PMC (Nederlands)

therapie

de huidige opties voor de behandeling van CA zijn grotendeels gericht op verwijdering van de wrat groei in plaats van eliminatie van de onderliggende virale infectie. Er is weinig bewijs om te suggereren dat de bestaande behandelingen effectief zijn bij de langdurige uitroeiing van genitale wratten of dat ze een belangrijke rol spelen in het belemmeren van potentiële kwaadaardige wrat evolutie., Momenteel wordt een breed scala aan therapieën gebruikt, die zeer variabel zijn en dramatisch kunnen verschillen met betrekking tot kosten, neveneffectprofielen, doseringsschema ‘ s, duur van de behandeling en algehele effectiviteit (Tabel 2). Tot nu toe is er geen definitieve therapie naar voren gekomen als de ideale standaard van zorg bij de behandeling van genitale wratten, en therapie selectie gebeurt meestal op een patiënt-specifieke manier. In het kader van dit overzicht worden behandelingsopties beoordeeld in volgorde van beoordeling van aanbevelingen (gebaseerd op AHCPR, 1994).,n=”1″ colspan=”1″>38-6538

Kosten-effectieve thuis-behandeling Imiquimod 5% cream Stimuleert de secretie van cytokines die de HPV-DNA-virale lading Patiënt Onbekend Een 5645 1345 Lange duur en de sporadische dosering frequentie kan invloed hebben op de naleving Imiquimod 3.,l gebruik heeft een grote vrije tarieven versus placebo; systemisch gebruik is vergelijkbaar met goedkeuring tarieven versus placebo

Podophyllotoxine 0.,05% oplossing of gel en 0,15% crème (Klasse A). Podophyllotoxine is een gezuiverd extract van de podophyllum-plant, dat bindt aan cellulaire microtubuli, de mitotische deling remt en necrose van wratten induceert die maximaal 3 tot 5 dagen na toediening is. Ondiepe erosies optreden als de laesies necrotiseren en genezen binnen een paar dagen.Deze behandelingsoptie wordt over het algemeen als veilig en effectief beschouwd en kan zelf worden toegediend. Podophyllotoxine is verkrijgbaar als oplossing, crème of gel en moet tweemaal daags worden aangebracht gedurende drie opeenvolgende dagen van de week, gedurende maximaal vier weken., Typisch, de oplossing wordt aanbevolen voor penile laesies, terwijl crème of gel voertuig voorbereidingen worden verondersteld om meer comfortabel voor toepassing op anale of vaginale laesies.35

gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken hebben succesvolle klaringspercentages aangetoond, variërend van 45 tot 77 procent.36,37 podofyllotoxine wordt ook geassocieerd met recidiefpercentages zo laag als 38 procent.38 wratten die niet hebben opgelost na vier cursussen moeten worden behandeld door alternatieve middelen., Bijwerkingen hebben de neiging om vrij vaak, vooral bij de eerste cursus van de behandeling en omvatten pijn, ontsteking, erosie, branden of jeuk op de toedieningsplaats. Vaak wordt aangenomen dat deze het gevolg zijn van overmatige toediening van de behandeling door de patiënt.Ondanks zijn significant veilige drugsprofiel, is podophyllotoxine nog niet grondig onderzocht op teratogene effecten en wordt het niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap.40

