PMC (Nederlands)

behandeling

patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, worden behandeld met een combinatie van een ß-lactam en een macrolide, terwijl patiënten die als poliklinische patiënten worden behandeld een behandeling met een enkelvoudig agens krijgen.De grondgedachte voor duale therapie bij patiënten die worden opgenomen is CAP veroorzaakt door atypische organismen (dwz M. pneumoniae, C. pneumophila en L. pneumophila) en door S. pneumoniae te dekken. Sommige (maar niet alle) retrospectieve gegevens tonen aan dat duale therapie gepaard gaat met een significant lagere mortaliteit in vergelijking met ß-lactam als monotherapie (bijv. 2,9% versus 11).,4% voor patiënten met een CURB-65 score van 2, en 11,1% versus 19,8 voor een score van 3+).12 Het is onwaarschijnlijk dat de omvang van het effect uitsluitend verband houdt met de behandeling van atypische organismen, die in totaal slechts 20-25% van de CAP-gevallen veroorzaken. Macroliden hebben significante anti-inflammatoire gevolgen, die voor hun gebruik op lange termijn in bronchiectasis en cystic fibrosis is uitgebuit, en in GLB voordelig zouden kunnen zijn. De ontsteking is vereist om microbiële aantallen te controleren, maar het veroorzaakt consolidatie en, daarom, de hypoxie verbonden aan GLB., Het draagt ook bij aan de ontwikkeling van acute respiratory distress syndrome (ARDS) en septische shock, die beide een hoge mortaliteit hebben. Daarom is het mogelijk dat duale therapie met een macrolide naast een B-lactam de mortaliteit zou kunnen verbeteren door modulatie van de ontstekingsreactie; als dat zo is, zou het overstappen op een enkelvoudig agens B-lactam bij patiënten met bewezen S. pneumoniae CAP niet nuttig kunnen zijn., De mogelijke schadelijke effecten van overmatige ontsteking kunnen de reden zijn waarom statinetherapie wordt geassocieerd met verbeterde resultaten in CAP13 en studies van systemische corticosteroïden bij patiënten met CAP heeft gestimuleerd. Een recent gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ondersteunde het potentiële therapeutische voordeel van systemische corticosteroïden voor patiënten met CAP; degenen die dexamethason (5 mg intraveneus bij vier gelegenheden) kregen, vertoonden een snellere daling van CRP, wat een significant effect op de ontstekingsreactie vertoonde, en een korter verblijf in het ziekenhuis (6,5 versus 7.,5 dagen) vergeleken met controles, zonder verschil in andere resultaten.Er is echter meer onderzoek nodig naar de risico ‘ s, potentiële voordelen en optimale middelen voordat ontstekingsremmende therapie routine wordt voor patiënten met CAP.

Er zijn verschillende probleemgebieden met antibioticabehandeling voor CAP, waaronder de beste keuze van antibiotica voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline. Voor milde of matige ziekte is enkelvoudig agens macrolide aanvaardbaar, maar is waarschijnlijk niet geschikt voor ernstige ziekte vanwege het risico van onderbreking van S. pneumoniae en S. aureus-infectie., Voor patiënten met een niet – anafylactische penicillineallergie kan een cefalosporine van de tweede of derde generatie worden gebruikt. Bij patiënten met een ernstige penicillineallergie moeten echter alle verwante antibiotica worden vermeden, inclusief cefalosporines en penems, en moeten de alternatieven voor vancomycine, teicoplanine, linezolide of moxifloxacine worden beperkt. Een ander probleem is overbehandeling. Slechts 5% van de S. pneumoniae isolaten in het Verenigd Koninkrijk zijn penicilline resistent en omdat dit het gevolg is van veranderingen in penicilline-bindende eiwitten, zijn de meeste gevallen slechts gedeeltelijk resistent.,Daarom is amoxicilline adequate therapie voor de meeste patiënten met CAP die niet wordt veroorzaakt door atypische micro-organismen. Slechts het kleine deel van de patiënten met CAP als gevolg van S. aureus-of gramnegatieve bacteriën heeft uitgebreid spectrum ß-lactams nodig, zoals co-amoxiclav of cefuroxim, en deze middelen moeten worden gereserveerd voor patiënten met een CURB-65 score van 3+. Strikte naleving van deze richtlijnen verminderde het gebruik van cefalosporinen voor patiënten met CAP met 70% zonder de resultaten te beà nvloeden,16 wat zou moeten helpen om Clostridium difficile-infecties en behandelingskosten te verminderen.,

een ander gebied van mogelijke overbehandeling is de duur van de antibioticatherapie, die traditioneel 7 dagen bedraagt voor patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, maar die toeneemt tot 14 dagen voor patiënten met ernstige CAP of geïnfecteerd met S. aureus, atypische organismen of gramnegatieve bacteriën. Een kortere duur van de behandeling met antibiotica kan voldoende zijn voor veel patiënten met CAP, maar onvoldoende voor anderen, wat bijdraagt tot een verhoogd risico op complicaties. Een belangrijke gerandomiseerde gecontroleerde studie gebruikte de niveaus van de serummarker van ontsteking PCT om te identificeren wanneer patiënten antibiotica kunnen stoppen.,De artsen streefden ernaar om met antibiotica te stoppen wanneer de PCT-waarde daalde tot <0,25 µg/l; Dit verminderde de mediane duur van het gebruik van antibiotica van 12 tot vijf dagen, zonder verschillen in bijwerkingen tussen de twee groepen. Deze gegevens suggereren een intelligentere benadering van duur van antibiotische therapie, maar zouden moeten worden gerepliceerd, bij voorkeur gebruikend een gemakkelijkere beschikbare ontstekingsmarker, zoals CRP.

Er is een reeks mogelijkheden die overwogen moeten worden als een patiënt met CAP niet verbetert (Tabel 4)., De meest voorkomende infectieuze complicatie die direct verband houdt met CAP is CPE, die optreedt bij ongeveer 7% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Lokale pleurale ontsteking geassocieerd met de onderliggende consolidatie wordt verondersteld om de kleine parapneumonische effusies die gemeenschappelijk zijn bij patiënten met CAP veroorzaken. Parapneumonische effusies worden een CPE als er aanwijzingen zijn voor infectie van de pleurale ruimte, hetzij omdat de pleurale vloeistof detecteerbare bacteriën bevat, een lage pH heeft (<7.,2), of is zichtbaar troebel vanwege neutrofilia, of omdat beeldvorming aantoont dat loculaties zijn gevormd tussen de viscerale en pariëtale pleura. Loculaties worden het best gedetecteerd door middel van pleurale echografie, en echografie moet ook worden gebruikt om de plaatsing van de pleurale drains die de meeste patiënten met CPE nodig hebben om controle van de infectie te garanderen en het verlies van longfunctie op lange termijn als gevolg van pleurale verdikking te minimaliseren optimaliseren., Vergeleken met ongecompliceerde CPE, patiënten met een CPE hebben een langere ziekenhuisopname (gemiddeld 15 versus 7 dagen) en duur van de behandeling met antibiotica (3-4 weken), evenals een hoog percentage van chirurgische interventie (20-30%) en een significante mortaliteit (30% als ouder dan 65 jaar).10,11 belangrijk is dat de incidentie van CPE wereldwijd toeneemt, 3 benadrukt de noodzaak van een beter begrip van de pathogenese van pleurale infectie en effectievere managementstrategieën.