discussie
Periprosthetische fractuur komt steeds vaker voor bij patiënten en chirurgen na gewrichtsartroplastie. Af en toe is het noodzakelijk om infectie als oorzaak van fractuur uit te sluiten om deze verwondingen goed te beheren. Momenteel is de meest algemeen aanvaarde definitie van PJI die uiteengezet door de MSIS, die meerdere klinische, microbiologische, laboratorium, en serologische criteria in unison gebruikt om de aanwezigheid van infectie te diagnosticeren ., Helaas zijn de drempels voor veel van deze markers gebaseerd op gegevens die zijn verzameld in afwezigheid van periprosthetische fractuur. Dit is een belangrijke overweging omdat algemeen gebruikte serologische markers zoals ESR en CRP minder betrouwbaar zijn gebleken voor de diagnose van PJI in de setting van periprosthetische fractuur . Het doel van onze studie was het evalueren van synoviale vloeistof kernceltellingen (een andere van de diagnostische criteria uiteengezet door de MSIS ) als een diagnostische test voor diepe prothetische infectie bij patiënten met periprosthetische fracturen rond heup en knie arthroplasties.,
onze studie had een aantal beperkingen. Ten eerste onderwerpt het retrospectieve observationele ontwerp onze resultaten aan selectiebias. De beslissing om aspiratie uit te voeren vóór een chirurgische ingreep werd per geval genomen door de behandelend chirurg en was gebaseerd op het preoperatieve klinische vermoeden van infectie (prodromale symptomen, klinische bevindingen en/of radiografische bevindingen consistent met mogelijke infectie). Er werden geen gestandaardiseerde criteria gebruikt om te bepalen welke patiënten preoperatieve aspiratie ondergingen., Het verzamelen van gegevens voor een prospectieve studie van deze aard zou echter niet haalbaar zijn geweest gezien de lage prevalentie van patiënten die gezamenlijke aspiratie ondergaan vóór chirurgische behandeling van het ontwikkelen van periprosthetische fractuur (minder dan 10% in onze studiesteekproef). Er zijn twee denkbare manieren om dit probleem op te lossen, beide met hun eigen tekortkomingen. Ten eerste kunnen alle patiënten met een periprosthetische fractuur preoperatieve gewrichtsaanzuiging ondergaan. Dit zou echter resulteren in het onderwerpen van een aanzienlijk aantal patiënten aan een invasieve procedure met twijfelachtig gebruik., Bovendien zou een dergelijk screeningsinstrument in een door de overheid gefinancierd gezondheidszorgsysteem waarschijnlijk onbetaalbaar blijken te zijn. De tweede manier zou de ontwikkeling van meer rigoureuze en gestandaardiseerde criteria omvatten om te bepalen welke patiënten preoperatieve gezamenlijke aspiratie moeten ondergaan in de setting van periprosthetische fractuur., Echter, dit op zich presenteert zijn eigen set van uitdagingen, omdat markers eerder gebruikt voor de diagnose van PJI zijn minder betrouwbaar gebleken in de setting van periprosthetische fractuur en het gebruik van klinische kenmerken impliceert nog steeds het gebruik van het eigen oordeel en is dus onderhevig aan vooringenomenheid. Een andere beperking van onze studie komt voort uit het feit dat er geen rekening werd gehouden met de mogelijkheid van vals-negatieve kweekresultaten. Hoewel niet duidelijk gedefinieerd, meerdere auteurs hebben gemeld percentages van cultuur-negatieve periprosthetische infectie van de heup en knie variërend van 7% tot 12% ., De kans dat onze resultaten werden beïnvloed door vals-negatieve kweekresultaten wordt enigszins gecompenseerd door het feit dat alle 27 patiënten twee sets van culturen hadden die concordant waren; de aspiratieculturen kwamen overeen met de intraoperatieve kweekresultaten voor alle patiënten (degenen die geïnfecteerd waren en degenen die dat niet waren). Deze complicatie zou mogelijk kunnen worden vermeden als de gouden standaard voor de diagnose van infectie de msis-criteria voor PJI was geweest ., Veel van de door de MSI ‘ s genoemde criteria waren echter niet beschikbaar in de elektronische registratie en, zoals eerder vermeld, zijn serologische markers zoals ESR en CRP minder betrouwbaar in de setting van periprosthetische fracturen. Daarom waren we niet in staat om de msis-criteria voor de diagnose van PJI voor de huidige studie toe te passen. Idealiter zouden we in staat zijn curven van de ontvanger te ontwikkelen om nieuwe nucleated cell telling drempels te identificeren die kunnen worden gebruikt voor de diagnose van PJI in de setting van periprosthetische fractuur., Een steekproefgrootte van 27 met slechts twee gebeurtenissen is echter te klein om in dit verband nuttige gegevens te genereren. Bovendien zouden drempels voor heupen en knieën afzonderlijk moeten worden berekend, waardoor onze steekproefgrootte verder wordt beperkt.
onze data-analyse geeft aan dat een verhoogd aantal kerncellen slechts 64% specifiek is voor de diagnose van PJI in de setting van fracturen. Bovendien impliceert de PPV van slechts 18% dat minder dan een vijfde van de patiënten met een verhoogd aantal kerncellen na fractuur daadwerkelijk PJI ontwikkelt., Onze resultaten worden versterkt door het feit dat geen van de patiënten in de studie cohort late infecties ontwikkelde tijdens de klinische follow-up periode. Daarom moeten orthopedische chirurgen voorzichtig zijn bij het gebruik van het aantal kerncellen als diagnostisch instrument, omdat het gebruik ervan zeer beperkt lijkt te zijn wanneer het wordt gebruikt met momenteel aanvaarde diagnostische drempels. Niettemin geven onze gegevens aan dat de gevoeligheid van verhoogde kernceltellingen in de diagnose van PJI in de setting van periprosthetische fractuur 100% is., Anders gezegd, als het aantal kerncellen binnen de normale grenzen ligt, kan PJI worden uitgesloten; het aantal kerncellen kan dus dienen als een belangrijke screeningtest bij patiënten met een klinisch vermoeden van infectie. Het gedocumenteerde fout-negatieve kweekpercentage van 7% tot 12% maakt het echter moeilijk om PJI alleen op basis van deze test uit te sluiten. Het fout-negatieve percentage van 0% in het huidige onderzoek is waarschijnlijk gerelateerd aan de beperkte steekproefomvang.,
voor zover wij weten, is onze studie de eerste in de gepubliceerde literatuur die gericht is op het beoordelen van het gebruik van nucleated cell counts voor de diagnose van infectie in de setting van periprosthetische fracturen. Ondanks het feit dat vrij vaak (41% van de patiënten in onze studie), verhoogde kernceltellingen van synoviale vloeistof aspiraten hebben slechts matige specificiteit en slechte PPV voor de diagnose van infectie in de setting van periprosthetische fractuur., Niettemin, met een gevoeligheid van 100%, lijkt een normaal aantal kerncellen een uitstekende test om de aanwezigheid van PJI in de setting van periprosthetische fractuur uit te sluiten., Echter, gezien onze kleine steekproefgrootte, lijkt het erop dat de beste aanpak zou zijn om onze basisstudie te herhalen met een verhoogd aantal patiënten, misschien in de context van een multicenter studie, om diagnostische waarden te verfijnen voor nucleated cell counts gebruikt in de diagnose van infectie in de setting van periprosthetische fractuur en om deze nieuwe informatie te gebruiken in combinatie met de geschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek, en andere laboratoriumwaarden om patiënten met deze complexe verwondingen goed en veilig te beheren.