hoewel relatief ongewoon bij atleten, is het risico op een femurhals stress fractuur toch significant vooral bij vrouwen., Andrew Hamilton verklaart de etiologie van deze slopende verwonding, factoren die een snelle en nauwkeurige diagnose helpen, en de voedingssupplementen die met zijn ontwikkeling worden geassocieerd.
David Beckham raakte gewond in 2001. Beckham verliet het veld met een vermoedelijk lies letsel. REUTERS / Darren Staples
Voor het eerst gemeld door Asalin, een Duitse militaire chirurg in 1905, een femurhals stress fractuur (FNSF) is een relatief ongewoon letsel(1)., De schattingen lopen uiteen, maar bij gezonde jonge proefpersonen die lijden aan een stressfractuur, zijn FNSFs verantwoordelijk voor 1% tot 7,2% van dergelijke laesies(2). Zoals alle stressfracturen zijn de meeste fnsfs bij atleten vermoeidheidsfracturen, die worden veroorzaakt door herhaalde belasting van gezond bot met onhoudbare (voor de atleet) krachten(3). Echter, in tegenstelling tot veel andere stressfracturen, FNSFs zijn vaak niet vatbaar voor conservatieve beheerstechnieken en vereisen chirurgie.
Wat is een femurhals stressfractuur?,
de hals van het femur fungeert als hefboom en draagt via het heupgewricht krachten over die door de spieren van de dij en het bekken worden gegenereerd naar de romp. Door zijn profiel en oriëntatie is hij onderhevig aan aanzienlijke druk-en trekkrachten tijdens activiteiten zoals hardlopen (zie figuur 1). In de meeste gevallen leidt spanning van trekkrachten tot een spanningsbreuk, die ontstaat op het bovenste aspect van de nek. Aan de onderkant van de nek daarentegen treedt een breuk als gevolg van drukkrachten op.,
figuur 1: fnsf locatie en druk – /trekkrachten
spanning = blauwe lijnen; compressie = rode lijnen. Het risico op breuken neemt toe wanneer de krachtlijnen evenwijdig aan het nekoppervlak lopen.
femurhals stressfracturen worden geclassificeerd op basis van de oorsprong, ernst en progressie van de fractuur. Een van de vroegste classificatiesystemen is de Tuinclassificatie van subcapitale femurhals-fracturen, waarbij femurhals-fracturen worden ingedeeld in vier typen op basis van de verplaatsing van de femurkop (zie figuur 2)(4)., Ontwikkeld wanneer CT-en MRI-beeldvorming niet beschikbaar was, heeft dit systeem beperkingen aangezien veel femurhals fracturen geclassificeerd als Type I op gewone röntgenfoto ‘ s Type II of III op CT-of MRI-beeldvorming kunnen zijn. Ondanks deze beperkingen wordt de classificatie echter nog steeds goed aanvaard en op grote schaal gebruikt door orthopedische chirurgen(5).,
Figuur 2: De Tuin systeem van FNSF indeling
*Tuin type I: nondisplaced onvolledige
*Tuin type II: nondisplaced complete
*Tuin type III: complete breuk, onvolledig ontheemde
*Tuin type IV: complete fractuur, volledig verdrongen
In het algemeen, type I en II zijn stabiele fracturen worden behandeld met interne fixatie (hoofd-behoud). In tegenstelling, type III en IV zijn onstabiele fracturen en dus behandeld met arthroplastiek.,
momenteel is de meest gebruikte classificatie de Fullerton and Snowdy classificatie (6)., Dit systeem classificeert fracturen in een van drie categorieën (gebaseerd op X-ray en bot-scans):
- Type I – afkomstig van de spanning-kant van de femurhals
- Type II – afkomstig van de drukzijde van de nek
- Type III – alle verplaatste fracturen
Fullerton en Snowdy bepaald dat fracturen als gevolg van spanningen op het laterale aspect van de femurhals hoger risico dan compressie fracturen als ze zijn van nature instabiel en gevoelig voor verplaatsing., Fracturen van de mediale femurhals als gevolg van drukkrachten daarentegen vormen een lager risico en kunnen (afhankelijk van de omvang van de breuk) vatbaar zijn voor conservatieve behandelmethoden.
de etiologie van FNSF
hoewel er een algemene perceptie is dat stressfracturen mannelijke en vrouwelijke atleten in gelijke mate treffen, wijst recenter onderzoek erop dat als gevolg van fysiologische en biochemische verschillen vrouwen kwetsbaarder zijn., Femurhals stress fracturen komen vaker voor bij jonge vrouwelijke lopers, duursporters en militaire rekruten (in tegenstelling tot hun mannelijke tijdgenoten)(7).
herhaalde belasting van de femurhals die groter is dan het vermogen van het lichaam om het aangetaste botweefsel adequaat te remodelleren en het oude/beschadigde bot te vervangen door nieuwe botresultaten in een gebied met verzwakt bot. Dit gebied van het bot is dan kwetsbaar voor fracturen. Hieruit volgt dat alle voedingsfactoren die een efficiënte botremodellering kunnen belemmeren, na verloop van tijd zullen leiden tot een verhoogd risico op een FNSF (8)., Enkele risicofactoren die geassocieerd worden met een verhoogd FNSF-risico bij sporters, met name vrouwen, zijn:
- beperkte calorie-inname, melkvrij en vetarm dieet en eetstoornissen tijdens de adolescentie(9,10).
- amenorroe (2-4 keer hoger risico op FNSFs in vergelijking met eumenorrheic-atleten) (11).
- lage vitamine D-status (12).
