De “Things We Docusate for no Reason” (TWDFNR) serie geeft een overzicht van praktijken die veelvoorkomende onderdelen van de ziekenhuiszorg zijn geworden, maar die weinig waarde kunnen bieden aan onze patiënten. Praktijken die in de TWDFNR-serie worden beoordeeld, vertegenwoordigen geen” zwart-wit ” – conclusies of klinische praktijkstandaarden, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. Wij nodigen u uit om deel uit te maken van die discussie.
Klik hier voor de website Choosing Wisely.,
CASUSPRESENTATIE
een 80-jarige vrouw zonder significante medische voorgeschiedenis heeft een mechanische val. Röntgenfoto ‘ s zijn opmerkelijk voor een rechter heupfractuur. Ze wordt behandeld met morfine voor analgesie en geëvalueerd door orthopedische chirurgie voor chirurgische reparatie. De hospitalist erkent dat deze patiënt een hoog risico op constipatie heeft en beveelt docusate voor het voorkomen van constipatie.,
achtergrond
constipatie is een zeer voorkomend probleem in alle praktijk, vooral in het ziekenhuis, bij twee van de vijf gehospitaliseerde patiënten.1 meerdere factoren in de intramurale setting dragen bij aan constipatie, waaronder verminderde mobiliteit, medische comorbiditeiten, postchirurgische ileus, anesthetica en medicijnen zoals opioïde analgetica., Bovendien veroudert de intramurale bevolking parallel aan de algemene bevolking en constipatie komt vaker voor bij ouderen, waarschijnlijk als gevolg van een combinatie van verminderde spiermassa en verminderde functie van autonome zenuwen.2 bijgevolg behandelen intramurale zorgverleners vaak constipatie of proberen het te voorkomen met behulp van ontlastingsproducten of laxeermiddelen.
een van de meest voorgeschreven middelen, ongeacht de medische specialiteit, is docusaat, ook bekend als dioctylsulfosuccinaat of onder de merknaam Colace., Een studie van McGill University Health Centre in Montreal, Canada gemeld dat docusate was de meest voorgeschreven laxeermiddel, goed voor 64% van de laxeermedicatie doses, met bijbehorende kosten bijna $ 60.000 per jaar.3 directe drugskosten waren goed voor een kwart van de kosten, en de overige drie kwart waren geschatte arbeidskosten voor de administratie. Medische en chirurgische opnames deelden vergelijkbare proporties van het gebruik, met een gemiddelde van 10 doses docusaat per opname over 17.064 opnames. Bovendien kreeg de helft van de patiënten docusaat voorgeschreven bij ontslag., De auteurs extrapoleerden hun gegevens om te suggereren dat de totale uitgaven in de gezondheidszorg in Noord-Amerika op docusate producten waarschijnlijk meer dan $100.000.000 per jaar. Een tweede studie uit Toronto bleek dat 15% van alle gehospitaliseerde patiënten worden voorgeschreven ten minste één dosis docusaat, en dat een derde van alle nieuwe intramurale recepten worden voortgezet bij ontslag.4
waarom u denkt dat DOCUSAAT nuttig kan zijn bij constipatie
Docusaat wordt verondersteld te werken als een detergent om water in de ontlasting vast te houden, waardoor het werkt als een ontharder van de ontlasting om de ontlasting te vergemakkelijken., Artsen hebben docusate decennialang voorgeschreven, en verzorgers hebben de praktijk van het voorschrijven van docusate voor constipatie doorgegeven aan medische stagiairs voor generaties. De eerste docusate-studies toonden belofte, aangezien het de ontlasting verzacht door zijn watergehalte te verhogen en het gemakkelijker maakte om door de darmen te gaan.In een van de vroegste studies bij mensen werd docusaat vergeleken met een niet-gespecificeerd placebo bij 35 oudere patiënten met chronische atonische constipatie en werd een verminderde behoefte aan klysma ‘ s gevonden.,Sommige andere observationele studies meldden ook een verminderde behoefte aan manuele disimpacties en klysma ‘ s bij oudere populaties.7,8 een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit 1968 toonde een verhoogde frequentie van stoelgang in vergelijking met placebo, maar het sloot de helft van de geïncludeerde patiënten uit omdat zij een positieve placebo respons hadden.9 sinds die vroege studies uit de jaren 1950 en 1960, docusate blijft algemeen aanvaard als een effectieve ontlastingsverzachter met positieve aantekeningen van Ziekenhuis formuleringen en bestelsets en patiënten informatiebladen zoals de Jama patiënt pagina.,10 bovendien noemt de Wereldgezondheidsorganisatie docusate een “essentieel geneesmiddel”, wat het idee versterkt dat het effectief is.11
waarom er geen reden is om DOCUSAAT voor te schrijven voor constipatie
ondanks de gangbare praktijk, is de werkzaamheid van docusaat als ontlastingsmiddel niet bevestigd door strenge wetenschappelijke gegevens. Integendeel, meerdere gerandomiseerde gecontroleerde proeven hebben geen significante werkzaamheid van dit geneesmiddel ten opzichte van placebo (tabel) laten zien.,
in het eerste onderzoek in 1976 werden 34 oudere patiënten op een algemene medische afdeling onderzocht voor profylaxe van constipatie.Zij gerandomiseerde patiënten naar 100 mg tweemaal daags docusaatnatrium versus een controlegroep die geen enkel type laxeermiddel kreeg. Het aantal stoelgang en hun karakter diende als de gemeten resultaten. Het onderzoek toonde geen statistisch significante verschillen aan in de frequentie en aard van stoelgang tussen de docusaat-en placebogroepen., Zelfs op dat moment vroegen de auteurs zich af of docusate enige werkzaamheid had: “of het medicijn eigenlijk iets biedt buiten een placebo-effect in het voorkomen van constipatie is in twijfel.”
