postprandiale hypotensie: eenvoudige behandeling maar problemen met de diagnose

in de afgelopen twee decennia is een groeiende hoeveelheid werk over postprandiale hypotensie gepubliceerd. Postprandiale hypotensie is nu erkend als een zeer vaak voorkomende klinisch relevante aandoening bij ouderen (1,2).

bij gezonde ouderen komen door maaltijd geïnduceerde bloeddrukdalingen vaak voor, maar meestal asymptomatisch (2)., Ouderen met hypertensie hebben een verhoogde frequentie van postprandiale hypotensie. Patiënten met hartfalen, syncope of de ziekte van Parkinson; patiënten die dialyse ondergaan; en personen met autonome disfunctie hebben doorgaans een slechtere postprandiale hypotensie (2-5). Bij deze patiënten varieert de prevalentie van postprandiale hypotensie van 40% tot meer dan 80%. Postprandiale hypotensie kwam ook sterk voor bij zeer oude depressieve patiënten. Behandeling met nortriptyline of paroxetine had geen invloed op de reacties en symptomen van de postprandiale bloeddruk (6)., In ziekenhuizen en geïnstitutionaliseerde populaties is de prevalentie van postprandiale hypotensie bij ouderen hoger dan die in de gemeenschap vanwege de hogere frequentie van comorbide aandoeningen en ziekten en het toegenomen aantal medicijnen, die allemaal effecten kunnen hebben op de bloeddrukregulatie. Bijna alle ouderen verpleeghuis bewoners ervaren postprandiale hypotensie (7). Bij bijna 40% van deze bewoners daalt de systolische bloeddruk meer dan 20 mmHg binnen 75 minuten na het eten van een maaltijd (7,8).,

postprandiale hypotensie komt waarschijnlijk vaker voor dan orthostatische hypotensie. In dit nummer van het tijdschrift leveren Vloet en collega ‘ s verder bewijs dat bij oudere patiënten die in ziekenhuizen worden opgenomen postprandiale hypotensie extreem vaak voorkomt. Bij 85 opeenvolgende fragiele geriatrische patiënten had 67% postprandiale hypotensie en bij 52% werd orthostatische hypotensie gediagnosticeerd (9). Eenentachtig procent van de patiënten had ofwel postprandiale hypotensie of orthostatische hypotensie., Er is gemeld dat orthostatische hypotensie en postprandiale hypotensie vaak voorkomen, maar niet noodzakelijk samen bij geriatrische patiënten, wat wijst op verschillende pathofysiologische mechanismen (2). De basismechanismen waarmee postprandiale hypotensie wordt veroorzaakt, blijven onzeker (2,10). Het is duidelijk dat de omvang van postprandiale splanchnische hyperemie een belangrijke factor is (11,12). De andere belangrijke factoren lijken stoornissen in de baroreflex-functie, inadequate postprandiale toename van het hartminuutvolume en inadequate compensatie van het sympathische zenuwstelsel (2) te zijn.,

ons huidige begrip van postprandiale hypotensie wordt beperkt door de afwezigheid van een gestandaardiseerde klinisch betekenisvolle definitie. Jansen en Lipsitz (2) definieerden postprandiale hypotensie, analoog aan orthostatische hypotensie, als een daling van de systolische bloeddruk met 20 mmHg of meer binnen 2 uur na het begin van een maaltijd of wanneer het absolute niveau van de systolische bloeddruk na een maaltijd Onder 90 mmHg daalt en de preprandiale systolische bloeddruk boven 100 mmHg is. Postprandiale hypotensie treedt op zowel in zittende als liggende positie en kan bij alle maaltijden worden gevonden., Hoewel niet in alle onderzoeken wordt gevonden, blijkt postprandiale hypotensie vaker voor te komen en dieper in de ochtend. In dit nummer van het tijdschrift tonen Vloet en collega ‘ s (13) aan dat postprandiale hypotensie het meest voorkwam in de ochtend en het minst voorkwam in de avond. Bovendien induceerde de testmaaltijd bij etenstijd significant kortere postprandiale hypotensieve periodes, en deze patiënten hadden bijna geen symptomen in vergelijking met die bij ontbijt – of lunchtijd., Ook toonden Puisieux en collega ‘ s (14) aan dat ouderen die werden toegelaten tot een geriatrische afdeling voor kort verblijf voor evaluatie van vallen en syncope een hogere prevalentie van postprandiale hypotensie hadden bij het ontbijt dan op andere momenten. Omdat het zeer waarschijnlijk is dat postprandiale hypotensie optreedt na het ontbijt, moet de evaluatie van maaltijdgerelateerde bloeddrukdalingen ‘ s ochtends worden uitgevoerd.