Imiquimod 5% crème (Graad A)., Imiquimod (imidazoquinolinamine) 5% crème is een door de patiënt toegepast actueel immunomodulerend middel, dat Voor het eerst zijn indicatie voor de behandeling van externe CA in 1997 ontving. Het is sindsdien gebruikt in de behandeling van een verscheidenheid van huidvoorwaarden, met inbegrip van basale celcarcinomen en actinische keratosen.Hoewel het precieze werkingsmechanisme onduidelijk blijft, wordt aangenomen dat imiquimod immuuncellen activeert door binding aan de membraneuze toll-achtige receptor.,Dit leidt tot de secretie van meerdere cytokines, zoals interferon-α, interleukine-6 en tumornecrosefactor-α, die van cruciaal belang zijn bij de inductie van een ontstekingsreactie die de klaring van wratten bevordert.42,43 daarnaast is aangetoond dat patiënten die met imiquimod worden behandeld een daling van de virale belasting hebben gemeten door HPV-DNA, een daling van de messenger-ribonucleïnezuur (mRNA) – expressie voor markers van keratinocytenproliferatie en een toename van de mRNA-expressie voor markers van tumorsuppressie.Voor de behandeling van CA wordt imiquimod gedurende maximaal 16 weken driemaal per week voor het slapengaan aangebracht., Vaak ondervonden lokale inflammatoire bijwerkingen, zoals jeuk, erytheem, het branden, irritatie, tederheid, ulceratie, en pijn, zijn al lang bestaande problemen met de 5% crème. Af en toe, patiënten kunnen systemische bijwerkingen van hoofdpijn, spierpijn, vermoeidheid, en algemene malaise ervaren.

in het pivotale klinische onderzoek werd wrat klaring bereikt bij 56 procent van de patiënten. Meer vrouwen (77%) dan mannen (40%) klaarden hun wratten op, waarbij de mannelijke studiepopulatie voornamelijk bestond uit circumsized mannen., Vrouwen hadden een kortere mediane tijd tot klaring (8 weken) dan mannen (12 weken). Een laag recidiefpercentage (13%) werd gevonden.Hoewel meerdere klinische studies de werkzaamheid en veiligheid van het momenteel aangegeven doseringsschema voor imiquimod 5% crème voor CA hebben gevalideerd, kan de lange duur en sporadische frequentie de therapietrouw van de patiënt beïnvloeden. Er is slechts één dosis-responsstudie gepubliceerd waarin een dagelijks behandelschema met de 5% imiquimod crème wordt onderzocht, met resultaten die een slechte tolerantie van de patiënt als gevolg van ernstige lokale inflammatoire bijwerkingen laten zien., Van de 64 patiënten die deelnamen aan dit onderzoek, werden er 13 gestopt voordat het onderzoek werd voltooid.46

Imiquimod 3,75% crème (Graad A). Onlangs heeft de FDA het gebruik van een 3,75% formulering van topische imiquimod crème voor de behandeling van EGW goedgekeurd.Twee fase III, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat imiquimod 3,75% significant werkzamer is dan placebo, met een klaringspercentage van 33 procent in een protocolevaluatie en een klaringspercentage van 28 procent in een intention-to-treat-studie., Verder waren de recidiefpercentages relatief laag, waarbij tot 85 procent van de proefpersonen volledige klaring bereikte na een follow-up evaluatie van 12 weken.

primaire genezingspercentages voor de 3,75% formulering zijn niet zo hoog als de 5% tegenhanger; er wordt echter aangenomen dat het nieuwere product een aantal aanzienlijke voordelen heeft met betrekking tot de therapietrouw van de patiënt. Belangrijk is dat het behandelingsschema voor 3,75% imiquimod significant korter is, waarbij dagelijkse toediening maximaal acht weken vereist is. Bovendien, de 3.,75% crème wordt verondersteld om een duidelijk minder agressieve neveneffect profiel met de belangrijkste klachten zoals jeuk, branden, of pijn op de plaats van toepassing. In tegenstelling tot de 5% crème, zijn er nog geen systemische symptomen geassocieerd met de therapie.48

Sinecatechinen 15% zalf (Graad A). Sinecatechins is een botanisch extract goedgekeurd in 2006 door de Verenigde Staten Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van genitale wratten, waardoor het de eerste botanische officieel medische goedkeuring te ontvangen.,49 het actieve ingrediënt is een groene thee-extract dat sinecatechinen bevat, waarvan wordt gedacht dat het antioxidant, antivirale en antitumoreffecten bezit. Hoewel het precieze werkingsmechanisme onduidelijk blijft, wordt gedacht dat sinecatechinen de ontstekingsreactie moduleren door de remming van transcriptiefactoren AP-1 en NF-kB, die beide worden geïnduceerd door reactieve zuurstofspecies.50 zij zijn ook getoond om de uitdrukking van cyclo-oxygenase-2 te downreguleren, die met activering van het prostaglandine E2 systeem en daaropvolgende epitheliaale dysplasie is verbonden.,51

