In de afgelopen weken is er veel discussie geweest over de vraag of vroeg covid ademhalingsstilstand is Ards. Dit is een taalkundige puinhoop, maar het heeft echte gevolgen voor de behandeling. Dus, het is de moeite waard om het uit te zoeken…
definitie(s) van ARDS
wanneer clinici de term “ARDS” gebruiken, verwijzen ze naar een verscheidenheid aan verschillende dingen., Omwille van de maximale duidelijkheid kan het mogelijk zijn om zeven verschillende entiteiten te ontleden. Laten we doorheen lopen…
(1) Berlijn definitie van ARDS
Dit is de technisch correcte definitie van ARDS, als volgt:1
In werkelijkheid, de Berlijnse definitie is horrifically breed en klinisch nutteloos.,2 bijna alle geïntubeerde patiënten met acute bilaterale parenchymale longziekte zullen aan deze definitie voldoen. Stel je bijvoorbeeld voor dat je net een patiënt intubeerde met alcoholvergiftiging die een beetje had ingeademd. De patiënt heeft lichte bilaterale infiltraten met een zuurstofverzadiging van 90% op 25% FiO2. Aangezien een zuurstofverzadiging van 90% ruwweg correleert met een pO2 van ~60 mm, zal deze patiënt een P/F ratio (PaO2/FiO2 ratio) van ~240 hebben – dus technisch zullen ze ARDS hebben. Echter, Ik denk niet dat de meeste ervaren artsen zou geloven dat een patiënt op 25% zuurstof heeft “ARDS.,”
verder bewijs dat de Berlijnse definitie van ARDS klinisch betekenisloos is, is dat het nooit is gebruikt als primaire inclusiecriteria voor enig klinisch onderzoek. Klinische trialisten zijn veel bedachtzamer en selectiever over wie te nemen in hun proeven. Als een proces werd ontworpen op basis van de Berlijnse definitie, zou het hopeloos heterogeen zijn en gedoemd te mislukken.
So, geà ntubeerde patiënten met COVID zullen voldoen aan de Berlijnse definitie van ARDS. Helemaal. Ondubbelzinnig. Maar dat heeft geen betekenisvolle implicaties met betrekking tot hoe ze moeten worden behandeld.,
(3) longbeschadiging
patiënten met een P/F-verhouding>150 hebben longbeschadiging, maar dit is over het algemeen geen indicatie voor agressievere Ards-behandelingen (bijv. prooning). Historisch gezien werd acute longbeschadiging gedefinieerd op basis van een P/F-Verhouding van 200-300. Recentere studies wijzen er echter op dat een cutoff van 150 actiever kan zijn. Ongeacht de precieze cut-off, patiënten bij hogere P / F verhoudingen zijn niet ernstig hypoxemisch en vereisen geen agressiever Ards-specifiek Beheer., Dergelijke patiënten moeten longbeschermende beademing en behandeling van hun onderliggende ziekte krijgen (maar dit is goed beheer voor elke patiënt).
(2) mogelijke ARDS
mogelijke ARDS verwijst naar patiënten die onlangs geïntubeerd zijn en nu een P/F-ratio hebben van minder dan 150. Sommige van deze patiënten zullen verbeteren binnen 12-24 uur met agressieve optimalisatie. Andere niet. behandeling van deze patiënten moet zich richten op het beheer en de uitsluiting van verstorende functies (bijvoorbeeld pleurale effusies, volumeoverbelasting, atelectase)., Pas nadat deze zaken van tafel zijn gehaald, wordt duidelijk wat er aan de hand is.
