volgens richtlijnen van de American Thoracic Society (ATS) en de Infectious Disease Society of America (IDSA), moeten posteroanterior (PA) thoraxfoto ‘ s worden verkregen als pneumonie wordt vermoed bij volwassenen. Laterale beelden moeten ook worden verkregen indien mogelijk.
radiologische bevindingen van volwassen virale pneumonie zijn variabel en overlappen elkaar. De correlatie tussen pathologische en radiologische bevindingen is goed., Omdat de virussen intracellulaire pathogenen zijn, komen de meeste pathologische veranderingen in de setting van virale pneumonie voor in het epitheel en aangrenzend interstitiële weefsel. Afhankelijk van de virulentie en de snelheid van de ontwikkeling van infectie, kunnen 2 soorten pathologische reacties en radiologische aspecten worden waargenomen: (1) gebruikelijke, langdurige of verraderlijke loop van pneumonie; en (2) snel progressieve of virulente pneumonie.
de gebruikelijke vorm (Langdurig of verraderlijk verloop van pneumonie) wordt gekenmerkt door lymfeinfiltraten in de alveolaire septa., Deze strekken zich soms uit tot de long grenzend aan de terminale en respiratoire bronchiolen of zelfs door de lobule in zeldzame gevallen. Bij radiologische studies lijken deze bevindingen 4 tot 10 mm, slecht gedefinieerde knobbeltjes en fragmentarische gebieden van peribronchiale opaciteit van gemalen glas en luchtruimconsolidatie, met variabele hyperinflatie.,
de snel progressieve of virulente pneumonie met diffuse alveolaire bloeding strekt zich uit tot het interstitium en het luchtruim (met interstitiële infiltratie, luchtruimbloeding, oedeem, fibrine, type 2 pneumocyten hyperplasie, hyaliene membraanvorming). De röntgenfoto van de borst toont de snelle samenvloeiing van fragmentarische, unilaterale of bilaterale consolidaties en de opaciteit van gemalen glas of slecht gedefinieerde centrilobulaire knobbeltjes.,
Adenovirus pneumonie
pathologische bevindingen van adenovirale pneumonie worden weergegeven door fragmentarische gebieden van hemorragische consolidatie die evolueren naar necrose en diffuse alveolaire bloeding, necrotiserende bronchiolitis met overinflatie en atelectase. De gebruikelijke radiografische bevindingen zijn diffuse bilaterale bronchopneumonie en ernstige overinflatie. Lobar collapse en atelectasis is een frequente complicatie; rechts bovenste-kwab atelectasis komt het meest voor bij zuigelingen, en links onderste-kwab collapse komt vaak voor bij oudere kinderen., Radiologische veranderingen verdwijnen in ongecompliceerde gevallen na 2 weken.
ongeveer 53% van de kinderen met acute adenovirale pneumonie ontwikkelt een vorm van chronische ziekte: bronchiectase, obliteratieve bronchiolitis, interstitiële fibrose of unilateraal hyperlucent longsyndroom. Ongeveer 64% van de gecompliceerde gevallen wordt beschreven bij kinderen jonger dan 2 jaar.
bij longtransplantatiepatiënten is adenovirale pneumonie het ernstigst, met het hoogste sterftecijfer in vergelijking met patiënten met andere respiratoire virussen., De radiologische bevindingen bleken doorgaans ernstiger te zijn dan die bij RSV-of PIV-pneumonie. Veranderingen bestaan uit progressieve homogene consolidaties die zich in de loop van dagen of weken ontwikkelen. Pleurale effusies worden gezien bij 20% van de patiënten.
CMV pneumonie
de pathologische bevindingen bij CMV pneumonie verschillen afhankelijk van de mate van immunosuppressie van de gastheer., In matig immunogecompromitteerde transplantatiepatiënten, zijn de interstitiële pneumonie, inflammatoire of hemorragische knobbeltjes, organiserende pneumonie, en strenge necrotiserende pneumonie toe te schrijven aan t-cel–gemedieerd immune mechanisme.
patiënten met een verhoogde immunosuppressie, zoals patiënten met AIDS, hebben een hoge dichtheid aan CMV-inclusie-organen. Deze zijn direct verantwoordelijk voor ernstige pneumonitis of diffuse alveolaire schade. Bij ontvangers van vaste orgaantransplantaties lijkt CMV-pneumonie vaak normaal of minimaal abnormaal op röntgenfoto ‘ s op de borst., In een reeks longtransplantatiepatiënten met bewezen CMV pneumonitis had slechts een derde van de patiënten abnormale röntgenfoto ‘ s. Er werden geen sterfgevallen geregistreerd in de groep met normale röntgenfoto ‘ s, in vergelijking met de 18% mortaliteit in de groep met radiografische afwijkingen.
