Abstract
We presenteren een geval van pneumatosis intestinalis (PI) van de dikke darm in de setting van inflammatoire darmziekte die werd behandeld met medische behandeling in plaats van een opkomende operatie. Terwijl de reflexrespons op extraluminale lucht in de buik buikverkenning is, is de overweging van de klinische context waarin PI wordt ontdekt en een begrip van een volledige differentiële diagnose van de bronnen van PI van cruciaal belang om onnodige chirurgie te vermijden.
1., Inleiding
Pneumatosis intestinalis (PI), ook wel pneumatosis cystoides intestinalis, pneumatosis coli en intestinaal emfyseem genoemd, wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van extraluminaal darmgas dat binnen de darmwand is opgesloten. De dunne darm (42%) is het meest betrokken gevolgd door de dikke darm (36%), met betrokkenheid van beide in 22% . PI is een alarmerende radiologische bevinding die meestal vraagt om een emergent chirurgisch overleg voor zorgen van darm ischemie en dreigende darmscheuring., Nochtans, is er een breed spectrum van oorzaken van PI die zich van goedaardig aan levensbedreigend uitstrekken. PI kan worden veroorzaakt door darm ischemie, mechanisch trauma, inflammatoire/auto-immuundarmziekte, intestinale neoplasmata, darminfectie, obstructieve longziekte, of geneesmiddel-geïnduceerde, met inbegrip van immunosuppressie, therapie . Het onderscheiden van deze oorzaken is van cruciaal belang bij het sturen van een passend zorgplan. Complicaties zijn aanwezig in 3% van PI patiënten en omvatten pneumoperitoneum, darmobstructie, volvulus, darminvaginatie, en bloeding ., Vanwege het risico op deze zich ontwikkelende complicaties moeten vermoedelijke PI-patiënten zorgvuldig worden geëvalueerd op mogelijke chirurgie. In een prospectieve beoordeling van patiënten met PI werd darmnecrose waarvoor een operatie nodig was, voorspeld door 5 bevindingen: een acute buik per voorgeschiedenis en fysiek, metabole acidose (, ), verhoogd lactaat, verhoogd serumamylase en aanwezigheid van portaalveneus gas . Voor symptomatische PI van lichte tot matige ernst, kan de behandeling van de onderliggende ziekte met toediening van antibiotica, zuurstoftherapie en elementair dieet voldoende zijn voor PI-resolutie., Hier beschrijven we een oudere patiënt met goedaardige PI in de setting van inflammatoire darmziekte.
2. Casus presentatie
een 60-jarige man werd toegelaten voor een opflakkering van de ziekte van Crohn, met pancolitis bevestigd door colonoscopie met biopsie. Hij werd ontslagen op orale prednison, maar werd een week later opnieuw toegelaten voor aanhoudende buikpijn, diarree en een lage koorts (38,1°C). Een computertomografie (CT) aftasten van de buik op overname toonde verdikking van de transversale, dalende, en sigmoid colon. De rechter dikke darm was toen normaal., Na het starten van hoge doses intraveneuze steroïden (hydrocortison 100 mg om de 8 uur) en intraveneuze antibiotica (cefazoline en metronidazol), de patiënt uitgesteld en zijn symptomen verbeterd. Twee dagen later, een herhaalde CT uitgevoerd voor een verhoogd aantal witte bloedcellen (18.000/uL) bleek uitgebreide PI van de rechter dikke darm(figuur 1 (a)). Omdat zijn symptomen en fysieke onderzoek bevindingen verbeterden, werd de patiënt behandeld met darm rust en intraveneuze antibiotica terwijl de steroïden werden taps toelopend., Na drie dagen van nauwkeurige observatie toonde een herhaalde CT-scan de volledige resolutie van de PI aan (Figuur 1(b)). De symptomen van de patiënt verdwenen met medische behandeling en hij werd ontslagen na onderhoud van orale prednison.
(a)
b)
(a)
b)
(a) CT-scan van de buik 2 dagen na hoge dosis intraveneuze steroïden bevat uitgebreide PI van het rechter colon., Intramurale Gas tracking is gevisualiseerd parallel aan de darmslijmvlies in de oplopende en transversale dikke darm. (b) herhaal CT-scan na 3 dagen darm rust en tapering van steroïden en toont resolutie van PI. Er is geen bewijs van intramuraal gas langs het dikke darmslijmvlies.