in een andere studie in 1978 werden 46 oudere, geïnstitutionaliseerde patiënten met chronische functionele constipatie onderzocht.Alle patiënten ondergingen een twee weken durende placeboperiode gevolgd door een drie weken durende behandelingsperiode met drie groepen van randomisatie: docusaatnatrium 100 mg per dag, docusaatnatrium 100 mg tweemaal daags of docusaatcalcium 240 mg per dag. Patiënten kregen klysma ‘ s of zetpillen indien nodig., Alle drie de armen vertoonden een toename van het gemiddelde aantal natuurlijke stoelgang in vergelijking met de placebo-periode van elke patiënt zelf, maar alleen de arm met docusaatcalcium bereikte statistische significantie (P < .02). Volgens de auteurs bleek geen van de therapieën een significant effect te hebben op de consistentie van de ontlasting. De auteurs veronderstelden dat de hogere dosis die aan de calciumgroep met docusaat werd gegeven de reden kan zijn geweest voor de schijnbare werkzaamheid in dit cohort. Daarom zouden studies met hogere doses docusaatcalcium redelijk zijn.,
in een derde studie in 1985 werd driemaal daags 100 mg docusaatnatrium vergeleken met placebo bij zes gezonde patiënten met ileostomie en zes gezonde vrijwilligers.Therapie met docusate ” had geen effect op het gewicht van de ontlasting, de frequentie van de ontlasting, het water van de ontlasting of de gemiddelde transit tijd.”
een andere studie in 1991 evalueerde 15 bejaarde verpleeghuisbewoners met een gerandomiseerd, dubbelblind crossover ontwerp.15 proefpersonen kregen tweemaal daags 240 mg docusaatcalcium versus placebo gedurende drie weken en gingen na een wash-outperiode van twee weken over naar een andere arm., De onderzoekers vonden geen verschil in het aantal stoelgang per week of in de behoefte aan extra laxeermiddelen tussen de twee studieperioden. Er waren ook geen verschillen in de subjectieve ervaring van de patiënten met constipatie of ongemak met ontlasting.
grotere studies werden vervolgens in meer recente jaren gestart. In 1998 vergeleek een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 170 proefpersonen met chronische idiopathische constipatie psyllium 5.,1 g tweemaal daags en 100 mg docusaatnatrium tweemaal daags met een overeenkomstige placebo in elke arm gedurende een behandelingsduur van twee weken na een twee weken durende placebo baselineperiode.Psyllium bleek het watergehalte van de ontlasting en het watergewicht van de ontlasting tijdens de baseline-periode te verhogen, terwijl docusate in wezen geen effect had op het watergehalte van de ontlasting of het watergewicht. Bovendien vertoonde psyllium in behandelingsweek 2 een toename van de frequentie van stoelgang, terwijl docusaat dat niet deed., Opgemerkt zij dat deze studie werd gefinancierd door Procter & Gamble, dat Metamucil produceert, een populair merk van psyllium.
ten slotte werd in 2013 het meest recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek gepubliceerd. Het omvatte 74 hospice-patiënten in Canada, waarbij docusaat 200 mg en sennosiden tweemaal daags vergeleken werden met placebo en sennosiden gedurende 10 dagen. De studie vond geen verschil in frequentie, volume of consistentie tussen docusaat en placebo.,
in een aantal systematische reviews is de literatuur over darmregimes bestudeerd en is geconstateerd dat er, ondanks het wijdverbreide gebruik ervan, weinig hoogwaardige gegevens beschikbaar zijn die de werkzaamheid van docusaat ondersteunen.18-22 met deze zwakke gegevens hebben meerdere auteurs gepleit voor het verwijderen van docusate uit ziekenhuisformuleringen en het gebruik van ziekenhuisopnames als een kans om dit medicijn af te schrijven om polyfarmacie te verminderen. 3,4,23
hoewel docusaat wordt beschouwd als een goedaardige therapie, is er zeker potentieel voor schade aan de patiënt en schadelijke effecten op de gezondheidszorg., Patiënten klagen vaak over de onaangename smaak en aanhoudende nasmaak, wat kan leiden tot verminderde orale inname en verslechtering van de voedingsstatus.Bovendien kan docusaat invloed hebben op de absorptie en werkzaamheid van andere bewezen behandelingen.23 misschien wel de belangrijkste schade is dat providers onnodig wachten tot docusate faalt voordat ze effectieve therapieën voor constipatie voorschrijven. Dit proces heeft een negatieve invloed op de tevredenheid van de patiënt en kan de kosten van de gezondheidszorg verhogen als de duur van het verblijf in het ziekenhuis wordt verhoogd., Een andere belangrijke overweging is dat patiënten echt noodzakelijke medicijnen kunnen weigeren als gevolg van de overmatige pillast.
