het geval
een patiënt werd verwezen naar Urologie na verscheidene episodes van ernstige hematurie te hebben gehad. De uroloog dacht dat de patiënt een niermassa had en stuurde hem naar radiologie voor een CT-scan. De patiënt zei dat hij niet allergisch was voor röntgenverf. Daarom vertelde de radioloog de technoloog om door te gaan met het toedienen van contrastmateriaal voor contrastversterking. Kort na de injectie raakte de patiënt in anafylactische shock op de CT-tafel., Gelukkig werd de patiënt snel gereanimeerd en leed hij geen blijvende schade. Bij latere ondervraging verklaarde de patiënt dat hij “zeer allergisch” was voor schelpdieren. Bij nader onderzoek, inclusief een uitputtend overzicht van alle allergieën van de patiënt, verklaarde hij dat hij extreem allergisch was voor jodium in alle vormen.,
het commentaar
allergische reacties op radiografische contrastmiddelen
hoewel de bijna-universele vervanging van conventionele Ionische radiografische contrastmiddelen met een hoge osmolaliteit door niet-ionische middelen met een lage osmolaliteit (voor intravasculair gebruik) heeft geleid tot een duidelijke (vier-tot vijfvoudige) afname van de incidentie van contrastreacties, zullen dergelijke reacties nog steeds door bijna alle radiologen worden aangetroffen. Ongeveer 3% van de patiënten zal enige vorm van reactie ervaren op deze veiliger (maar duurdere) middelen.,(1) gelukkig is de overgrote meerderheid van de bijwerkingen mild, zelf-beperkt, en vereisen geen behandeling. Bijvoorbeeld, ernstige reacties, gedefinieerd als reacties die behandeling vereisen, met inbegrip van dyspneu, hypotensie, bewustzijnsverlies, of zelfs hartstilstand, worden veel minder vaak ondervonden. Dergelijke reacties werden gezien bij slechts 0,04%, of bij één op de 2500 patiënten, in één grote studie.(1) fatale contrastreacties zijn uiterst zeldzaam., Dit is ten minste gedeeltelijk te wijten aan het feit dat als een ernstige reactie agressief en adequaat wordt behandeld, de meeste patiënten zullen herstellen, en bijna altijd doen zonder nadelige gevolgen op lange termijn.
hoogrisicopatiënten het is essentieel om patiënten voorafgaand aan de intravasculaire injectie van jodiumhoudend radiografisch contrastmateriaal te vragen naar mogelijke risicofactoren, zodat patiënten met een hoog risico prospectief kunnen worden geïdentificeerd., De drie meest voorkomende risicogroepen omvatten patiënten die een eerdere bijwerking hebben gehad op een intravasculaire jodiumhoudende injectie met contrastmateriaal, patiënten met astma en patiënten met allergieën.(1) oudere studies hebben ook aangetoond dat patiënten met hartritmestoornissen (2), myasthenia gravis van het centrale type (3), feochromocytomen (4), sikkelcelanemie (5) en hyperthyreoïdie (6) risico lopen op acute exacerbaties van deze ziekten na Ionische contrastinjectie., Helaas zijn de risico ’s van injectie van niet-ionisch contrastmateriaal bij deze patiënten niet goed onderzocht; de risico’ s, als die er al zijn, zijn waarschijnlijk veel kleiner.(5,7)
bij het interviewen van patiënten voorafgaand aan de injectie van contrastmateriaal blijven veel zorgverleners, waaronder radiologen, technologen, verpleegkundigen en artsen, patiënten vragen stellen over zeevruchten of “jodiumallergieën”. Specifieke bezorgdheid over jodium-of zeevoedselallergieën is waarschijnlijk ongerechtvaardigd., Het jodiumatoom, dat in ieder mens aanwezig is (omdat de schildklier jodium nodig heeft om te functioneren), is te klein om een antigeen-antilichaamrespons op te wekken; patiënten kunnen dus niet zelf allergisch zijn voor jodium. Bovendien vertegenwoordigen de meeste bijwerkingen van jodiumhoudend contrastmateriaal geen echte allergische reacties, zoals is aangetoond door de bevinding dat anti-contrastantilichamen niet consistent worden gevonden bij patiënten met allergische bijwerkingen.(8) het exacte mechanisme van allergisch-achtige contrastreacties is niet bekend., Aangezien dergelijke reacties niet echt allergisch zijn, noemen de meeste onderzoekers deze eerder als anafylactoïde dan anafylactische reacties.
