Discussie
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): Het is moeilijk om je wapens om dit probleem van carcinoid tumoren van het maagdarmkanaal gevolg van het brede spectrum van klinische gedrag bij patiënten met deze ziekte, variërend van de overigens ontdekt 1-cm appendiceal carcinoid aan de patiënt met geavanceerde lever metastasen en het carcinoid syndroom.
Dr., Ott en collega ‘ s hebben ons een zeer mooie studie gegeven die verscheidene eerder geïdentificeerde prognostische factoren bevestigt, zoals grootte, plaats, diepte van penetratie, en aanwezigheid van metastatische ziekte. Deze studie bevestigt ook opnieuw dat zelfs patiënten met metastatische ziekte een lange tijd kunnen overleven—een mediaan van 8 jaar in deze studie, ondanks de metastatische ziekte.
Deze studie identificeert ook een nieuwe prognostische factor—Ik ben me er niet van bewust dat deze eerder is gepresenteerd—en dat is de leeftijd van de patiënt., Ik vond het interessant dat dit zo sterk doorkwam als een prognostische factor in een multivariate analyse.ik heb drie vragen voor Dr.Ott.
Eén, was de verhoogde mortaliteit in de leeftijdsgroep ouder dan 50 jaar ziektespecifiek in alle gevallen? Ik neem aan dat het waarschijnlijk was omdat ze een hoger percentage van metastatische ziekte hadden. Maar in sommige gevallen, was het gerelateerd aan niet-carcinoïde oorzaken, zoals de verhoogde incidentie van andere neoplasmata, concurrerende medische ziekten?, Tenslotte, waren oudere patiënten misschien gevoeliger voor carcinoïde hartziekten, en dat verklaart misschien de hoge mortaliteit?
twee, voor een patiënt met een volledig verwijderd jejunaal-ileaal carcinoïd, hoe adviseert u de patiënt vanaf dat moment te volgen, of adviseert u een specifieke follow-up voor de patiënt?
nummer drie, een patiënt met het carcinoïdsyndroom en een intacte primaire, Wat is uw managementalgoritme?, We worstelen ermee; het is een incidenteel probleem, maar als het zich voordoet, hebben we verschillende dingen in ons armamentarium, waaronder chirurgische debulking, chemoembolisatie en octreotide-gebaseerde therapie. En Ik wil graag weten wat je denkt over het managementalgoritme voor een patiënt die nog steeds een intacte primaire heeft en ook voor de patiënt wiens primaire eerder is verwijderd.Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba en Ott en hun collega ‘ s hebben de TNM staging criteria toegepast om metastatisch potentieel te voorspellen, en zij hebben gevonden dat leeftijd, geslacht, tumorgrootte, tumordiepte, en locatie van primaire tumoren allemaal belangrijke voorspellers zijn.
Ik zou zeggen dat het voorbehoud dat Dr. Bolton aangaf, namelijk ziekte-specifieke overleving, belangrijk zal zijn bij het bekijken van de leeftijdskwestie. Ik heb vier vragen.
in het manuscript sprak je over de echt fascinerende desmoplastische reactie, dat wil zeggen de scleroserende mesenteritis die je soms bij deze patiënten ziet., Correleert de aanwezigheid van dit fenomeen op enigerlei wijze met het metastatische potentieel met de agressieve ziekte of met sterfte?
nummer twee, bij de 13 patiënten met het carcinoïdsyndroom, merkte u op dat alle patiënten verhoogde niveaus van 5-HIAA in de urine hadden. Heb je naar andere mediatoren gekeken—serotonine, bradykinine, histamine-in het serum om te zien of ze correleerden met de ernst van het syndroom, enzovoort?,Ten derde, Je hebt mooi de zeer vaak indolente aard van deze tumoren aangetoond, omdat je een zeer lange overleving van 5 jaar hebt, en, in feite, in het manuscript praat over de patiënt die 30 jaar overleefde. Is er een rol voor het debulken van levermetastasen, zoals Dr. Bolton ging over, of u selectief hepatochemoembolisatie therapie preferentieel toe te passen?,
en, tot slot, in de overlevingscurves die voor ons zeer mooi zijn weergegeven en uitgetekend, hebt u lymfeklieren en levermetastasen in één groep samengebracht en aangetoond dat deze combinatie van ongunstige prognostische kenmerken een slechte overleving heeft. Wat gebeurt er als je gewoon knooppuntziekte scheiden van knooppunt plus levermetastasen? Zijn levermetastasen onheilspellender?
