Sorry – ACEP transacties zijn Offline voor onderhoud

door John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD en Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

vragen

1. Wat is de diagnose in de clip?
2. Wat is de epidemiologie van deze ziekte bij gezonde jonge individuen?
3. welke andere aandoeningen kunnen leiden tot verdikking van de galblaaswand of pericholecystische vloeistof?,

CLIP van de CASE (YouTube-Video)

Case-presentatie

een 27-jarige gezonde vrouw op Depo-Provera presenteerde aan de ED met constante, scherpe, niet-stralende pijn in het rechterbovenkwadrant (RUQ) gedurende drie dagen. De pijn was onveranderd bij de voedselinname en werd geassocieerd met misselijkheid en één episode van niet-bloederig, niet-bilieus braken op de dag voorafgaand aan de presentatie. Ze rapporteerde ook pleuritische rechter lagere borst pijn, licht gevoel in het hoofd, en koude rillingen., Bij verdere herziening van systemen, ontkende ze keelpijn, kortademigheid, hoesten, huiduitslag, veranderingen in de urine, diarree, en bloederige ontlasting. Sociale geschiedenis was onopvallend.

bij onderzoek was ze afebrile( 36,8 C), met bloeddruk 149/88, hartslag 51, ademhalingsfrequentie 18 en zuurstofverzadiging 100%. Ze leek ongemakkelijk. Haar hoofd -, nek -, hart-en longonderzoeken waren onopvallend. Haar buik was zacht, niet opgezwollen, met ruq tederheid en een positief Murphy ‘ s teken. Er was geen tederheid bij het bewaken of rebound. De rest van haar lichamelijk onderzoek was onopvallend.,

een point-of-care echografie (POCUS) toonde verdikking van de galblaaswand, pericholecystische vloeistof en een Sonografisch Murphy ‘ s teken zonder bewijs van galstenen. Leverfunctietesten, complete bloedtelling, en basis metabole panel waren allemaal binnen de normale grenzen. Urinezwangerschap was negatief. Urineonderzoek was negatief voor infectie. Een formele hepatobiliaire echografie bevestigde de POCUS-bevindingen die consistent waren met acalculeuze cholecystitis, waarbij de diameter van de gemeenschappelijke galgang werd gemeten op 0,4 cm. Chirurgie werd geraadpleegd.,

gegeven haar pleuritische pijn, licht gevoel in het hoofd en een verhoogd risico op trombose in de setting van Depo-Provera injecties, werd een hoge gevoeligheid D-dimeer gestuurd en keerde verhoogd terug bij 5276 ng/mL (de cut-off voor uitsluiting van veneuze trombo-embolie is < 230 ng/ml). De patiënt had een negatieve D-dimeer van < 150 ng/mL bij een niet-gerelateerd ED-bezoek 3 maanden daarvoor., Vanwege de ongebruikelijke presentatie van acalculous cholecystitis bij een overigens gezonde vrouw, chirurgie aanbevolen een computertomografie (CT) scan van de buik en bekken uit te sluiten intra-abdominale inflammatoire veranderingen, vochtophopingen, of andere pathologie. Een CT angiogram van de borst werd toegevoegd om longembolie uit te sluiten. Alle beeldvorming was negatief voor acute intra-pulmonale en intra-abdominale pathologie anders dan de abnormale bevindingen van de galblaas. De patiënt werd geopereerd, met een postoperatieve diagnose van acalculous cholecystitis.,

dagen na ontslag werd de patiënt opnieuw toegelaten voor een nieuw optredende tonisch-clonische aanval en werd gediagnosticeerd met posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES), nefritis en maligne hypertensie. Na uitgebreid onderzoek naar systemische ziekten, waaronder auto-immune serologie, HIV, EBV, hepatitis, vasculitis en maligniteit, heeft ze een poliklinische behandeling ondergaan voor vermoede systemische lupus erythematosus (SLE) na positieve ANA-en DS DNA-antilichaamresultaten.,

rol van RUQ POCUS in de Spoedeisende Hulp

abdominale pijn is de meest voorkomende klacht bij spoedeisende hulp afdelingen, goed voor bijna 10 miljoen spoedeisende bezoeken alleen in 2013, of 7,7% van alle bezoeken.1 van de geschatte 700.000 cholecystectomieën die jaarlijks in de Verenigde Staten worden uitgevoerd, heeft > 90% voor acute calculous cholecystitis, en 95% van de patiënten met acute cholecystitis heeft geassocieerde galstenen.,2 POCUS van de RUQ is uitgegroeid tot een veilige, kosteneffectieve beeldvormingsmodaliteit voor het begeleiden van de differentiatie van medische en chirurgische oorzaken van RUQ-pijn.