Sinecatechins 15% crème wordt driemaal daags gedurende maximaal vier maanden plaatselijk op wratten aangebracht. Typisch, als een verbetering niet binnen een paar weken wordt gezien, wordt de behandeling gestopt en een andere optie wordt geprobeerd. Verschillende gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies hebben aangetoond dat sinecatechinen aanzienlijk effectiever zijn dan placebo bij de behandeling van genitale wratten, met klaringstarieven zo hoog als 58 procent. Recidief tarieven zijn ook relatief laag, variërend tussen 6 tot 9 procent bij 12 weken follow-up.,

dit botanische extract wordt geassocieerd met een aantal bijwerkingen waarvan wordt aangenomen dat ze bij ongeveer 20% van de gebruikers voorkomen. Deze gebeurtenissen zijn over het algemeen vrij mild en omvatten meestal roodheid, branderig gevoel, jeuk, en pijn op de plaats van toepassing. Ernstigere reacties geassocieerd met het gebruik van dit topische product, zoals lymfadenitis, vulvovaginitis, balanitis en ulceratie zijn uiterst zeldzaam, maar zijn gemeld.51

trichloorazijnzuur (TCA) 80-90% oplossing (klasse B). TCA is een chemisch destructief zuur dat verbrandt, dichtschroeit en de huid en slijmvliezen erodeert., Over het algemeen bereid in 80 tot 90% oplossingen, TCA vereist toediening door de arts. Succesvolle behandeling van wratten kan af en toe optreden met zo weinig als een enkele dosis; echter, vaker zijn verschillende toepassingen nodig.

TCA is een goedkope, kosteneffectieve behandeling die langdurig gebruik en therapietrouw vereist. De destructieve aard van het product strekt zich vaak verder dan de oppervlakkige wrat om de onderliggende virale infectie voorzien van klaring tarieven die zijn geschat op 70 tot 80 procent met een hoge recidief tarieven van 36 procent omvatten.,Een obstetrische studie waarin het gebruik van 85% TCA bij 50 vrouwelijke proefpersonen met uitwendige genitale wratten werd geëvalueerd, toonde aan dat alle proefpersonen na een behandelingsperiode van 2 tot 5 maanden van alle laesies waren ontdaan. Geen van de patiënten had een recidief of nieuwe laesies tijdens de eerste follow-upperiode van zes maanden. In de tweede follow-upperiode van zes maanden werden bij negen patiënten (18%) recidiverende laesies vastgesteld. Hoewel voorbijgaande branderige pijn tijdens de behandeling vaak werd ervaren, stopte geen van de patiëntenpopulaties met de behandeling.,

Bovendien zorgt het lage risico van systemische absorptie voor een veilige toepassing tijdens de zwangerschap. De belangrijkste bijwerkingen van zure behandelingen omvatten pijn of branden tijdens de toediening en vernietiging van het gezonde weefsel rond de wrat. De laatste kan worden geminimaliseerd door wassen met zeep en natriumbicarbonaat onmiddellijk na over-toepassing, en huidletsel of littekenvorming is zeldzaam.Af en toe kan weefselvernietiging leiden tot pijn, ulceratie en korstvorming., Hoge succespercentages en relatief lage morbiditeit maken azijnzuurtherapie een aanbevolen behandelingsoptie voor CA.