het tijdstip van daling van de postprandiale systolische bloeddruk varieert voor elke persoon., De periode waarin de bloeddruk wordt gemeten om postprandiale hypotensie te detecteren, moet ten minste 90 minuten zijn. Schijnbare postprandiale verlaging van de bloeddruk kan worden gevonden bijna onmiddellijk na een maaltijd met een nadir in de bloeddruk al 15 minuten na de maaltijd bij ongeveer 15% van de patiënten. Postprandiale bloeddruk bereikt meestal een nadir binnen 30-60 minuten bij 70% van de patiënten. Bij de overige 15% van de patiënten zijn echter al 75 minuten na de maaltijd dalingen van de systolische bloeddruk zichtbaar (2)., Inclusief de rustperiode van ten minste 10 minuten voor preprandiale bloeddrukmetingen, duurt de totale tijd van een maaltijdtest ten minste 2 uur, waardoor deze tests vrij tijdrovend zijn. Dit kan een reden zijn dat maaltijdtesten voor de evaluatie van postprandiale hypotensie niet altijd zijn opgenomen in de geriatrische beoordeling. Postprandiale hypotensie is gemakkelijk detecteerbaar door handmatige of automatische bloeddrukmetingen. Ambulante bloeddrukmonitoring is een waardevolle en nuttige methode om maaltijdgerelateerde bloeddrukveranderingen bij oudere patiënten te onderzoeken (9,14)., Slechts een paar studies hebben ambulante bloeddrukmonitoring gebruikt. Er bestaat geen standaarddefinitie voor postprandiale hypotensie met deze hulpmiddelen. Grodzicki en co-onderzoekers definieerden postprandiale hypotensie als een daling van de gemiddelde systolische bloeddruk van 20 mmHg of meer gedurende de 2 uur na een maaltijd (15). De intervallen tussen bloeddrukopnames waren niet langer dan 30 minuten. De gemiddelde systolische bloeddruk tijdens de periode van 2 uur kan de werkelijke daling van de bloeddruk onderschatten., Ik adviseer om de bloeddruk en hartslag te meten met intervallen van 10 minuten tot 2 uur na het begin van de maaltijd.

postprandiale hypotensie is in verband gebracht met vallen, syncope, duizeligheid, instabiliteit, coronaire voorvallen, beroerte en totale mortaliteit bij langdurige follow-up (2,8,12,16-19). De aanwezigheid van symptomen hangt af van een vermindering van de bloedtoevoer naar een specifiek orgaan. Bijvoorbeeld, ischemische pijn op de borst kan worden veroorzaakt door postprandiale hypotensie of kan worden toegeschreven aan een verhoogde cardiale output compenseren voor de hypotensie., Naast symptomatische postprandiale hypotensie is asymptomatische cerebrovasculaire schade gerelateerd aan postprandiale hypotensie (8). Bij de meeste ouderen zijn vallen en syncope multifactorieel, en hun resolutie vereist een zorgvuldige evaluatie. Als gevolg hiervan vormt postprandiale hypotensie een belangrijk medisch en economisch probleem. Postprandiale hypotensie komt vaker voor en is meer uitgesproken bij oudere patiënten die een daling hebben ervaren (18), en het is goed voor 6% -8% van de syncopale episodes (9,19)., Bij een groep patiënten met onverklaarbare syncope volgens conventionele evaluaties in het ziekenhuis had de helft postprandiale hypotensie (12). Verrassend genoeg hadden onlangs gepubliceerde richtlijnen over syncope geen betrekking op de bloeddrukverlagende effecten van maaltijden bij ouderen (20). Postprandiale hypotensie wordt genoemd als een mogelijke oorzaak of omstandigheid bij syncope, als onderdeel van orthostatische hypotensie, in de Europese richtlijn., Hoewel verschillende auteurs de associatie van postprandiale hypotensie, vallen en syncope hebben aangegeven, wordt in deze richtlijnen geen advies gegeven over bloeddrukmeting rond maaltijden om postprandiale hypotensie te diagnosticeren of over behandeling om postprandiale hypotensie te voorkomen.

