Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
Inleiding
een man van middelbare leeftijd met klachten over verdwenen pijn op de borst presenteert zich aan de spoedeisende hulp (ED). Zijn lichamelijk onderzoek is normaal. Zijn elektrocardiogram (EKG) is te zien in Figuur 1 en cardiale enzymen waren ook normaal. De patiënt is bepaald laag risico voor een ongunstige cardiale gebeurtenis en ontslagen naar huis die nacht; echter, twee dagen later keert hij terug naar de ED. Deze keer krijgt hij een hartstilstand door een groot myocardinfarct., Onderzoek van de ECG van twee dagen ervoor onthult bifasische T-golven in de precordiale leidingen.
figuur 1 toont een elektrocardiogram dat vergelijkbaar is met dat van deze patiënt .
Achtergrond
Deze patiënt had het syndroom van Wellens. Een syndroom dat overigens in 1982 werd gevonden door een groep cardiologen (waaronder Dr.Wellens) die de behandeling van patiënten met instabiele angina bestudeerde. Onder 145 patiënten hadden 26 vergelijkbare t-golfveranderingen in de precordiale leads, negatieve cardiale enzymen en slechte resultaten bij conservatieve behandeling., Acht van de eerste negen patiënten ontwikkelden een anterieure myocardinfarct en drie stierven. Negentig procent die hartkatheterisatie en coronaire angiografie ondergingen bleek meer dan 90% stenose te hebben in de proximale LAD. Er werd vastgesteld dat het onbehandelde syndroom van Wellens een hoog risico op hartinfarct en dood heeft. De gemiddelde tijd voor infarct na ECG veranderingen was dagen 1 tot 23; met een gemiddelde van 8,5 dagen .
in een tweede grotere studie bleken 180 van de 1260 patiënten met instabiele angina pectoris dit syndroom te hebben., Allen bleken minstens 50% LAD-blokkering te hebben en 33 hadden volledige occlusie. Een aantal van deze patiënten ontwikkelde anterieure wandinfarcten . Het syndroom van Wellens is daarom een pre-occlusiefase waarbij acuut myocardinfarct op handen is.
karakterisatie
Het syndroom van Wellens kan het gemakkelijkst worden geïdentificeerd aan de hand van de abnormale t-golfbevindingen in de precordiale leads. Deze T golf afwijkingen omvatten ofwel bifasische of omgekeerde T golven., Als een van deze afwijkingen worden gevonden, moet de patiënt ook een geschiedenis van anginale pijn op de borst, maar zijn pijn vrij op het moment van de EKG bevindingen met normale of licht verhoogde serum cardiale enzymen., Andere ECG-criteria voor dit syndroom omvatten ook een normale R-progressie zonder Q-golven en ST-elevatie aanwezig
differentieel
hoewel t-golfafwijkingen kenmerkend zijn voor het Wellens-syndroom, kunnen bifasische en omgekeerde T-golven ook wijzen op een alternatieve diagnose zoals intracerebrale bloeding, rechter bundeltakblok, longembolie, hypokaliëmie, persisterende juveniele inversie van T-golven, of kunnen het gewoon een normale variant zijn., Daarom kan een bevinding van omgekeerde of bifasische T golven wijzen op een aantal mogelijke diagnose en verdere geschiedenis en klinisch onderzoek is gerechtvaardigd om de oorzaak te bepalen.
Pathofysiologie
interessant is dat de T-golfafwijkingen die worden gezien bij het syndroom van Wellens ook worden gezien bij degenen die recent reperfusie-therapie hebben ondergaan na een acuut myocardinfarct . Daarom wordt verondersteld dat Wellens een incidenteel reperfusie is na occlusie van de jongen. Het reperfusie kan onstabiel zijn en dit vat kan opnieuw afsluiten, wat verdere angina en ischemie veroorzaakt., Deze cyclus van occlusie en reperfusie zal doorgaan totdat de coronaire bloedtoevoer niet meer kan worden hersteld en een acuut myocardinfarct optreedt.
type Wellens syndroom
momenteel bestaan er twee soorten elektrocardiografische bevindingen voor Wellens. Type A omvat bifasische T-golven in de precordiale draden die positief beginnen en vervolgens negatief worden, zoals aangetoond in Figuur 2. Dit type komt in ongeveer 25% van de gevallen minder vaak voor dan type 2. Type B, dat in ongeveer 75% van de gevallen voorkomt, vertoont omgekeerde T-golven (Figuur 3) ., Gedurende de cyclus van occlusie en reperfusie die optreedt in de tijd, elektrocardiografische bevindingen zal meestal fluctueren door de verschillende soorten Wellens golven. Echter, als coronaire levering is gevoelig voor verergeren, EKG bevindingen kunnen hyperacute T golven tonen, wat wijst op een anterieure myocardinfarct. Het is ook belangrijk om op te merken dat het syndroom van Wellens niet altijd in de voorste lood moet voorkomen, maar ook in andere gebieden van het myocardium kan voorkomen .
Figuur 2 toont een type A Wellens-golven.,
Figuur 3 toont een type B Wellens-golven.
behandeling
patiënten met het syndroom van Wellens moeten worden behandeld als instabiele angina pectoris. Dit omvat aspirine, nitroglycerine, en pijncontrole, indien nodig. Patiënten moeten worden opgenomen in het ziekenhuis waar seriële cardiale markers en elektrocardiogrammen moeten worden gevolgd. Interventionele cardiologie moet ook worden geraadpleegd omdat vroege cardiale katheterisatie en interventie noodzakelijk is bij het syndroom van Wellens ., Met vroege erkenning en juiste interventie, meestal PCI, is de prognose voor het syndroom van Wellens goed. Het is ook belangrijk op te merken dat stresstests gecontra-indiceerd zijn bij het syndroom van Wellens, omdat de toename van de myocardiale vraag de beperkte bloedtoevoer naar het myocardium kan verergeren en een myocardiaal infarct kan veroorzaken .
conclusie
Het syndroom van Wellens is een belangrijke diagnose die moet worden overwogen bij een patiënt met T-golfinversies of bifasische T-golven en negatieve cardiale markers., Hoewel deze patiënten stabiel en pijnvrij kunnen zijn tijdens hun verblijf in de eerste hulp, zal een groot aantal patiënten doorgaan met het ervaren van anterieure myocardiale infarcten. Met vroegtijdige herkenning en interventie kunnen significante morbiditeit en mortaliteit worden vermeden.