cryotherapie (graad B). Cryotherapie is een proces waarbij het abnormale weefsel wordt bevroren door het gebruik van een koelmiddel, zoals lachgas of vloeibare stikstof. Temperaturen moeten exorbitant koud zijn om permanente huid-en vaatschade te veroorzaken. Dit leidt tot de initiatie van een immune reparatiereactie, resulterend in de necrose en klaring van de vernietigde cellen., Over het algemeen is deze behandeling het meest effectief bij gebruik voor meerdere kleine wratten op de penisschacht of vulva.56,57

cryotherapie wordt beschouwd als een vrij goedkope en zeer succesvolle therapie, met een klaringspercentage van 79 tot 88 procent bij de eerste drie behandelingen.12 Dit wijst op een effectievere uitkomst in vergelijking met het TCL.52 cryotherapie heeft verschillende beperkende factoren. Variabelen in toediening, zoals de gebruikte temperatuur en de tijd van contact, beïnvloeden de werkzaamheid van de behandeling., De gemeenschappelijke bijwerkingen van cryotherapie omvatten lokale weefselvernietiging, zoals pijnlijke blaarvorming, ulceratie, besmetting, potentieel Permanente het met littekens bedekken, en verlies van pigmentatie, die lichtjes ernstiger kan zijn dan die van TCA.

bovendien behandelt cryochirurgie, net als bij andere laesiegerichte therapieën, geen subklinische laesies in de omringende huid. Het recidiefpercentage in verband met deze door de leverancier toegepaste methodologie is geschat op tussen 25 en 40 procent., Andere nadelen van cryotherapie zijn dat meerdere poliklinische bezoeken nodig zijn en de pijn in verband met de toepassing ervan kan het herhaalde gebruik in bepaalde onderwerpen te beperken. Echter, de effecten van cryotherapie zijn volledig lokaal, waardoor het de huidige therapie van keuze voor zwangere vrouwen met meerdere wratten.

elektrochirurgie (graad B). Elektrochirurgie omvat het gebruik van hoogfrequente elektrische stromen in de vorm van thermische coagulatie of elektrocauterisatie te branden en te vernietigen wratachtige laesies. Het uitgedroogde weefsel wordt vervolgens verwijderd door curettage., Deze techniek is bijzonder effectief bij gebruik bij de behandeling van kleinere wratten op de schacht van de penis, het rectum of de vulva; het wordt echter niet aanbevolen voor grote laesies als het kan leiden tot permanente littekenvorming. Elektrochirurgie is een uiterst effectieve techniek, met gerandomiseerde, gecontroleerde proeven die klaring tarieven zo hoog als 94 procent gemeten zes weken na de behandeling opleveren. Deze tarieven hebben echter de neiging om na drie maanden te normaliseren, wat suggereert dat elektrochirurgie vergelijkbaar is met cryotherapie met betrekking tot de effectiviteit op lange termijn.,58 elektrochirurgie is ook een vrij pijnlijke procedure en lokale of algemene anesthesie is meestal vereist. De bijwerkingen neigen om vrij minimaal te zijn en zijn typisch beperkt tot postprocedural pijn, hoewel het gebruik van algemene anesthesie altijd met een bepaalde graad van opgeheven risico wordt geassocieerd. Het is belangrijk op te merken dat elektrochirurgie gecontra-indiceerd is bij patiënten met cardiale pacemakers of andere geïmplanteerde cardiale apparaten vanwege de potentieel fatale effecten van huidige interferentie en de verstoring van de pacemakerritmes.59

