de eerste waarnemingen dat akoestische schokgolven brosse materialen konden fragmenteren werden gemaakt in de jaren 1950. de eerste ervaring met de behandeling van nierstenen bij mensen met extracorporale schokgolflithotripsie (SWL) werd gerapporteerd in 19801 en in 1983 was de eerste commercieel geproduceerde lithotriptor beschikbaar, De Dornier HM-3. Het gebruik ervan werd al snel wijdverspreid en het revolutioneerde de behandeling van urinesteenziekte van wat voorheen volledig chirurgisch was geweest tot wat bijna uitsluitend minimaal invasief is geworden.,
hoewel de mate van steenversplintering indrukwekkend was, vereiste behandeling met de HM-3 algehele anesthesie. De ontwikkeling van lithotriptoren van de tweede generatie maakte een plaatselijke verdoving mogelijk, maar ten koste van een minder efficiënte steenfragmentatie. De resultaten van de behandeling met de meest hedendaagse vierde generatie lithotriptoren benaderen die van de HM-3, maar als een poliklinische procedure met orale of intraveneuze analgesie.2 vandaag, ongeveer 80% van alle bovenste tractus urinary stone ziekte wordt behandeld met SWL.,
afhankelijk van de grootte en de positie van de steen worden de meeste ureterische stenen verwacht, met SWL, of door uretero-scopische extractie (URS). De meeste ureterische stenen van 5 mm of minder zullen passeren, en de relatief ongewone ureterische calculus van 20 mm of groter is het best beheerd door ureteroscopie, percutane of laparoscopische middelen. Voor die ureterische calculi van dimensies die tussen deze uitersten liggen, zijn de behandelingsalternatieven SWL of URS.,
de literatuur over de behandeling van ureterische stenen bestaat uit een breed scala aan heterogene, gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde, retrospectieve en prospectieve studies en casusreeksen. Op basis van de beschikbare gegevens komt er echter een sterk argument naar voren dat SWL de eerstelijnsbehandeling zou moeten zijn voor de meeste ureterische calculi.
SWL kan worden gebruikt om stenen te behandelen op elke positie in de urineleider., De European Association of Urology (EAU) en American Urological Association (AUA) nephrolithiasis Guidelines Panel hebben richtlijnen gepubliceerd voor het beheer van ureterische calculi.3 Deze meta-analyse meldt dat de steenvrije percentages (SFRs) voor SWL naar ureterstenen in de bovenste, middelste en distale ureter respectievelijk 82%, 73% en 74% waren. De overeenkomstige SFRs voor behandeling met URS waren 81%, 86% en 94%. Nabi et al.,4 rapporteer ook superieure SFRs voor URS boven SWL in een recente Cochrane review, hoewel er significante heterogeniteit was van soorten lithotriptor en vermogensinstellingen die in de proeven werden gebruikt. De ervaring binnen onze eenheid laat zien dat de nieuwste lithotrip-tors betere resultaten hebben dan machines van de tweede en derde generatie, en de technieken van SWL zijn voortdurend in ontwikkeling., Bijvoorbeeld, een recente meta-analyse toont aan dat verbeterde SFRs worden gezien bij het gebruik van een tragere behandeling schokgolfsnelheid,5 en er is ook bewijs van verbeterde steen fragment klaring met het gebruik van medische expulsieve therapie na SWL.6 de superioriteit van SFRs uit URS binnen de nefrolithiasis richtlijnen meta-analyse is niet onverwacht gezien de directe visualisatie van de steen die URS toelaat., Hoewel statistisch significant, is het echter mogelijk dat de hogere SFRs geen klinisch significant voordeel opleveren wanneer men de voordelen van SWL in aanmerking neemt met betrekking tot anesthesie, verblijf in het ziekenhuis, gebruik van stents en mogelijke complicaties.
hoewel URS onder slaapverdoving is uitgevoerd,wordt deze meestal onder algehele anesthesie uitgevoerd. Een klein deel van deze patiënten kan geschikt zijn voor behandeling als een dag-geval, maar de meerderheid zou een pre-anesthesie ziekenhuisbezoek op zijn minst nodig., Hoewel de risico ‘ s van algehele anesthesie klein zijn, zijn ze bij sommige patiënten ook significant. SWL daarentegen wordt routinematig uitgevoerd met orale of intraveneuze analgesie op poliklinische basis en vereist daarom een significant korter enkel ziekenhuisbezoek.4 bijgevolg zal SWL waarschijnlijk een kosteneffectievere behandelingsoptie zijn, zoals blijkt uit een recente evaluatie van de totale kosten van SWL versus ur ‘ s voor ureterische berekeningen in een tertiair referentiecentrum. SWL was rendabeler voor calculi binnen elke positie binnen de ureter, behalve voor zeer grote distale ureterische stenen.,
de aanwezigheid van een ureterische stent na URS wordt geassocieerd met significante morbiditeit in de vorm van irriterende urine-symptomen.Er zijn een aantal studies uitgevoerd die suggereren dat routinematig gebruik van een stent na URS mogelijk niet nodig is.10 veel urologen plaatsen echter nog steeds een ureterische stent na de UR ‘ s, terwijl stenting zelden of nooit vereist is na SWL voor ureterische stenen. SWL naar ureterische berekeningen kunnen selectief worden uitgevoerd na noodplaatsing van een ureterische stent, maar er zijn aanwijzingen dat stents de werkzaamheid van SWL in deze setting kunnen belemmeren., Een recente analyse van een gematched-pair uitgevoerd binnen onze afdeling toont aan dat de aanwezigheid van een ureterische stent geassocieerd is met een slechter resultaat van SWL voor ureterische calculi in vergelijking met patiënten zonder een stent in situ.11
vroege SWL vermijdt de noodzaak van stent plaatsing. Er is ook bewijs van betere resultaten van SWL naar ureterische calculi als de behandeling wordt uitgevoerd als een noodsituatie, zoals blijkt uit recente studies vergelijken resultaten bij patiënten behandeld binnen 24 uur versus later,12 en degenen die met koliek versus incidenteel gedetecteerde stenen.,Dit is waarschijnlijk het gevolg van een behandeling die wordt uitgevoerd voordat een significant ureterisch mucosaal oedeem ontstaat. We bieden nu een noodsituatieservice tertiair referral SWL binnen onze regio voor patiënten die zich presenteren aan hun lokale ziekenhuis met ongecompliceerde ureterische calculi. Stent plaatsing en algemene anesthesie worden vermeden bij deze patiënten, en onze gecontroleerde resultaten suggereren succespercentages van meer dan 90%.
een ander voordeel dat SWL draagt boven URS is een kleiner risico op complicaties. SWL is bewezen een veilige behandeling., Er waren vroege zorgen dat SWL geassocieerd zou kunnen worden met een risico op nierinsufficiëntie en hypertensie als gevolg van renale parenchymale schade, maar bijna 30 jaar ervaring met SWL wereldwijd heeft aangetoond dat dit niet het geval is. Bovendien blijkt er een verwaarloosbaar risico op hematoom te zijn als gevolg van SWL voor ureterische calculi. Het grootste risico op complicaties na URS zou blijken te zijn als gevolg van instrumentatie van de urinewegen. De Cochrane review door Nabi et al.4 toonde aan dat het risico op complicaties van URS significant groter was dan SWL., De meeste complicaties waren gering, maar het aantal post-procedure urineweginfecties was hoger bij URS-patiënten. Ook de Eau / AUA ureteric stone guidelines melden dat het risico van ureterische perforatie bij URS 5% is en het risico van ureterische strictuur op de lange termijn kan oplopen tot 2%.