de literatuur ondersteunt niet de wijdverbreide overtuiging dat patiënten met voedselallergieën een bijzonder risico lopen op een bijwerking van jodiumhoudend contrastmateriaal.(9) in één studie reageerden patiënten met een allergie voor schaal-en schelpdieren bijvoorbeeld niet eerder op een intravasculaire injectie van ionisch contrastmateriaal dan patiënten met een allergie voor eieren, melk of chocolade.,(10) daarom wordt aanbevolen dat patiënten niet specifiek worden ondervraagd over schelpdieren-of jodiumallergieën. In plaats daarvan moeten patiënten worden gevraagd over eventuele allergieën. Patiënten met meerdere of ernstige allergieën voor stoffen, evenals patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige of slecht gecontroleerde astma (vooral als de astma momenteel actief is), moeten met dezelfde voorzichtigheid worden behandeld.,(9)
injectie met jodiumhoudend contrastmateriaal dient zoveel mogelijk te worden vermeden bij elke patiënt die eerder een matige of ernstige anafylactoïde reactie op jodiumhoudend contrastmateriaal heeft gehad. Als injectie met contrastmateriaal moet worden uitgevoerd (omdat beeldvorming met contrastmateriaal noodzakelijk is en geen alternatieve beeldvormingsstudie de gewenste informatie zal opleveren), moet corticosteroïd premedicatie worden verstrekt, indien dit mogelijk is., Er wordt ook voorgesteld dat steroid premedication aan patiënten worden gegeven die eerder mild allergisch-als contrastreacties, zoals bijenkorven hebben gehad, hoewel er geen uniformiteit van mening over deze kwestie is. Premedicatie met steroïden moet ook sterk worden overwogen bij patiënten met meervoudige of ernstige allergieën voor andere middelen en bij patiënten met symptomatisch of slecht onder controle gehouden astma. Twee voorbehandelingsschema ‘ s zijn uitgebreid onderzocht., De eerste maakt gebruik van twee orale doses van 32 mg methylprednisolon toegediend 12 uur en 2 uur vóór contrast materiaal injectie (11), terwijl de tweede vereist toediening van 50 mg prednison 13 uur, 7 uur, en 1 uur vóór contrast media injectie.(12) Het Laatste regime omvat gewoonlijk ook een 1 uur pre-procedurele orale dosis van 50 mg difenhydramine.
Er zijn twee belangrijke kwesties met betrekking tot premedicatie., Ten eerste is bekend dat premedicatie alleen effectief is als de eerste dosis corticosteroïden ten minste 12 uur vóór de intravasculaire injectie met contrastmiddelen wordt toegediend.(11) terwijl de minimumduur van een efficiënt Steroid regime niet is bepaald, is één enkele mondelinge dosis steroïden 2 uren voorafgaand aan injectie absoluut van geen voordeel.(11) Ten tweede vermindert corticosteroïde premedicatie het aantal bijwerkingen, maar voorkomt ze niet volledig., Bijvoorbeeld, in één studie, daalden de totale bijwerkingen van ionische contrastmiddelen bij zowel hoog-risico als laag-risico patiënten van ongeveer 9% tot 6% met een 12-uurs Steroid ” prep.”(11) bijwerkingen waarvoor behandeling nodig was, daalden van 2,0% -2,2% tot 1,2%. In een ander onderzoek, waaraan alleen patiënten met een hoog risico deelnamen, had premedicatie een meer uitgesproken effect, waardoor het aantal reacties op ionisch contrastmateriaal met twee derde werd verminderd (van 9% tot 3%).,(12) in een meer recente studie van zowel patiënten met een hoog risico als patiënten met een laag risico, verminderden 6 tot 24-uurs steroïdenregimes het aantal totale reacties op nietionisch contrastmateriaal met een vergelijkbare hoeveelheid (van 4,9% tot 1,7%).(13)