chirurgische scissor excisie (graad B)., Een van de oudste gedocumenteerde behandelingen voor het verwijderen van genitale wratten, chirurgische excisie werd beschouwd voor vele jaren de primaire beschikbare optie. Het gaat om de fysieke verwijdering van ziek weefsel uit het lichaam met een schaar of een scalpel, gevolgd door het hechten van de resterende gezonde huid samen. Het wordt geassocieerd met tot een 72-procent clearance rate, die onmiddellijk duidelijk is en vaak aanhouden meer dan een jaar later., Hoewel nu beschouwd als enigszins verouderd, is deze behandelingsoptie nog steeds geschikt voor zeer grote laesies die obstructie kunnen veroorzaken en niet in aanmerking komen of niet reageren op andere vormen van behandeling. Voorbeelden zijn laesies met betrekking tot de urethrale meatus.Bovendien blijft chirurgische excisie de optimale procedure voor het verwijderen van neoplastische laesies die verdacht worden van maligne progressie, die voor verder histopathologisch onderzoek moet worden ingediend. Chirurgische verwijdering van grote laesies is een pijnlijk proces, dat vaak resulteert in bloeden en littekenvorming., De toediening van lokale of algemene anesthesie wordt vaak aanbevolen.een recente en aanzienlijk meer geavanceerde chirurgische excisie procedure voor de behandeling van genitale wratten is Mohs chirurgie. Hoewel voornamelijk bedoeld voor cutane carcinomen, Mohs is een zeer gespecialiseerde techniek waarbij de huid wordt verwijderd in zeer dunne lagen en onderworpen aan onmiddellijke microscopische analyse voor sporen van pathologie. In de voortdurende aanwezigheid van virale cel functies, extra huid plakjes worden verwijderd totdat de gehele wrat wordt uitgesneden en alleen gezond weefsel blijft.,61 het duidelijke voordeel van dit type chirurgie is dat het voor het maximale behoud van gezonde huid toestaat, resulterend in minimale littekenvorming. Het is echter een aanzienlijk duurder en betrokken proces en wordt alleen overwogen wanneer het cosmetische uiterlijk van het verwijderingsproces van groot belang is.

koolstofdioxide (CO2) lasertherapie (graad B). De therapie van de koolstofdioxidelaser steunt op het gebruik van een geconcentreerde straal van infrarode lichtenergie, die de gerichte gebieden zal verwarmen en uiteindelijk verdampen., De intense lichtenergie heeft het extra voordeel van het verstrekken van onmiddellijke cauterisatie van afgebonden vaten, waardoor een vrijwel bloedeloze procedure wordt gewaarborgd. De ruimtelijke opsluiting van de laserstraal maakt een nauwkeurige weefselablatie mogelijk, wat resulteert in een snelle genezing met weinig of geen littekenvorming.

De werkzaamheid van CO2-therapie voor CA blijft omstreden. Lasertherapie wordt meestal beschouwd als minder effectief dan andere vormen van chirurgische behandeling, met klaringspercentages variërend tussen 23 tot 52 procent. Recidief tarieven hebben ook de neiging om te worden verhoogd, het bereiken van zo hoog als 77 procent.,Bijwerkingen zijn over het algemeen mild en beperkt tot het verbranden van weefsel rondom de laesie.63 ondanks deze schijnbaar ongunstige resultaten, staat het diepe doordringende effect van de laser vaak voor een grotere en vollediger virale aanval toe dan gezien met andere chirurgische behandelingsopties. Dit maakt het de behandeling van keuze voor immunosuppressed individuen evenals voor zwangere vrouwen met uitgebreide laesies die niet reageren op TCA of cryotherapie blijven.

helaas is lasertherapie ook een vrij dure en ingewikkelde behandelingsoptie., Gespecialiseerde laserapparatuur moet worden aangeschaft en voortdurend worden onderhouden, terwijl artsen zelf extra training moeten volgen om de apparatuur effectief te kunnen gebruiken. Voorts kan de verdamping van virale letsels tot de versie van HPV-DNA in het omringende milieu leiden. Daarom moeten passende maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat artsen en helpend personeel beschermd zijn tegen infectie. Dit vereist het gebruik van specifieke, virusbestendige maskers en een vacuümventilatiesysteem in de onderzoeksruimte.,64 extra risicofactoren voor de overdracht van genitale wratten door verdamping omvatten behandeling van kwaadaardige HPV subtypes, dunheid van de huid, en de mate van virale last.