- verminderde mineraaldichtheid van het femorale bot(FNSFs komen 2,6 keer vaker voor bij elke reductie van één standaarddeviatie van de mineraaldichtheid van het femorale bot) (13).,
veel van deze risicofactoren kunnen geworteld zijn in suboptimale voeding. Eagle-eyed clinici zullen herkennen hoeveel van deze zijn typische kenmerken van relatieve-energie deficiëntie syndroom (RED-S – zie dit artikel voor een meer diepgaande discussie). Een zorgvuldige geschiedenis, daarom moet de atleet huidige en verleden dieetopname en gewoonten omvatten. Clinici moeten ook informeren over de trainingsgeschiedenis van de atleet, opmerkend op een significante toename van het volume of de intensiteit in de afgelopen maanden. Een menstruatiegeschiedenis is ook noodzakelijk voor vrouwelijke atleten met vermoedelijke FNSF.,
diagnose
De presentatie van een FNSF bij een atleet is vaak vaag en niet-specifiek(14,15); er zijn inderdaad aanwijzingen dat ongeveer 75% van de Fnsf ‘ s een verkeerde diagnose of geen diagnose krijgt na een lichamelijk onderzoek(16). Atleten kunnen klagen over lies pijn nog blijven spelen door de pijn. De typische symptomen bij een atleet met FNSFs zijn de volgende:
- geleidelijk optreden van Lies-of heuppijn, die toeneemt met de activiteit en gewichtdragende, mogelijk hinkend tijdens het lopen.
- pijn die vermindert of verdwijnt met niet-gewichtdragende rust.,
- pijn in de voorste lies, dij, gluteaal gebied, of die uitstraalt naar de knie.
- pijn die toeneemt met een hogere inspanningsduur of intensiteit.
- pijn die zich manifesteert tegen het einde van de oefening kan de vroege stadia van een FNSF betekenen.
- pijn die aanhoudt tijdens de training, inclusief tijdens rust en slaap, betekent een verergering of later stadium van de verwonding.
- in gevallen waarin een fractuur volledig is of verplaatst, kunnen atleten tijdens het sporten een knallend of scheurend gevoel melden (17,18).,
onmiddellijk verwijzen atleten verdacht van het lijden aan een FNSF voor beeldvorming. Terwijl röntgenweergave een nuttige eerste stap is, is de reikwijdte beperkt, met een lage gevoeligheid voor vroege opsporing (15%) en bij slechts 50% gevoeligheid bij follow-up(19). Röntgenbeeldvorming is niet voldoende om een FNSF nauwkeurig te diagnosticeren. Niet alleen laat het vaak geen duidelijke bevindingen zien wanneer een FNSF aanwezig is, het portretteert vaak volledige FNSFs als onvolledige fracturen (20).,
Magnetic resonance imaging is de gouden standaard voor het verkrijgen van een correcte en vroege diagnose – essentieel om te voorkomen dat een onvolledige fractuur volledig of verplaatst wordt. In vergelijking met een röntgenfoto is MRI beter in staat om de aanwezigheid en aard van de fractuur te diagnosticeren(21). Zijn gevoeligheid betekent dat het vroege, low-grade benige veranderingen geassocieerd met FNSFs, zoals periosteal, spier, en beendermergoedeem kan ontdekken, waardoor vroege opsporing(12) wordt verbeterd.
behandelingsopties
hoewel er vaak sprake is van een operatie, zijn de behandelingsopties afhankelijk van beeldvormende bevindingen., In het geval van een niet-verplaatste, compressie kant, onvolledige breuk, atleten kunnen proberen vier weken van conservatieve beheer volledig niet-gewicht dragen op dat been. Verdere en regelmatige beeldvorming is nodig om de genezing van het bot te beoordelen. Met gedocumenteerde botreparatie en het oplossen van pijn, kan de atleet beginnen met gradueel gewichtdragend.
Fysiotherapie dient in dit stadium cross-training-activiteiten met de bovenste ledematen te omvatten om de cardiovasculaire conditie te behouden., Voorgestelde activiteiten omvatten het gebruik van een upper extremity ergometer, medicijnbal oefeningen in zitten, en hoge herhalingen van low-load bovenste extremity resistance activiteiten. Resistentietraining op het contralaterale been maakt gebruik van het neuroplasticiteitsprincipe van cross-over en bouwt kracht op aan de gewonde kant. Vooruitgang gewicht-dragende volgens de aanbeveling van de orthopedische arts.
continue beeldvorming moet een continue botgenezing met progressieve gewichtsdragende en activiteit bevestigen. Als atleten na vier weken rust nog steeds pijn ervaren, wordt chirurgische fixatie aanbevolen., Tegelijkertijd aanpakken voedingstekorten, waaronder slechte voeding en lage vitamine D-status.
Figuur 3: operatief gerepareerde FNSF met behulp van een metalen schroefplaatfixatie
in het geval van spanningszijdefracturen, en alle volledige en verplaatste fracturen, wordt een operatie aanbevolen. Chirurgen corrigeren FNSFs met met metaal geconstrueerde interne fixatieapparaten. Momenteel wordt de beste chirurgische optie beschouwd als de schroef-plaat fixatie (zie figuur 3)., Dit type bevestiging biedt superieure ondersteuning voor axiale belasting in vergelijking met gekanuleerde schroeven of intramedullaire spijkeren(22). Op langere termijn moeten atleten met slechte voedingsgewoonten door een gekwalificeerde diëtist worden geadviseerd over het belang van voeding voor de gezondheid van de botten en het minimaliseren van het risico van een toekomstige stressfractuur.