discussie
deze studie is de eerste die aantoont dat in vergelijking met de PRM in de neutrale positie en geen PRM, de PRM in de semi-Fowler positie de resterende intra-abdominale CO2 beter lijkt te evacueren en een significant lagere PLSP biedt tot 24 uur na laparoscopische gynaecologische procedures., Bovendien zorgt de PRM in de neutrale positie ook voor een significante vermindering van de plsp-intensiteit in vergelijking met geen PRM, zij het lager dan de PRM met een semi-Fowler-positionering. Bovendien werden ook de hoogte van het pneumoperitoneum en de tijd tot niet-ondersteunde ambulatie aanzienlijk verminderd wanneer de PRM in de semi-Fowler positie werd toegepast.,
verbeterd herstel na chirurgie (Eras) is een multimodale aanpak die werd geïntroduceerd om het chirurgische proces te standaardiseren door het voorkomen van chirurgische trauma ‘ s en orgaandisfunctie, met als hoofddoel ERAS om de verblijfsduur in het ziekenhuis te verkorten; dit programma richt zich voornamelijk op het verminderen van perioperatieve stress, hervatting van de gastro-intestinale functie, het bereiken van bevredigende pijnbeheersing en het verkrijgen van vroegtijdige mobilisatie., Hier, minimaal invasieve technieken bieden verbeterde herstel na de operatie door het voorkomen van chirurgie-gerelateerde trauma, het voorkomen van chirurgische pijn en het verminderen van de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Verscheidene nieuwe methodes die getoond worden om procedureveiligheid te verbeteren, met inbegrip van inferieure epigastrische slagader schade tijdens de introductie van bijkomende trocars in gynaecologische laparoscopische procedures, zijn ook recent vastgesteld . Wij zijn van mening dat de resultaten van de huidige studie waardevoller zijn in termen van het bereiken van tijdperken.,de introductie van LS door Philippe Mouret in 1987 was een grote vooruitgang in de geschiedenis van de chirurgie en werd geaccepteerd als een revolutie in het chirurgische armamentarium. Sindsdien is LS succesvol uitgevoerd voor verschillende soorten chirurgische ingrepen, zelfs in noodsituaties. Vergeleken met conventionele laparotomie wordt LS geassocieerd met een gunstiger postoperatief verloop. LS zorgt voor een vroege mobilisatie en vermindert bijgevolg het risico op trombo-embolie., Recente gegevens tonen aan dat LS bij vrouwen voor gynaecologische goedaardige ziekten geen mechanische of farmacologische tromboprofylaxe vereist in afwezigheid van risicofactoren, hoewel tromboprofylaxe nog steeds zorgwekkend is bij patiënten die LS ondergaan voor gynaecologische maligniteiten . In de huidige studie hebben we medische tromboprofylaxe alleen toegepast op patiënten met extra risicofactoren.,
hoewel het exacte mechanisme in de ontwikkeling van schouderpijn nog niet is vastgesteld, ervaren 35-80% van de patiënten die laparoscopische procedures ondergaan tot 72 uur na de operatie schouderpijn . Irritatie van de frenische zenuw veroorzaakt door distensie-geïnduceerde neuropraxie, zure intraperitoneale milieu en residuele intra-abdominale CO2 worden verondersteld om belangrijke bijdragen aan de ontwikkeling van schouderpijn na LS . Jackson et al., gemeld dat subdiafragmatische gasvolume en de oppervlakte van het gas in contact met het middenrif waren direct gerelateerd aan de ernst van de pijn . Evenzo, Sabzi Sarvestani et al. en Song et al. er werd een significant verband waargenomen tussen het residuele pneumoperitoneum en de intensiteit van schouderpijn bij patiënten die waren ingepland voor laparoscopische cholecystectomie en gynaecologische procedures, waarbij patiënten met geen of lichte residuele pneumoperitoneum lagere pijnscores hadden ., In een andere studie die patiënten omvatte die voor laparoscopische cholecystectomie waren ingepland, rapporteerden de auteurs dat patiënten in de NO2-geïnduceerde pneumoperitoneumgroep minder postoperatieve pijn ondervonden in vergelijking met patiënten in de CO2-geïnduceerde pneumoperitoneumgroep, wat wijst op de responsieve rol van onvoldoende CO2-gas in de ontwikkeling van postoperatieve pijn . Bovendien bleek uit een aantal onderzoeken bij patiënten die LS ondergingen, dat schouderpijn met een effectievere gasefflux verminderde, wat erop wijst dat schouderpijn die na LS werd waargenomen voornamelijk werd veroorzaakt door CO2-retentie in de buik .,