therapieën worden in het algemeen niet aanbevolen. Vanwege de lage werkzaamheid en toxiciteit wordt routinematig gebruik van podofylline, 5-fluorouracil (5-FU) en interferonbehandeling niet aanbevolen voor gebruik in de eerstelijnszorg.Podophyllin was de eerste actuele behandeling van genitale wratten; echter, een gebrek aan gestandaardiseerde drug voorbereiding leiden tot monsters die sterk in het actieve ingrediënt gevarieerd., Dit verhoogde de kans op bijwerkingen van de huid, zoals een branderig gevoel, roodheid, pijn, jeuk of zwelling. In uiterst zeldzame omstandigheden is overmatige toediening van podofylline en overmatige systemische absorptie in verband gebracht met de ontwikkeling van enteritis, beenmergsuppressie, buikpijn en neurologische aantasting.Podophyllin niet in slaagt om een blijvende remissie van genitale wratten te veroorzaken en wordt over het algemeen beschouwd als minder effectief dan podophyllotoxine, cryotherapie, of elektrochirurgie wanneer gebruikt als individuele modaliteiten.,36,58

5-FU is een van de oudste chemotherapeutische middelen en wordt al meer dan 40 jaar effectief gebruikt bij de behandeling van kanker. Hoewel niet officieel goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij de behandeling van genitale wratten, actuele 5-FU wordt nog steeds gezien als een gunstige optie voor urethrale wratten.De toediening van 5-FU is historisch in verband gebracht met zeer variabele responspercentages, en bijwerkingen zijn meestal iets ernstiger dan die van imiquimod 5% crème met vergelijkbare klaringspercentages, maar marginaal hogere percentages van recidief.,3,71

historisch gezien werd de behandeling met interferon voornamelijk gebruikt voor de behandeling van maligne melanoom; recent bewijs suggereert echter dat deze behandeling nuttig kan zijn als individu of als adjuvans voor de chirurgische behandeling van genitale wratten.Behandeling met Interferon kan systemisch worden toegediend via orale of intramusculaire injectie, alsook lokaal via directe intralesionale injecties. Typisch, wordt 1 tot 1,5 miljoen eenheden gebruikt, en injecties vinden drie keer per week voor een duur van drie weken plaats., Het gebruik van interferon therapie voor de behandeling van genitale wratten blijft enigszins controversieel. Uit een meta-analyse van 12 gerandomiseerde klinische onderzoeken met bijna 1.500 proefpersonen bleek dat lokaal gebruik van interferon een statistisch hogere complete respons vertoonde dan placebo (P<0,00001). De mate van complete respons van systemisch gebruikt interferon en placebo vertoonde geen waarneembare discrepantie (P>0,05).,Vanwege de directe immuunverhogende effecten zal behandeling met interferon waarschijnlijk de klaring van onderliggende viraal geïnfecteerde cellen bevorderen naast het richten op externe laesies. Dit kan uiteindelijk leiden tot lagere tarieven van herhaling en betere resultaten op lange termijn, vooral wanneer gebruikt synergetisch met andere behandelingsmodaliteiten. Het voordeel van interferonbehandeling als aanvullende behandeling blijft onduidelijk, waarbij in verschillende studies geen voordeel ten opzichte van placebo werd aangetoond, terwijl in weer andere studies een significante verbetering van de behandelingsresultaten werd aangetoond.,73,75 hoewel deze therapie veelbelovend lijkt, is verder uitgebreid onderzoek nodig om de effectiviteit ervan met vertrouwen te evalueren.De bijwerkingen omvatten over het algemeen griepachtige symptomen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, het braken, moeheid, en myalgie. In zeldzame gevallen werd een systemische behandeling met interferon in verband gebracht met verhoogde leverenzymen, beenmergsuppressie, bronchospasmen en depressie. Intralesional injecties worden geassocieerd met significante pijn op beleid, vandaar wordt het gebruik van lokale anesthesie vaak geadviseerd.,Het gebruik van interferon therapie is een zeer dure procedure en wordt meestal beschouwd als de duurste genitale wrat behandeling. Gezien de voortdurende controverse over de effectiviteit van deze behandeling, wordt interferon-therapie over het algemeen beschouwd als een laatste redmiddel voor ernstige gevallen die niet reageren op andere vormen van behandeling.72