3. Discussie
in PI wordt het extraluminaal gas voornamelijk gelokaliseerd in de submucosale en submerosale lagen van de dunne of dikke darm, maar kan het ook gelokaliseerd worden in de muscularis propria ., Hoewel de pathofysiologie van PI is besproken, lijkt het verband te houden met de afbraak van de mucosale en immunologische barrière van de darmen, vooral bij het instellen van verhoogde intraluminale druk. Bij onze patiënt, het auto-immune ontstekingsproces van de ziekte van Crohn en immunosuppressie met hoge dosis steroïde therapie waarschijnlijk bijgedragen aan PI etiologie., Hoewel de causaliteit van hoge doses corticosteroïden bij PI nog niet is vastgesteld, suggereren gepostuleerde mechanismen dat immunosuppressie van antimicrobiële afweer leidt tot intramurale infectie en beschadiging van de darmwandbarrière . De vorige colonoscopie met biopsie van onze patiënt kan ook een bijdragende factor zijn aan het ontwikkelen van PI, aangezien recente biopsie het risico van gasontleding in submucosa verhoogt door de integriteit van het dikke darmslijmvlies in gevaar te brengen ., Op basis van een PubMed-zoekopdracht werden in de afgelopen 10 jaar slechts 4 case reports in Engelse tijdschriften van PI geassocieerd met de ziekte van Crohn gepresenteerd, waarbij ondersteunende therapie en niet-chirurgische resolutie in ten minste 3 van de 4 gevallen werden bereikt .
De meeste gevallen van PI zijn zo asymptomatisch dat de diagnose van PI een incidentele radiografische of endoscopische bevinding kan zijn. Patiënten met PI kunnen ook alleen met symptomen van de onderliggende ziekte. De locatie van PI binnen het maagdarmkanaal kan de bijbehorende symptomen dicteren., Patiënten met een PI van de dunne darm vertonen het vaakst braken (60%), opgezette buik (59%), gewichtsverlies (55%) en abdominaal ongemak (53%). Patiënten met Colon PI meestal aanwezig met symptomen van diarree (56%), hematochezia (50%), abdominaal ongemak (32%), en abdominale zwelling (28%) . Terwijl de veelvoudige weergavemodaliteiten PI kunnen ontdekken, is het CT-aftasten met of zonder intraveneus contrast gevoeliger dan duidelijke film, MRI, of ultrasone klank in het diagnosticeren en het karakteriseren van de omvang van PI ., De radiologische kenmerken van PI op CT zijn intramurale gas tracking parallel aan de darmslijmvlies zoals getoond (figuur 1 (a)). Een overzicht van 44 pediatrische pi-gevallen toonde aan dat extra CT-kenmerken onderscheid kunnen maken tussen opkomende en milde PI; deze CT-bevindingen omvatten verdikking van de darmwand, vrije peritoneale vloeistof, omvang van PI en weke delen stranding van peri-intestinale weefsels ., Hoewel niet gezien in deze patiënt, gas in het portaal en mesenterische aderen is een slechte prognostische factor , en vaker geassocieerd met ischemische darm, vooral bij pediatrische patiënten in de setting van acute necrotiserende enterocolitis . Tekenen van darm ischemie, darmnecrose, en darmperforatie resulterend in intraperitoneale lucht wijzen op een opkomende setting waarin chirurgie passend kan zijn. Andere complicaties van PI zoals darmobstructie kan wijzen op chirurgische interventie of endoscopische punctie en sclerotherapie van de cysten ., Echter, zoals in dit geval, PI patiënten met cardiovasculaire stabiliteit en een niet-indrukwekkend abdominaal onderzoek kunnen nauwkeurig worden geobserveerd en behandeld met darm rust en antibiotica.
4. Conclusie
over het algemeen is PI een zeldzame radiologische bevinding en een die voorkomt in een breed spectrum van klinische aandoeningen. In de setting van de acute buik met coëxisterende systemische sepsis, necrotische darm moet worden vermoed en emergent operatieve behandeling voortgezet. Echter, in de setting van een nonacute buik en een stabiele patiënt, goedaardige oorzaken van PI moeten worden overwogen in de differentiële diagnose., Zoals uit het onderhavige geval blijkt, is de radiologische bevinding van PI niet altijd een indicatie voor een operatie en kan in veel klinische omstandigheden alleen met medische therapie worden behandeld.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.