tekenen van acute cholecystitis op POCUS zijn: cholelithiasis, een Sonografisch Murphy ‘ s teken (de aanwezigheid van maximale gevoeligheid opgewekt over een sonografisch gelokaliseerde galblaas), galblaas wand verdikking, en pericholecystische vloeistof.3-5 galblaas wandverdikking wordt gedefinieerd als wanddikte > 0,3-0,5 cm.,De combinatie van galstenen en een Sonografisch Murphy ‘ s teken is zowel specifiek als gevoelig voor acute cholecystitis, met een positieve voorspellende waarde (PPV) van 92%. De toevoeging van galblaas wand verdikking verhoogt de PPV tot 95%.3 Studies hebben aangetoond dat spoedeisende artsen acute cholecystitis met POCUS diagnosticeren met een vergelijkbare gevoeligheid en specificiteit als formele radiologiestudies met respectievelijk 87% en 82% voor spoedeisende artsen in vergelijking met respectievelijk 83% en 86% voor Radiologie-uitgevoerde studies.,4

antwoorden op vragen

1. De clip toont acute acalculous cholecystitis (AAC). Verdikking van de galblaas muur zonder bewijs van stenen is de meest betrouwbare echografie vinden voor AAC.,8 om Te voldoen aan de diagnose van AAC door echografie vereist de integratie van twee belangrijke criteria (galblaas muur verdikking > 3 mm, dwarsgestreepte galblaas, sonographic murphy ‘ s teken, pericholecystic vloeistof, mucosale afwerpen, of intramurale gas) of één grote en twee minor criteria (galblaas uitzetting > 5 cm in het transversale diameter, echogenic gal of slib).9
2. Galblaasstasis en ischemie kunnen leiden tot AAC. Ouderen, ernstig zieke en post-operatieve patiënten worden klassiek gezien als een risico., Nochtans, kunnen vele inflammatoire en besmettelijke processen tot AAC leiden, met inbegrip van diabetes mellitus, eindstadium nierziekte, kanker, verworven immune deficiëntie syndroom, abdominale vasculitis, en congestief hartfalen. AAC komt voor in 2-15% van alle gevallen van acute cholecystitis in de algemene bevolking.10 bij kinderen vertegenwoordigt AAC tot 50-70% van de gevallen van acute cholecystitis, met uitdroging, virale infectie en bovenste luchtweginfecties die de meest voorkomende precipitanten van de ziekte vertegenwoordigen.,Zeer zeldzaam, zou een de novo presentatie van AAC in een anders gezond individu nader onderzoek van onderliggende oorzaken moeten veroorzaken. In een retrospectief overzicht van 8411 gehospitaliseerde patiënten met SLE van 2001 tot 2015, werden 13 patiënten (0,15%) gevonden om scherpe acalculous cholecystitis te hebben.12 vier van de dertien patiënten presenteerden AAC als de eerste manifestatie van SLE.
3. Hepatitis, pancreatitis, ernstige pyelonefritis, leverdisfunctie, hart-en nierfalen, of sepsis kunnen allemaal leiden tot verdikking van de galblaaswand en pericholecystisch vocht.,

1. Nationaal Centrum voor gezondheidsstatistieken. National hospital ambulatory medical survey: 2013 spoedeisende zorg samenvattende tabellen. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Geraadpleegd Op 14 Juni 2016.Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,” Rosen ’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice” 8th Edition, 2014.
2. Strasberg SM. Klinische praktijk. Acute calculous cholecystitis. Nieuw Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
3. Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. Een prospectieve evaluatie van de afdeling spoedeisende hulp bedside echografie voor de detectie van acute cholecystitis., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
4. Bree RL. Verdere opmerkingen over het nut van de sonografische Murphy teken in de evaluatie van vermoedelijke acute cholecystitis. J Clin Echografie. 1995; 23(3): 169-72.
5. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, et al. Nauwkeurigheid van echografie in de diagnose van acute calculous cholecystitis: overzicht van de literatuur. Crit Ultrasound J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
6. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Galblaas muur verdikking. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1-W12
7. O ‘ Connor OJ, Maher mm. Imaging of cholecystitis., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
8. Huffman JL, Schwenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastro-Enterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
9. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Acute acalculous cholecystitis bij ernstig zieke patiënten: risicofactoren en chirurgische strategieën. Langenbecks Arch Sur. 2015; 400: 421-427.
10. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Acute acalculous cholecystitis bij kinderen: diagnose en behandeling. J Pediatr Sur. 2002; 37: 36-7.
11. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Acute acalculous cholecystitis bij patiënten met systemische lupus erythematosus: een unieke vorm van opflakkering van de ziekte. Lupus. 2017;0:1-5.

Return to Newsletter