Er zijn verschillende interventies voorgesteld om post-laparoscopische schouderpijn te verminderen, met name om het resterende postoperatieve gasvolume aan te pakken. Het verminderen van het resterende gasvolume en het verminderen van frenische zenuwstimulatie door het toedienen van verschillende geneesmiddelen zijn de meest gebruikte methoden in deze studies. Tsai et al. onderzocht de rol van een postoperatieve intra-abdominale injectie van 25-30 ml/kg normale zoutoplossing om de verwijdering van resterende CO2 te versnellen en rapporteerde een vermindering van 40,7% in de verhouding van patiënten met schouderklachten en epigastrische pijn ., Met de bedoeling het restgasvolume te verminderen, is de plaatsing van een subdiafragmatische Gasafvoer in verschillende studies onderzocht; deze interventie leverde echter geen significant voordeel op bij het verminderen van PLSP . De toepassing van intraperitoneale plaatselijke verdoving om PLSP te verminderen is in een aantal studies onderzocht. Een meta-analyse met deze gerandomiseerde gecontroleerde studies toonde aan dat de toepassing van intraperitoneale lokale anesthetica geassocieerd was met een verminderde incidentie van schouderpijn en postoperatieve opioïdenconsumptie ., Studies waarin de potentiële voordelen van verminderde of gasloze laparoscopie en laparoscopie met verminderde insufflatiedruk werden onderzocht, toonden verminderde postoperatieve pijnscores aan door het gebruik van lagedruk pneumoperitoneum, maar geen verandering in PLSP met gasloze laparoscopie . Bovendien werd in studies waarin de toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) of corticosteroïden ter vermindering van PLSP werd onderzocht, gemeld dat deze geneesmiddelen enige werkzaamheid in termen van pijn hadden en werd het gebruik ervan alleen aanbevolen wanneer andere ingrepen ter vermindering van pijn hadden gefaald ., Hoewel veel van de bovengenoemde technieken enige voordelen hebben opgeleverd om PLSP te verminderen, lijken de implementatie en toepassing ervan bij dagelijks gebruik onpraktisch vanwege het tijdrovende patroon van deze interventies, de extra kosten en de mogelijke nadelige effecten ervan, die een schadelijk effect kunnen hebben op het herstel in de postoperatieve periode.
de PRM omvat een reeks positieve drukventilaties na voltooiing van de laparoscopische procedure en maakt de efflux van residueel intra-abdominaal gas mogelijk door de intra-abdominale druk te verhogen., Als een praktische, minder tijdrovende en kostenloze techniek, won de PRM populariteit onder anesthesiologen met betrekking tot zijn waarschijnlijke effecten in het verminderen van PLSP. Toepassing van de PRM verhoogt de intrathoracale druk en veroorzaakt een neerwaartse verschuiving van het middenrif, wat de intra-abdominale druk verder verhoogt en de uitwendige efflux van het resterende gas verbetert. Studies hebben aangetoond dat een lage druk PRM (40 cm H2O) voldoende was om het restgas uit de peritoneale holte te verwijderen ., Substantiële gegevens geven aan dat de PRM verbetert postoperatieve pijnscores en vermindert pijnintensiteit van 61% tot 31% onder patiënten die laparoscopie chirurgie om verschillende redenen hebben ondergaan. Een eerdere studie uitgevoerd door Phelps et al. bleek dat de PRM effectief resterende CO2 uit de buikperitoneale holte kan verwijderen en dienovereenkomstig leiden tot verminderde intra-abdominale acidose, en frenische zenuw en peritoneale irritatie . Meer recent, Güngördük et al., gevonden dat de PRM, met een positieve druk van 40 cm H2O toegepast aan het einde van de operatie, aanzienlijk verminderde de incidentie van schouder en bovenbuik pijn, evenals pijnscores op 12 en 24 uur postoperatief .