een hoog percentage oudere patiënten met postprandiale hypotensie werd ook gevonden in een groep die werd opgenomen in een ziekenhuis voor evaluatie van vallen en syncope (14)., Postprandiale dalingen in cerebrale corticale oxygenatie, zoals bepaald door de nabij-infrarode spectroscopie, waren opmerkelijk groter bij syncope-patiënten; deze veranderingen in oxygenatie verklaren waarom deze patiënten kwetsbaarder zijn voor ischemische cerebrale symptomen (21). In de studie van Vloet en collega ‘ s (9) was tweederde van de patiënten met postprandiale hypotensie symptomatisch. Postprandiale hypotensie symptomen omvatten slaperigheid, misselijkheid, hoofdpijn en pijn op de borst. Vijf patiënten ontwikkelden postprandiale syncope., Opmerkelijk genoeg werd duizeligheid niet gemeld bij patiënten met postprandiale hypotensie, terwijl dit het belangrijkste symptoom is bij orthostatische hypotensie. Deze onderzoekers meldden dat er weinig overlapping was in symptomen tussen postprandiale hypotensie in vergelijking met orthostatische hypotensie. De periode van hypotensie kan een rol spelen in het type symptomen. Orthostatische hypotensie is meer een kortstondig fenomeen, terwijl postprandiale hypotensie over het algemeen langer duurt., Een andere factor zou kunnen zijn dat de cerebrale symptomen afhangen van de mate waarin cerebrale perfusie wordt gecompromitteerd, ongeacht of het wordt veroorzaakt door orthostatische of postprandiale hypotensie.

hoewel oudere personen postprandiale bloeddrukdalingen kunnen hebben, hebben de meesten van hen op het moment van de test helemaal geen symptomen. Dus, welke oudere patiënten met postprandiale hypotensie hebben een risico op vallen en syncope? Het zou nuttig zijn in de dagelijkse praktijk wanneer we in staat zijn om onze patiënten met risico op symptomatische postprandiale hypotensie te richten., In de studie van Le Couteur en collega ‘ s (17) werd postprandiale hypotensie niet geassocieerd met een risico op vallen. Alleen bij personen met een postprandiale systolische bloeddruk lager dan 115 mmHg nam het risico op een significante daling toe. Deze onderzoekers suggereerden dat het absolute niveau van de postprandiale bloeddruk relevanter is voor het risico op symptomen dan voor de omvang van de postprandiale daling van de bloeddruk. Bij 10% van de bewoners van verpleeghuizen werd een verlaging van de postprandiale systolische bloeddruk tot minder dan 100 mmHg gevonden (7)., Twee procent van deze bewoners werd symptomatisch bij hun bloeddruk nadirs; een bewoner ontwikkelde ischemische pijn op de borst, en de andere bewoner toonde rechtszijdige zwakte en wereldwijde afasie. In onze eigen ervaring konden we de relatie tussen de symptomen en de daling van de bloeddruk onder 115 mmHg niet bevestigen. In tegenstelling, kunnen sommige oudere patiënten extreem lage niveaus van postprandiale systolische bloeddruk tolereren, vooral wanneer zij chronisch aan lage bloeddruk worden blootgesteld., In recente studies door Vloet en collega ‘ s (9,13) was het absolute niveau van de postprandiale systolische bloeddruk niet indicatief voor de aanwezigheid van symptomen tijdens de testmaaltijd. Deze patiënten in de studies van Vloet en collega ‘ s werden echter gedurende een langere periode niet gevolgd. Oudere patiënten met hypertensie zijn gevoeliger voor cerebrale onderperfusie als gevolg van de vermindering van de bloedstroom geassocieerd met zowel leeftijd als hypertensie (2)., Bij deze hypertensieve patiënten kan een verschuiving in de drempel voor cerebrale autoregulatie cerebrale postprandiale symptomen bij hogere bloeddrukniveaus verklaren. We nemen aan dat zowel grote dalingen in postprandiale bloeddruk als lage absolute niveaus van systolische bloeddruk kwetsbare oudere patiënten met comorbiditeit een hoog risico op symptomatische postprandiale hypotensie veroorzaken. Het frequente ontbreken van symptomen geassocieerd met een bloeddrukdaling van 20 mmHg of meer na inname van de maaltijd maakt de waarde van deze definitie onzeker., Ook kan symptomatische postprandiale hypotensie optreden zonder een daling van de systolische bloeddruk van ten minste 20 mmHg. Als een bepaalde maaltijdgerelateerde daling van de systolische bloeddruk de drempel voor cerebrale autoregulatie overschrijdt, kunnen patiënten symptomatisch worden. Daarom zijn meer studies nodig om de factoren te identificeren die leiden tot symptomatische postprandiale hypotensie.