(4) PseudoARDS (ook bekend als snel verbeterende ARDS)
Dit zijn patiënten die snel verbeteren binnen 12-24 uur na intubatie. De meest voorkomende oorzaken van pseudoARDS zijn decruitment of hartfalen, die alleen kan oplossen met de instelling van positieve druk ventilatie (vooral als hogere PEEP of APRV wordt gebruikt). Bijvoorbeeld, Villar et al., bevonden dat van de 170 patiënten die in eerste instantie voldaan aan de definitie van matige ARDS (P/F < 200), slechts 58% nog steeds voldaan aan deze definitie na een dag van ventilatie op de >10 cm PEEP:3
Identificatie van pseudoARDS is belangrijk, omdat deze patiënten zijn waarschijnlijk niet profiteren van interventies zoals proning of verlamming. Het klinische verloop van pseudoARDS is vaak relatief goedaardig.,4
(5) PROSEVA definitie van ARDS
patiënten van wie de P/F ratio <150 blijft ondanks 12-24 uren van ventilator optimalisatie hebben meer significante ziekte. Dit waren de klinische toelatingscriteria voor de proseva-studie over prooning.5 als zodanig kan de PROSEVA-definitie van ARDS de meest evidence-based definitie zijn die gebruikt wordt bij het selecteren van kandidaten voor prooning.,
(6) DAD-ARDS (Diffuse alveolaire schade ARDS)
deze patiënten hebben histologie die diffuse alveolaire schade (DAD) met hyaliene membranen laat zien. Dit is de traditionele pathologische definitie van ARDS die op grote schaal in leerboeken voorkomt. Deze patiënten hebben minder compliance en zijn vaak moeilijk te spenen uit beademing.
(7) Niet-DAD ARDS
ARDS is een syndroom, geen specifieke diagnose. Als zodanig blijven we hier achter met een prullenbak vol met alle soorten niet-vasculaire longziekten met allerlei histologische en radiografische patronen (bijv., consolidatieve pneumonie, vasculitis, verschillende interstitiële longziekten).
definitie van werving
werving is meestal het concept dat positieve druk kan worden gebruikt om delen van de long te openen die zijn ingeklapt. Dit is een uiterst belangrijk concept, maar helaas wordt het op verschillende manieren gedefinieerd.
verschillende tijdschema ‘ s kunnen worden gebruikt:
- onmiddellijke rekrutering: het verhogen van de PEEP of het uitvoeren van een rekruteringsmanoeuvre (d.w.z., tijdelijk gebruik van zeer hoge pulmonale druk) veroorzaakt een onmiddellijke verbetering van de longbeluchting binnen enkele minuten.
- geleidelijke rekrutering: manipulatie van PEEP-of luchtwegdruk veroorzaakt een verbetering gedurende enkele uren.
verschillende eindpunten kunnen worden gebruikt:
- verbetering in longmechanica (bijvoorbeeld berekende compliance op basis van plateaudruk, PEEP en getijdenvolume). Dit kan slechts in een passieve patiënt (b. v. diep verdoofd of verlamd) worden uitgevoerd-die zijn toepasbaarheid aan vele patiënten kan beperken.
- verbetering van de oxygenatie (bv. P / F-verhouding).,
mijn mening is dat elke bepaling van rekrutering op basis van kortetermijnverbeteringen gebrekkig is (consistent met het herhaalde klinische falen van korte-termijn rekruteringsmanoeuvres).6 patiënten met ernstige atelectase (b.v. lobar collaps) zullen niet verbeteren in een paar minuten. Enkele uren zijn over het algemeen nodig om de long geleidelijk opnieuw op te blazen. Ook beoefenaars ervaren met APRV zullen opmerken dat verbeteringen in oxygenatie vaak optreden over een tijdsbestek van uren (Niet minuten).,
de meest evidence-based en bruikbare definitie van rekrutering zou (opnieuw) Verborgen kunnen zijn in het PROSEVA-onderzoek. Patiënten werden alleen geselecteerd voor deze studie als ze hypoxemisch bleven ondanks 12-24 uur optimalisatie op mechanische beademing. Dit zou de meest praktische definitie van rekrutering kunnen zijn: het vermogen van positieve drukventilatie om gedurende enkele uren verbeteringen in de oxygenatie te veroorzaken.
Gattinoni et al. hebben gemeld dat vroege COVID niet rekruteerbaar is.,7 Dit is gebaseerd op de volgende gegevens, die onjuist kunnen zijn:
- (1) Kortetermijnmetingen van longrecrutering in één studie toonden een lage recruiteerbaarheid aan. Deze onderzoekers evalueerden het vermogen van de Long om te werven in een enkele adem – nauwelijks genoeg tijd om echt te zien hoe de patiënt zou reageren op hogere gemiddelde luchtwegdruk.8 Dit kan technisch juist zijn, maar het gaat voorbij aan de mogelijkheid dat geleidelijke werving over langere termijnen kan plaatsvinden.