Intra-abdominale druk van ongeveer 5-7 mm Hg wordt geaccepteerd als normaal voor niet-obese personen, met hogere baseline-waarden bij morbide obese patiënten van ongeveer 9-14 mm Hg. In de semi-Fowler positie, waar het hoofd van het bed is verhoogd 30-45°, de intra-abdominale druk gemeten door de blaas is hoger dan in de liggende positie ., Een eerdere studie uitgevoerd door Cheatham et al. aangetoond tot een 4 mm Hg toename van de intra-abdominale druk wanneer het hoofd van het bed werd verhoogd van de liggende positie tot 30° . Een andere studie door Vasquez et al. toonde aan dat een geleidelijke toename van intra-abdominale druk optrad wanneer de lichaamspositie geleidelijk werd verhoogd ., Hoewel de huidige wetenschappelijke gegevens beperkt zijn met betrekking tot de rol van semi-Fowler positionering in het verminderen van PLSP, kan de verhoogde intra-abdominale druk verkregen door semi-Fowler positionering de uitwendige efflux van het resterende abdominale gas vergemakkelijken en bijgevolg leiden tot een afname van PLSP.
voor zover wij weten, is deze studie de eerste die een verbetering van PLSP aantoont die is verkregen door semi-Fowler-positionering van patiënten, wat extra voordelen biedt ten opzichte van wat alleen met PRM wordt bereikt., Ondanks de gegevens die de rol van PRM in het verminderen van de PLSP verduidelijken, ontbreekt nog steeds informatie over de semi-Fowler-patiëntpositie en de impact ervan op PLSP. De beperkte gegevens met betrekking tot de semi-Fowler positie richten zich meestal op de relatie van intra-abdominale druk en zijn relatie met semi-Fowler positionering. Onze resultaten verhogen de kennis met betrekking tot zowel de semi-Fowler positie als PRM. Uit onze resultaten blijkt dat de resterende postoperatieve CO2 beter wordt geëvacueerd wanneer de semi-Fowler positie gepaard gaat met de PRM in vergelijking met PRM alleen., Onze bevindingen wijzen ook op een lagere mate van pneumoperitoneum bij het gebruik van semi-Fowler positionering. Uit onze resultaten blijkt dat de resterende postoperatieve CO2 beter wordt geëvacueerd wanneer de semi-Fowler positie gepaard gaat met de PRM in vergelijking met PRM alleen. Met het oog hierop stellen we voor dat het bereiken van verhoogde intra-abdominale druk met behulp van de semi-Fowler positie naast PRM, wat bijgevolg leidt tot verhoogde uitstroom van de resterende CO2 naar buiten, minder frenische zenuwirritatie en minder diafragmatische stretching oplevert, wat resulteert in minder PLSP., Implementatie van deze snelle, eenvoudige en kostenloze interventie zal waarschijnlijk minder PLSP opleveren en de postoperatieve toediening van analgetica en opioïden verminderen, wat leidt tot een sneller herstel en ontslag bij patiënten die LS ondergaan.
het huidige onderzoek heeft verschillende beperkingen. De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie was relatief laag omdat we het onderzoek hebben uitgevoerd bij patiënten die gynaecologische procedures ondergingen., Implementatie van semi-Fowler positionering voor verschillende soorten chirurgie en bij patiënten met comorbiditeiten zou meer informatie over de effectiviteit van deze interventie. Hoewel analgetica de pijnperceptie aanzienlijk kan verminderen, werd helaas de hoeveelheid analgetica die in de huidige studie werd toegediend, niet geregistreerd. De follow-up voor pijnscores hield slechts 24 uur aan; schouderpijn die tot 7 dagen aanhield, werd eerder gemeld. Bovendien werd geen meting van de intra-abdominale druk uitgevoerd.