Dr. Bernard M. Jaffe( New Orleans, Louisiana): dit artikel levert bewijs voor een van de stukken informatie die ik denk dat het meest ernstig verkeerd is besproken in de chirurgische literatuur., Ieder van ons werd onderwezen, en medische studenten worden nog steeds onderwezen, dat carcinoïden van minder dan 2 cm een zeer kleine kans op metastase hebben. Ik heb al jaren last van die verklaring en heb echt mijn uiterste best gedaan om erop te wijzen dat er geen directe stap minder is dan 1 cm minder dan 20%, meer dan 2 cm 80 of 90%. Er is natuurlijk een belangrijke gradatie. En ik denk dat de literatuur blijft ongepast in het niet erkennen van het feit dat tussen 1 en 2 cm is er een relatief hoge index van metastatische ziekte.,
de 60% die in dit artikel wordt beschreven, is volgens mij terecht, maar ik denk dat het in verdere studies moet worden benadrukt en in leerboeken moet worden opgenomen, omdat onze studenten en jonge bewoners verkeerde informatie worden onderwezen. Ik denk dat dit een belangrijk punt is.
aan de andere kant ben ik enigszins teleurgesteld over het feit dat het eindpunt werd gebruikt als een overleving van 5 jaar. Er is nu een enorme belangstelling, vooral in Scandinavië en in mindere mate in dit land, over de juiste behandeling voor metastatische ziekten bij patiënten met carcinoïde., Er is, uiteraard, zelfs een enorme Franse studie nu betrokken bij het kijken naar levertransplantatie voor patiënten met uitzaaiingen naar de lever. Dus het concept van overleving wordt nog belangrijker nu in een dag dat dergelijke nieuwe modaliteiten als chemoembolisatie echt heel belangrijk zijn geworden en vaker worden gebruikt.
een overleving van 5 jaar is duidelijk niet het antwoord. Als 83% van de patiënten 5 jaar overleeft, is dat niet het kritieke punt. De krant erkent duidelijk dat er patiënten zijn die lang overleven., Ik heb zelf gezorgd voor patiënten met levermetastasen die meer dan 30 jaar symbiotisch met hun tumor leefden. We hebben dus echt geschikte statistieken nodig om te overleven. Ik weet niet of het 10 of 15 jaar is, en ik vraag me af of de auteurs kunnen extrapoleren van hun gegevens naar een langere overlevingsperiode, zodat we echt kunnen beginnen te begrijpen of onze modaliteiten de prognose verbeteren of niet.
we denken allemaal dat als we levermetastasen of chemoembolisatie verwijderen of verwijderen, we de overleving verlengen. De gegevens om te documenteren dat dat het geval is, zijn niet bestaand., Misschien kan deze informatie die we vandaag hebben gehoord, worden geëxtrapoleerd om de informatie te leveren die we nodig hebben om onszelf te kunnen overhalen om agressieve therapie voor nodale metastasen of levermetastasen bij carcinoïde ziekte in of uit te voeren.voorzitter Griffen: Dr. Copeland wil graag een vraag stellen.Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Dokter, laat me u een specifieke vraag stellen. Een van je favoriete vrienden heeft een incidentele blindedarmoperatie gedaan op een 25-jarige man met een 1.5-cm carcinoïde die binnendringt in de spierwand van de appendix., Hij wil weten of hij de patiënt naar jou moet sturen voor een juiste colectomie. Misschien kun je die vraag voor me beantwoorden.Dr. Mark J. Ott (afsluitende discussie): specifiek, Dr.Bolton ‘ s opmerkingen over de verhoogde mortaliteit, was het in de leeftijdscategorie ouder dan 50 jaar, is dat ziekte-specifieke of als gevolg van andere oorzaken gerelateerd aan andere ziekten en andere tumoren., Het is een ziekte-specifieke overleving, met het voorbehoud dat ja, deze patiënten, wanneer ze een darmobstructie van een carcinoïde tumor hebben meer kans op een nadelige complicatie die hun prognose beïnvloeden, maar dat was secundair aan de carcinoïde tumor.
Ja, als ze een tricuspidale ziekte krijgen en die hebben op het moment van de presentatie, hebben ze meer kans om andere cardiale afwijkingen te lijden en overlijden secundair aan dat, als een secundaire manifestatie van hun ziekte.,
in termen van de behandeling van het syndroom met een intacte primaire of een patiënt bij wie de primaire verwijderd is, denk ik dat er verschillende opties zijn voor de behandeling van het carcinoïdsyndroom. Zeker, ik denk dat de meeste mensen het gevoel dat de juiste behandeling voor een intacte primaire is om de primaire te verwijderen. Deze patiënten, zoals je zag, vooral die met dunne darm primaries, hebben een zeer hoge incidentie van darmobstructie., En zelfs als ze zich manifesteren met Syndroom op dat moment zonder darmobstructie, zijn ze waarschijnlijk, gezien de levensduur van de ziekte, te presenteren met een darmobstructie op een bepaald punt. Dus ik denk dat een intacte primaire in de darm vrijwel zeker moet worden verwijderd.