behandeling van Acute Contrastreacties behandeling van acute allergische reacties op contrastmateriaal wordt elders in meer detail besproken (14), maar wordt samengevat in de tabel.,
identificeren en communiceren met patiënten met een hoog risico het is buitengewoon belangrijk dat de radiologieafdelingen een systeem hebben om alle patiënten te identificeren met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een bijwerking op radiografisch contrastmateriaal. Op zijn minst moet de persoon die het contrastmiddel injecteert de patiënten specifiek vragen of zij eerder contrastmateriaal hebben gehad en, zo ja, hoe goed zij de injectie verdroegen. Zij moeten ook informeren over eventuele “allergieën” (met inbegrip van contrastmateriaal) en over de aard van dergelijke allergieën., Aangezien sommige patiënten niet in staat zullen zijn om een niet-allergische reactie van een allergische te onderscheiden, moet de interviewer proberen om een dergelijk onderscheid te maken. Patiënten die contrastmateriaal moeten ontvangen vragen een korte vragenlijst in te vullen, voegt een extra veiligheidslaag toe.
als een patiënt reageert op jodiumhoudend contrastmateriaal, moet de radioloog de patiënt vervolgens informeren over de aard van de reactie en welke voorzorgsmaatregelen in de toekomst nodig zijn. De arts moet ook een beschrijving van de reactie in het officiële rapport opnemen., Ten slotte moet de patiënt worden “gemarkeerd” als zijnde een hoog risico, zodat als hij of zij terugkeert naar de afdeling radiologie, het risico van de patiënt gemakkelijk kan worden herkend. Een contrastalarm moet in het radiologieinformatiesysteem worden geprogrammeerd of de naam van de patiënt moet op een passende lijst in de radiologieafdeling worden geregistreerd. Hoe meer geformaliseerd het proces, hoe minder kans dat de patiënt een contrastinjectie zal krijgen in de toekomst zonder enige vooraf besef van de verhoogde risico ‘ s van een dergelijke injectie.,
in het hier gepresenteerde geval zou het zeer nuttig zijn geweest om te weten dat de patiënt “zeer allergisch” is voor schelpdieren en voor “jodium in alle vormen” vóór de toediening van contrast. Echter, zoals is beschreven, is de term “jodiumallergie” niet accuraat. Deze patiënt heeft waarschijnlijk meerdere, ernstige allergieën. Na het verkrijgen van een dergelijke anamnese, moet het CT-onderzoek worden uitgesteld en moet premedicatie met corticosteroïden worden ingesteld voorafgaand aan de beeldvorming.,
Innapunten
- elke patiënt moet worden gevraagd naar eerdere contrastreacties, astma, allergieën en andere onderliggende ziekten / medische problemen. Specifieke vragen met betrekking tot schaal-en schelpdieren of jodiumallergieën zijn niet nodig en kunnen tot verwarring leiden.
- contrastmiddel injectie dient, indien mogelijk, vermeden te worden bij elke patiënt die eerder een matige of ernstige allergische reactie op contrastmateriaal heeft gehad. Indien een nieuwe injectie nodig is, moet steroïde premedicatie worden verstrekt aan dergelijke patiënten, indien mogelijk.,
- steroïdpremedicatie dient overwogen te worden, zelfs bij patiënten die eerder lichte allergische reacties hebben gehad.
- steroïdpremedicatie dient ook overwogen te worden bij patiënten met meervoudige of ernstige echte allergieën voor andere stoffen of ernstige, slecht gecontroleerde of momenteel symptomatische astma.
- elke radioloog moet op de hoogte zijn van de geschikte manieren om de verschillende ondervonden acute contrastreacties te behandelen.