kosten voor de gezondheidszorg worden onnodig verhoogd wanneer geneesmiddelen worden voorgeschreven die de resultaten niet verbeteren. Hoewel de individuele pil kosten laag is, het wijdverspreide gebruik en de bijbehorende apotheek en verpleging middelen die nodig zijn voor de administratie creëren een geschatte kosten voor docusate meer dan $100.000.000 per jaar voor Noord-Amerika alleen.3 De tijd die het personeel nodig heeft voor de toediening kan het personeel in de gezondheidszorg verhinderen andere, waardevollere taken uit te voeren., Bovendien, elke medicatie bestelling creëert een kans voor medische fouten. Ten slotte, bacteriën werden onlangs gevonden besmetten de vloeibare formulering, die zijn eigen duidelijke implicaties draagt als patiënten ontwikkelen iatrogene infecties.
wat moet u in plaats daarvan doen
in plaats van docusate te gebruiken, geneesmiddelen voorschrijven met een bewezen werkzaamheid. In 2006, een systematische review gepubliceerd in het American Journal of Gastroenterology gradueerde het bewijs achter verschillende therapieën voor chronische constipatie.,Ze vonden goed bewijs (Graad A) om het gebruik van polyethyleenglycol (PEG) te ondersteunen, terwijl psyllium en lactulose matig bewijs (graad B) hadden om hun gebruik te ondersteunen. Alle andere momenteel beschikbare agenten die werden beoordeeld hadden slecht bewijs om hun gebruik te ondersteunen. Een recentere studie bij mensen die opioïden voorschrijven vond eveneens bewijsmateriaal om het gebruik van polyethyleenglycol, lactulose, en sennosides te steunen.25 tot slot, de 2016 richtlijnen van de American Society of Colon and Rectal Surgeons niet docusate vermelden, hoewel ze commentaar op de schaarste van gegevens over ontlastingsproducten., Hun aanbevelingen voor laxatieve therapie zijn vergelijkbaar met die van de eerder besproken beoordelingen.Uiteindelijk moet de keuze van de therapie, farmacologische en niet-farmaceutische, worden geïndividualiseerd voor elke patiënt op basis van de klinische context en de oorzaak van constipatie. Nonfarmacologic behandelingen omvatten dieetwijziging, mobilisatie, kauwgom, en biofeedback. Als farmacotherapie nodig is, gebruik dan laxeermiddelen met het sterkste bewijs.,
aanbevelingen
- bij patiënten met constipatie of met een risico op constipatie, gebruik laxeermiddelen met bewezen werkzaamheid (zoals polyethyleenglycol, lactulose, psyllium of sennosiden) voor behandeling of profylaxe van constipatie in plaats van docusaat te gebruiken.
- bespreek het voorschrijven voor patiënten die docusaat gebruiken vóór opname.
- Verwijder docusate uit uw ziekenhuisformularium.
conclusie
Docusaat wordt vaak gebruikt voor de behandeling en preventie van constipatie bij gehospitaliseerde patiënten, met significante bijkomende kosten., Deze gemeenschappelijke praktijk blijft ondanks weinig bewijs ter ondersteuning van de werkzaamheid en vele proeven niet om voordelen ten opzichte van placebo te tonen. Verminderd gebruik van ineffectieve therapieën zoals docusaat wordt aanbevolen. Terugkerend naar de case presentatie, zou de hospitalist de patiënt op alternatieve therapieën moeten beginnen, in plaats van docusaat, zoals polyethyleenglycol, lactulose, psyllium, of sennosiden, die beter bewijs hebben dat hun gebruik ondersteunt.
denkt u dat dit een low-value praktijk is? Is dit echt iets wat we zonder reden doen?,”Deel wat je doet in je praktijk en doe mee aan het gesprek online door retweet het op Twitter (#TWDFNR) en vind het leuk op Facebook. Wij nodigen u uit om ideeën voor andere “dingen die we doen zonder reden” onderwerpen door e-mailen .
informatieverschaffing
alle auteurs ontkennen elk relevant belangenconflict met het bijgevoegde manuscript.