portale hypertensie en cirrose: van evoluerende Concepten naar betere therapieën

portale hypertensie, gedefinieerd als een toename van de drukgradiënt tussen het portale veneuze systeem en de leveraderen, is een belangrijk gevolg van de progressie van chronische leverziekte, omdat het leidt tot de meeste complicaties die leiden tot overlijden of tot opname in de lijst voor levertransplantatie bij patiënten met cirrose., De prognose van deze patiënten is dramatisch verbeterd in de afgelopen drie decennia, zoals blijkt uit de observatie dat de korte‐termijn sterftecijfers na variceale bloedingen zijn gedaald van 50% in de 1980s1 tot waarden van ~10% in de huidige reeks,2, 3, wat leidt tot de suggestie dat een sterftecijfer van meer dan 20% moet worden beschouwd als excessief tegenwoordig.2, 3

deze duidelijke verbetering van de prognose weerspiegelt vooruitgang in de behandeling die niet mogelijk zou zijn geweest zonder een beter begrip van de pathogenese van portale hypertensie., Zoals met veel concepten in de geneeskunde, de vooruitgang in onze kennis van de onderliggende basismechanismen verklaren waarom onze visie op de pathogenese van portale hypertensie is geëvolueerd in de tijd (Fig. 1).

de traditionele visie in het begin van de 20e eeuw was dat de harde cirrotische lever de doorbloeding van het portaal” blokkeert”, wat leidt tot” congestie ” van het portaalsysteem4,dat gebaseerd was op de baanbrekende leverperfusie-experimenten in de Mayo Clinic door de toekomstige Legendarische plastisch chirurg Archibald McIndoe.5 de resultaten van McIndoe ‘ s studies weerlegden de fin de siècle hypothese van Guido Banti dat de verhoogde instroom van de portalen afkomstig was van een zieke milt, waarbij cirrose een secundair fenomeen was., “Portaalcongestie” impliceerde verhoogde druk met langzame en verminderde stroom. Bijgevolg was de therapie gebaseerd op het creëren van chirurgische shunts die de cirrotische lever konden omzeilen, of op lokale therapieën gericht op het mechanisch arresteren variceale bloeden door middel van een ballon tamponade of op het uitroeien van varices door middel van endoscopische injectie sclerotherapie; ascites werd verlicht door paracentese (Fig. 1 bis). Dit was de situatie in 1981 ten tijde van de publicatie van het landmark paper door Graham en Smith ( ‘ ), waarin een sterftecijfer van 50% bij variceale bloedingen werd gemeld., dit concept werd voornamelijk uitgedaagd door een reeks klinische en translationele studies door Roberto Groszmann en collega ‘ s6, 7, die erop wezen dat de portale circulatie in plaats van “overbelast” was, in feite “hyperdynamisch” bij gevorderde cirrose was, een concept dat impliceerde dat er een verhoogde bloedstroom en een verkorte transit tijd in de portale circulatie was veroorzaakt door splanchnische vasodilatatie., Vele daaropvolgende studies analyseerden de moleculaire mechanismen betrokken bij deze hyperdynamische splanchnische circulatie en bepaalde zijn rol in het bepalen van een verhoogde cardiale index en verminderde perifere weerstand die leiden tot “effectieve hypovolemie” (of verminderd centraal bloedvolume) die op zijn beurt een centrale rol speelt in het verergeren van natriumretentie en het veroorzaken van nierdisfunctie bij patiënten met ascites.

Fig.,2 illustreert een belangrijk moment in de geschiedenis van de moderne portale hypertensie, toen het concept van de hyperdynamische portale circulatie verhoogd door de experimentele studies van Groszmann6, 7 inspireerde Didier Lebrec om de voortdurende toediening van propranolol voor de lange termijn farmacologische behandeling van portale hypertensie voor te stellen,8 die nog een andere mijlpaal ontdekking van de moderne hepatologie waarin ik kon bijdragen vanaf het allereerste begin was., Het feit dat propranolol nog steeds de steunpilaar is in de behandeling van portale hypertensie, meer dan 35 jaar na de introductie ervan,9, 10 illustreert het belang, de relevantie en de vooruitziendheid van de bijdrage van Lebrec. Dezelfde redenering toegepast op de introductie van intraveneuze vasoactive drugs (vasopressine, somatostatine, en zijn langwerkende derivaten Terlipressine en octreotide)11, 12 in de behandeling van acute variceal bloeden (Fig. 1 ter)., Deze behandelingen werden vervolgens gecombineerd met meer geavanceerde endoscopische therapieën zoals endoscopische band ligatie,voorzichtig gebruik van bloedtransfusie,14 en profylactische breedspectrum antibiotische therapie die samen verantwoordelijk zijn voor het verminderen van de mortaliteit van acute variceale bloedingen tot de huidige waarden.9