- (2) in een volgende paper, Gattinoni et al., “de hoeveelheid niet-belucht weefsel is zeer laag, dus de recruiteerbaarheid is laag.”9 Dit lijkt te zijn gebaseerd op het definiëren van recruiteerbaarheid in termen van het volume van belucht longweefsel, in plaats van longfunctie. Echter, als gebieden van niet-belucht Weefsel functioneren als fysiologische rechts-naar-links shunts, dan kan het openen van deze kleine longgebieden een substantieel effect op de oxygenatie hebben. Zo, recruitability moet niet worden beoordeeld op basis van een enkele, statische CT-scan.,10
aan de hand van een PROSEVA-definitie van recruiteerbaarheid (geleidelijke verbetering van de oxygenatie met verhoogde luchtwegdruk) denk ik dat vroege COVID eigenlijk recruiteerbaar is:
- continue positieve luchtwegdruk (CPAP) via helminterface wordt over het algemeen als succesvol beschouwd voor COVID. De manier waarop CPAP werkt is grotendeels via longwerving. Als vroege COVID echt niet rekruteerbaar was, dan zou CPAP klinisch falen.,
- mijn (zij het beperkte) ervaring met geà ntubeerde covid-patiënten is dat wanneer ze op vroege APRV worden geplaatst, ze zeer gemakkelijk rekruteren met druppels in FiO2 binnen 6-12 uur. Anekdotisch, ik heb gehoord van anderen over goede reacties op APRV. Als vroege COVID niet rekruteerbaar was, dan zou APRV niet erg goed werken (aangezien APRV fundamenteel een langdurige rekruteringsmanoeuvre is).
so, waar past COVID hierin?,
Het was onmiddellijk duidelijk voor iedereen die deze patiënten behandelde dat vroege COVID geen standaardpad-ARDS veroorzaakt (aangezien deze patiënten een redelijk behouden compliance hebben). Dit heeft tot verwarring geleid, omdat er vaak een neiging is om alle ARDS met DAD-ARDS samen te voegen.
vroege COVID lijkt pseudo-ARDS te zijn:
- vroege toepassing van hoge niveaus van gemiddelde luchtwegdruk is vaak succesvol bij het verhogen van de P/F-verhouding tot boven 150.,
- long compliance is normaal (argumenteert bijvoorbeeld tegen DAD-ARDS).
- er blijkt een substantieel deel van atelectase aanwezig te zijn. Dit kan een snelle verslechtering veroorzaken (als gevolg van progressieve atelectase), maar kan ook een snel herstel mogelijk maken (wanneer positieve druk wordt gebruikt om ingestorte alveoli te werven). Atelectase is vaak een onderdeel van de fysiologie van pseudoARDS.
na verloop van tijd op een beademingsapparaat kan door een beademingsapparaat veroorzaakte longbeschadiging leiden tot diffuse alveolaire schade (DAD)., Dus, sommige dagen of weken in hun ziekte verloop, patiënten kunnen de overgang naar een fenotype van DAD-ARDS (met slechte naleving en meer “typische” bevindingen van ARDS).
praktische implicaties voor de beademing van de covid-patiënt
OK, genoeg worstelen met definities, wat betekent dit eigenlijk voor de klinische behandeling van deze patiënten?
COVID-patiënten kunnen worden behandeld met een standaard PROSEVA-gebaseerde benadering (zoals alle patiënten met mogelijke ARDS)
initiële behandeling van de patiënt kan op dezelfde manier verlopen als die van elke patiënt met mogelijke ARDS, zoals hieronder wordt getoond., Mijn voorkeur is vaak om vroeg APRV te gebruiken om definitief de hoeveelheid recruitbaar longweefsel te bepalen. Echter, lage getijde volume ventilatie met een royale hoeveelheid PEEP zal hetzelfde bereiken (zelfs de standaard ARDSnet PEEP tabel kan voldoende PEEP voor de meeste covid patiënten).