- nadat een reactie is opgetreden, moet de radioloog de patiënt informeren over de aard van de reactie en de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen in de toekomst., De reactie moet worden gedocumenteerd in het radiologisch rapport. Ten slotte moet de patiënt worden “gemarkeerd” als zijnde een hoog risico, zodat als hij of zij terugkeert naar de afdeling radiologie, dit risico gemakkelijk kan worden herkend.Richard Cohan, MD Professor, Department Of Radiology University of Michigan School Of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Een rapport van de Japanse Commissie over de veiligheid van contrastmiddelen. Radiologie. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. Myasthenic crisis na intraveneuze toediening van jodiumhoudende contrastmiddel. Neurologie. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Versnelde thyrotoxicose geïnduceerd door jodiumhoudende contrastmiddelen bij gemetastaseerd gedifferentieerd schildkliercarcinoom. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Feochromocytoom: effect van nietionisch contrastmiddel in CT op circulerende catecholaminespiegels. Radiologie. 1997;202:227-31.
8. Almen T. de etiologie van contrastmedium reacties. Investeer Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Jodiumallergie: een oester zonder parel? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Bijwerkingen van intravasculair toegediende contrastmiddelen. Een uitgebreide studie op basis van een prospectief onderzoek. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Voorbehandeling met corticosteroïden om reacties op intraveneus contrastmateriaal te verlichten. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Twee voorbehandelingsschema ‘ s voor patiënten met een hoog risico die radiografische contrastmiddelen krijgen. J Allergie Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Voorbehandeling met corticosteroïden om bijwerkingen van nietionische contrastmiddelen te voorkomen. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Behandeling van bijwerkingen op radiografische contrastmiddelen bij volwassenen. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
tabel
tabel., Principes bij de behandeling van Acute Contrastreacties
aangezien anafylactische en anafylactische reacties vergelijkbare manifestaties hebben, dienen ze identiek te worden behandeld.
patiënten met alleen netelroos kunnen worden waargenomen of behandeld met een antihistaminicum (zoals difenhydramine, 25-50 mg, PO, IM of IV).
patiënten met ernstigere reacties dienen nauwkeurig geobserveerd te worden, de vitale functies regelmatig gecontroleerd te worden en een hoge zuurstofdoorstroming te krijgen (idealiter met oximetrie controle).
patiënten met geïsoleerd Bronchospasme kunnen worden behandeld met een bèta-agonist-inhalator (zoals albuterol).,
als er geen respons is op herhaalde inhalatoren of als er symptomatisch laryngeaal oedeem is, overweeg dan een behandeling met adrenaline (0,1-0,3 mg als initiële dosis, waarbij de totale dosis wordt getitreerd naar symptomen). Langzame intraveneuze injectie (van 1-3 ml van een concentratie van 1:10.000) heeft de voorkeur boven subcutane injectie (als 0,1-0,3 ml van een concentratie van 1:1.000). Het is essentieel om de dosissen en concentraties te controleren en te dubbel-controleren, aangezien de overdoses van adrenaline fataal kunnen zijn.,
de ongebruikelijke patiënt met longoedeem (dat cardiogeen of niet-cardiogeen kan zijn) dient rechtop te zitten, diuretica te krijgen (te beginnen met 40 mg furosemide) en te worden overgebracht naar een spoedeisende hulp (of, voor patiënten met intramurale zorg, een gecontroleerde eenheid), omdat de reactie progressief en fataal kan zijn.
de patiënt met hypotensie moet zijn of haar benen verhoogd hebben en snel vochtreanimatie krijgen met IV kristalloïde oplossingen. Als de patiënt tachycardie heeft en hypotensief blijft na toediening van vloeistof, kunnen pressors worden toegevoegd., Als de patiënt ernstig bradycardie en hypotensief is, vermoed dan een vasovagale reactie. Indien nodig kan atropine worden gebruikt (dosis van 0,5-1,0 mg) om de hartslag en de contractiliteit van het hart te verhogen.
cardiorespiratoire hartstilstand dient te worden behandeld met basale en gevorderde cardiale levensondersteuning, inclusief defibrillatie indien van toepassing.