als de primaire ziekte is verwijderd en ze alleen gemetastaseerde ziekte hebben als basis voor hun carcinoïdsyndroom, zijn er verschillende opties om dat te beheersen., Misschien is de makkelijkste, die meestal zal werken voor de eerste 1 tot 2 jaar in termen van de behandeling van de diarree symptomen, die veruit degenen die de patiënten de meeste last, kan gewoon de combinatie van cholestyramine en Metamucil, die de meeste van die patiënten zal beheren voor het eerste jaar of twee. Na die periode vervalt die controle in het algemeen met die directie.
als de patiënt dan verder gaat dan dat, is zeker octreotide therapie zeer effectief geweest bij het onder controle houden van de carcinoïdsyndroom symptomen., Nochtans, gaan veel van deze patiënten dan verder om progressieve vervanging van leverparenchym met hepatomegalie te ontwikkelen, die symptomatisch en pijnlijk wordt. En ervan uitgaande dat deze patiënten aanvankelijk niet resecteerbaar waren, is het beheer daarvan over het algemeen overgedragen aan de chemoembolisatie. En dat, zowel in de oorspronkelijke studie in Surgery ’94 als in meer recente gegevens van M. D. Anderson, heeft aangetoond dat een zeer goede 70 tot 80% controle van symptomatische pijn in het bijzonder die deze patiënten hebben door chemoembolisatie.
zeker, in antwoord op die vraag en op Dr., Yeo ‘ s vraag, ik denk dat mogelijke chirurgische debulking de voorkeur heeft voor deze patiënten. Er is geen onderzoek uitgevoerd waaruit blijkt dat de palliatieve behandeling van levermetastasen de overleving verhoogt. Maar zeker, de kwaliteit van leven voor deze patiënten is aanzienlijk beter.
in termen van Dr.Yeo ‘ s Vraag over de desmoplastische reactie, heeft de patiënt met die een verhoogde neiging tot metastasen of mortaliteit, deze desmoplastische reacties zijn bijna uitsluitend gerelateerd aan de dunne darm carcinoïde tumoren., Ze maken ongeveer 20% uit van de patiënten met dunne darmcarcinoïden. Het is zeer ongebruikelijk om die desmoplastische reactie op de andere plaatsen te zien.
deze patiënten hebben, om te beginnen, een slechtere prognose op basis van hun inherent gedrag. En aangezien zij slechts 20% daarvan uitmaken, was het in een multivariate analyse niet mogelijk om uit te maken of dat een ongunstige prognose had die onafhankelijk was van de plaats, wat de doorslaggevende factor was voor die patiënten.
De overlevingscurven-scheiden de lymfeklieren en levermetastasen zich?, De gegevens die we hebben gepresenteerd, hebben die twee samengebracht, en dat hebben we om verschillende redenen gedaan. Eén, het is mogelijk om te sterven aan carcinoïde ziekte zonder metastatische ziekte. Ten tweede is het mogelijk om te sterven aan carcinoïde tumoren met alleen lymfeknoopziekte. En ten derde is het mogelijk om te sterven met slechts geïsoleerde levermetastasen van de carcinoïde tumor.
Als u deze uit elkaar haalt—en dat hebben we gedaan—elke patiënt die carcinoïdtumoren krijgt, van degenen die lymfekliermetastasen ontwikkelen, gaat ongeveer een derde verder met levermetastasen., En de overlevingscurven voor deze twee zijn verschillend, met levermetastasen die ongeveer een 20 tot 30% hogere mortaliteit hebben dan de geïsoleerde lymfeknoopmetastasen.Dr. Jaffe ‘ s opmerking dat de 5-jaars overlevingsstatistieken niet geschikt zijn voor deze ziekte, daar ben ik het volledig mee eens. We presenteren de overlevingsstatistieken van 5 jaar puur als referentiepunt voor vergelijking met andere artikelen in de literatuur. De Kaplan-Meier-bochten die je ziet worden getrokken, strekken zich uit tot 20 jaar. Ik denk dat dat die gegevens veel betekenisvoller maakt., En zeker, elk van die tijdpunten kan worden verkregen uit die curven. En zeker, er is een voortdurende degradatie in overleving op een gestage manier die verder gaat dan 5 jaar.ten slotte, Dr. Copeland ‘ s specifieke vraag over een 25-jarige die een blindedarmcarcinoïde heeft met een T2-laesie met de muscularis van 1,5 cm groot, wat zou de juiste behandeling zijn voor die patiënt? Ik denk dat deze patiënt, op maat criteria, een laesie heeft die een intermediair metastatisch risico heeft, en zeker, dat is een ding dat je ongemakkelijk maakt., Een T2-laesie gedraagt zich, in onze Analyse, in wezen hetzelfde als een T3-laesie voor een specifiek gebied. En dus gebaseerd op het feit dat hij een middelgrote laesie heeft, hij heeft er een die ook intermediair is in termen van het risico op metastatische potentie, en het feit dat hij een man is, denk ik dat de beste behandeling voor die patiënt zeker een volledige hemicolectomie zou zijn.