afgezien van de omvang van postprandiale hypotensie, blijft uit klinisch perspectief de vraag waarom de meeste patiënten geen symptomen hebben na elke maaltijd., Ervan uitgaande dat een oudere persoon met postprandiale hypotensie ten minste twee maaltijden per dag heeft, gaat zeker niet elke maaltijd gepaard met symptomen, zoals vallen of syncopale episodes. Blijkbaar moeten meerdere factoren met elkaar in wisselwerking staan om de cerebrale perfusie zodanig in gevaar te brengen dat symptomen zullen optreden. In verscheidene onderzoeken werd geen additief effect van orthostatische hypotensie aangetoond. De bekende variabiliteit van orthostatische hypotensie kan echter op bepaalde momenten een rol spelen (18)., Er moet aandacht worden besteed aan een mogelijke associatie met uitdroging, bloedarmoede, carotis sinus syndroom en cardiovasculaire medicijnen met hypotensieve effecten. Over het algemeen hebben we meer inzicht nodig in postprandiale hypotensie en de effecten ervan op de cerebrale bloedstroom en oxygenatie. Nieuwe methoden, zoals near-infrared spectroscopy, maken eenvoudig te gebruiken niet-invasieve bedside monitoring voor voortdurende beoordeling van veranderingen in cerebrale oxygenatie en bloedvolume (21-23).

behandeling van postprandiale hypotensie omvat een combinatie van farmacologische en niet-farmaceutische interventies., Adequate behandeling van hypertensie en beperking van het gebruik van diuretica en nitraten kan postprandiale hypotensie verbeteren en symptomen verlichten. Een van de belangrijkste voorgestelde maatregelen bij de behandeling van postprandiale hypotensie is beperking van de grootte van een maaltijd. Er zijn aanwijzingen dat het verlagen van de koolhydraathoeveelheid in maaltijden de omvang en duur van postprandiale hypotensie vermindert (11,24)., Bovendien ondervonden oudere patiënten met postprandiale hypotensie steeds minder ernstige symptomen na een kleine maaltijd in vergelijking met testmaaltijden met normale of hoge hoeveelheden koolhydraten (24). Het verminderen van de grootte en het verhogen van de frequentie van maaltijden is dus een eenvoudige, kosteneffectieve en succesvolle interventie bij de behandeling van postprandiale hypotensie bij oudere patiënten.

een andere klinisch belangrijke maatregel voor de behandeling van postprandiale hypotensie is het lopen na een maaltijd (2,25)., Kwetsbare oudere patiënten met postprandiale hypotensie verhoogden hun postprandiale bloeddruk en hartslag tijdens het lopen. Dit effect houdt niet aan wanneer ze stoppen met lopen, dus patiënten met symptomatische postprandiale hypotensie moeten lopen en verder gaan of gaan zitten.

postprandiale hypotensie komt voor bij oudere patiënten en dient overwogen te worden bij elke oudere patiënt met vallen, syncope, duizeligheid of cardiale of cerebrale ischemische symptomen. Evaluatie van postprandiale hypotensie dient in de workup te worden opgenomen., Screening is ook belangrijk bij asymptomatische oudere patiënten met een risico op postprandiale hypotensie. Verder onderzoek is nodig om de pathofysiologie te identificeren, in het bijzonder de factoren die leiden tot cerebrale hypoperfusie. Verdere epidemiologische studies zijn nodig om de relevantie van postprandiale hypotensie in relatie tot het optreden van symptomen te identificeren. Tot slot, zoals Fisher en collega ‘ s (26) hebben aangegeven, hebben we richtsnoeren nodig voor het definiëren van symptomatische postprandiale hypotensie en voor hoe en wanneer de bloeddruk na de maaltijd moet worden gemeten.