Het lijkt erop dat de meeste vroege covid-patiënten zullen reageren op initiële optimalisatie met een toename van de P/F-verhouding >150., Dergelijke patiënten kunnen op beademing worden gehouden met een voldoende hoeveelheid gemiddelde luchtwegdruk om rekrutering te handhaven. Zodra de ziekte is begonnen te verdwijnen (bijvoorbeeld bij dalende ontstekingsmarkers, na een paar dagen), kan agressievere spening van de beademingsapparatuur optreden.
lage PEEP & hoge FiO2-strategieën moeten waarschijnlijk worden vermeden
het concept van het zo laag mogelijk houden van PEEP-waarden is populair geworden, terwijl het gebruik van hoge FiO2 om voldoende zuurstof te behouden. Er is echter weinig bewijs of theoretische ondersteuning voor dit concept., Gattinoni baseerde deze aanbeveling op het concept dat COVID lung niet rekruteerbaar is, maar dit lijkt misplaatst. De vroege covid-long kan worden gerekruteerd, als men geduldig is en bereid is 6-12 uur te wachten.
het gebruik van zeer lage PEEP-waarden wordt in het algemeen niet ondersteund door de Ards-literatuur. Er is een levendig debat tussen standaard PEEP vs. hoge PEEP. Ook is er discussie tussen conventionele ventilatie versus APRV (waarbij één RCT de voorkeur geeft aan APRV).,11 al deze benaderingen lijken redelijk, zonder definitief bewijs van de superioriteit van een enkele techniek. Er is daarentegen weinig evidentiary support voor een minimal-PEEP/maximal-FiO2 strategie.
het minimaliseren van de PEEP en het gebruik van hoge FiO2 kan gevaarlijk zijn:
- het gebruik van lage PEEP zou veel delen van de long gedeeltelijk atelectisch achterlaten. Dit kan leiden tot atelectotrauma als alveoli herhaaldelijk pop open en gesloten tijdens elke ademhalingscyclus.
- hoog FiO2 kan leiden tot zuurstoftoxiciteit., De precieze cut-off wanneer dit gebeurt is onduidelijk, maar overmatige FiO2 voor langere perioden kan schade veroorzaken.
- net als de term” sepsis “gebruiken verschillende clinici de term” ARDS ” om naar verschillende dingen te verwijzen. Dit is een bron van voortdurende verwarring en consternatie.de Berlijnse definitie van ARDS is hopeloos breed en klinisch bijna nutteloos. Of een patiënt al dan niet aan deze definitie voldoet, heeft geen directe gevolgen voor de klinische behandeling.,
- grotendeels gebaseerd op de benadering van het PROSEVA-onderzoek, worden zeven subgroepen van ARDS beschreven (figuur hieronder). De meeste patiënten met vroege COVID lijken in de pseudo-categorie te vallen. Na verloop van tijd, ventilator-geïnduceerde longbeschadiging kan een overgang naar Dad-ARDS fenotype veroorzaken.
- clinici definiëren rekrutering op verschillende manieren. Gattinoni et al. hebben gepopulariseerd het concept dat vroege COVID is niet recruitable, maar dit geldt voor de korte termijn werving. Bij blootstelling aan hoge gemiddelde luchtwegdruk gedurende een periode van uren lijken patiënten met COVID rekruteerbaar.,
- momenteel kan het het veiligst zijn om patiënten met COVID te ventileren met behulp van traditionele strategieën die worden gebruikt met ARDS (bijvoorbeeld ventilatie met laag getijdevolume met standaard of hoge PEEP, of APRV; die allemaal succes hebben aangetoond in RCT ‘ s). Het gebruik van ongewoon lage PEEP is niet gevalideerd en kan het risico op atelectotrauma verhogen.
gerelateerd
- ARDS vs., pseudoARDS – Failure of the Berlin definition (PulmCrit, 2018)
- auteur
- recente berichten
- PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl of fentanyl voor sedatie bij mechanisch geventileerde volwassenen met sepsis – 2 februari 2021
- PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studie ontmaskert statistische bedrog – januari 26, 2021
- IBCC – Vernieuwde COVID hoofdstuk focussen op ICU & stepdown management – januari 25, 2021