan ook patiënten die onbeweeglijk als gevolg van een handicap of recente grote operatie. Endothelial schade kan worden veroorzaakt door een aantal variabelen met inbegrip van roken, atherosclerose, trauma, en zelfs langdurige immobiliteit . Een hypercoaguleerbare toestand kan worden opgewekt, zoals bij kankerpatiënten, of overgeërfd, zoals die personen met factor 5 Leiden of proteïne C/S deficiënties ., Opmerkelijk is dat in de afgelopen twintig jaar meer dan 200 gevallen van longembolie zijn gemeld in samenhang met “economy-class syndrome” . Landgraf et al. voorgesteld het eerder genoemde mechanisme van bloedstasis in verband met immobiliteit effecten zoals vochtretentie in de benen , vermindering van zuurstof in de cabine , hemoconcentratie secundair aan dehydratie , en activering van coagulatie ., Opgemerkt moet worden dat dit syndroom ook is beschreven in first class of business class passagiers en zelfs in langdurige reizen over land, zoals die met de trein, auto of touringcar . Om deze reden is het syndroom door sommigen aangeduid als “travelers’ syndrome” . In maart 2001 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) erkend dat er een waarschijnlijk risico bestaat op longembolie na langdurige vluchten, ondanks de lage incidentie en de aanwezigheid van andere risicofactoren bij de meeste getroffen passagiers.,
Acute arteriële trombose daarentegen wordt traditioneel gezien als een andere ziekte met betrekking tot pathofysiologie, epidemiologie en behandelingsstrategieën in vergelijking met veneuze trombose. Voor zover wij weten is dit het eerste rapport in de literatuur dat vliegreizen associeert met zowel acute veneuze als arteriële trombose. Arteriële trombi komen vaak voor op plaatsen waar plaques worden gevormd en waar afschuifspanning hoog is, wat resulteert in bloedplaatjesrijke “witte trombi” ., Bij veneuze trombotische aandoeningen daarentegen treedt trombi meestal op op plaatsen waar de aderwand onbeschadigd is en waar de bloedstroom en schuifspanning laag zijn, wat resulteert in rode bloedcelrijke “rode trombi” . Stasis veroorzaakt door zitten en onbeweeglijkheid tijdens langdurig reizen wordt daarom niet beschouwd als een risicofactor voor acute arteriële trombose. Niettemin blijkt dat veneuze trombose en arteriële trombose niet volledig gescheiden entiteiten zijn. Becattini et al. een daling van 40% van het recidief van DVT door het starten van een plaatjesaggregatieremmende behandeling na stopzetting van de behandeling met warfarine voor DVT ., Recent onderzoek heeft een risicoreductie van 40 tot 50% voor veneuze trombose aangetoond bij patiënten die statines gebruiken voor arteriële aandoeningen . Anderzijds, is er ook een 1.5 – tot 3-voudig verhoogd veneus trombotisch risico in individuen die aan traditionele arteriële trombotische risicofactoren zoals diabetes, hypertensie, en dyslipidemia zijn blootgesteld . Bovendien blijkt uit de literatuur dat patiënten met arteriële trombose een 1,2-voudige tot meer dan 4-voudige verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van latere veneuze trombose ., Ondanks deze associaties, worden acute gevallen van gelijktijdige arteriële en veneuze trombose zelden gezien in de klinische praktijk, en er zijn slechts enkele gevallen gemeld in de literatuur , die geen van allen verband hielden met vliegreizen.
Het is belangrijk om een mogelijke PFO niet te vergeten bij patiënten die samenleven met pulmonale en paradoxale systemische arteriële embolie ., Een kleine PFO is meestal hemodynamisch onbetekenend, terwijl grote-diameter PFOs kan fungeren als een route voor de passage van trombi, lucht, vet, vegetaties, of vasoactieve stoffen van de veneuze naar de arteriële circulatie, mogelijk het veroorzaken van paradoxale emboli en beroerte . In ons geval, een normaal echocardiogram uitgesloten PFO als een mogelijke oorzaak van deze ongewone coëxistentie van pulmonale en systemische trombose.,
ongeacht de voorgeschiedenis of risicofactoren van de patiënt, aangezien sommige patiënten een stollingsstoornis kunnen hebben die tot nu toe stil is geweest, zijn er bepaalde voorzorgsmaatregelen die degenen die een lange, sedentaire reis maken, kunnen nemen om stollingscomplicaties zoals diepveneuze trombose en longembolie te vermijden. Deze aanbevelingen omvatten het vermijden van zitten met gekruiste benen, het proberen om te staan of te bewegen ongeveer elke twee uur gedurende een paar minuten, en het aangaan van flexie-extensie oefeningen terwijl zittend., Het vermijden van uitdroging, overmatige alcoholische inname, en strakke kleding kan helpen bij het verminderen van het risico op vasoacclusieve complicaties tijdens lange reizen.
in dit geval veroorzaakte lange vliegreizen in een zittende positie waarschijnlijk veneuze stase, wat leidde tot diepe veneuze trombose, en we vermoeden dat dit verlengde subtotaal arteriële compressie kan hebben veroorzaakt die de patiënt vatbaar kan hebben gemaakt voor arteriële trombusvorming. Als gevolg van de patiënt die verloren gaat aan followup, kunnen we geen mogelijke hypercoaguleerbare toestand onderzoeken die tot op dit punt niet geïdentificeerd is., Case reports hebben acute ledemaat arteriële trombose toegeschreven aan een bekende hypercoaguleerbare toestand (geërfd of verworven), hoewel de literatuur niet heeft aangetoond dat er een statistisch verband tussen beide is. In dit geval en soortgelijke gevallen moet een hypercoaguleerbare workup bestaan uit het testen van mutaties van Factor V Leiden en protrombine 20210, deficiëntie van proteïne C, proteïne S en antitrombine III, verhoging van stollingsfactoren VIII, IX, XI en fibrinogeen-en homocysteïnespiegels, en het testen van antistoffen tegen cardiolipine., De meeste artsen zullen ervoor kiezen om de workup twee tot vier weken na het stoppen met anticoagulatie uit te voeren, omdat de resultaten van sommige van deze tests mogelijk beïnvloed kunnen worden door acute trombose en anticoagulatie. De mogelijkheid van een ongeïdentificeerde kanker als oorzaak van de hypercoaguleerbare staat moet ook in gedachten worden gehouden en onderzocht.