wanneer de röntgenfoto ‘ s op de borst abnormaal zijn, vertonen ze een interstitiële ziektepatroon, dat gewoonlijk diffuus is en waarbij de basen betrokken zijn. Het interstitiële patroon bestaat uit accentuering van Kerley A en Kerley B lijnen of van diffuse, wazige, gemalen glas opaciteiten.,
relatief weinig meldingen noteren CMV-pneumonie bij immunocompetente gastheren. Interstitiële infiltraten werden beschreven bij enkele patiënten uit een reeks van 34 immunocompetente patiënten.
Coxsackievirus pneumonie
in de weinige gerapporteerde gevallen van coxsackievirus pneumonie bestaat het radiografische patroon uit fijne perihilaire infiltratie. In de gevallen met pleurodynie kan parenchymale consolidatie in de longbasen worden waargenomen.,
EBV pneumonie
EBV betrokkenheid van de longen wordt gekarakteriseerd door mononucleaire infiltraten in bronchovasculaire bundels en interlobulaire septa en ook in alveolaire exsudaten. Radiografische analyse van de borst in 59 gevallen van infectieuze mononucleose toonde splenomegalie aan als de meest voorkomende bevinding (47%), gevolgd door vergroting van de Hilaire lymfeklieren (13%), een diffuus reticulair patroon dat wijst op interstitiële ziekte (5%) en bilaterale of unilaterale pleurale effusies.,
pulmonale consolidatie bij infectieuze mononucleose geassocieerd met interstitiële pulmonale infiltraten is zeldzaam.
Echovirus pneumonie
Echovirus pneumonie heeft een patroon van verhoogde bronchovasculaire markeringen en bilaterale Hilaire lymfkliervergroting.
Rhinovirus pneumonie
alveolaire en / of interstitiële longinfiltraten, consolidatie en gecompliceerde bronchiolitis zijn de meest voorkomende bevindingen voor rhinovirus pneumonie. Pleurale effusies komen minder vaak voor.,
Hantavirus pneumonie
net als bij andere virale etiologieën worden interstitiële en luchtruimoedeem, interstitiële lymfocyteninfiltraten, epitheliale necrose en vasculaire trombose gezien bij hantavirus pneumonie. Bijzondere aspecten van hantavirale laesies zijn uitgebreide cellulaire puin met vernietiging van type I cellen en een overwicht van type II pneumocyten, neutrofiel infiltraten, en fibroserende alveolitis.,
thoraxfoto ‘ s tonen interstitiële oedeem met of zonder progressie tot luchtruimziekte, met een centrale of bibasilaire distributie en veel voorkomende pleurale effusies. Pulmonale capillaire leksyndroom van hantavirale infectie kan secundair zijn aan het bijbehorende nierfalen.,
HIV-pneumonie
fijne reticulaire of reticulonodulaire infiltraten in het pulmonale interstitium en grove reticulonodulaire infiltraten of opaciteiten met gesuperponeerde fragmentarische alveolaire infiltraten zijn beschreven bij patiënten met AIDS of AIDS-gerelateerd complex (ARC) en door biopsie aangetoonde lymfocytaire interstitiële pneumonie. Deze ziekte wordt beschouwd als een goedaardige reactie van bronchiaal geassocieerd lymfatisch weefsel op HIV. Radiografische bevindingen zijn stabiel gedurende het verloop van de ziekte bij 75% van de patiënten.,
HSV-pneumonie
HSV-pneumonie wordt gewoonlijk gekenmerkt door alveolaire necrose en eiwitachtige exsudaten, met of zonder necrotiserende bronchopneumonie. De focale infiltraten worden verondersteld om de uitdrukking van opgezogen afscheidingen te zijn, en de diffuse bilaterale infiltraten weerspiegelen hematogene verspreiding.
een studie met 23 patiënten met HSV-1 pneumonie toonde fragmentarische segmentale of subsegmentale troebiteiten in het luchtruim bij 100% en een lobaire verdeling en opaciteit van gemalen glas bij 48%. Ongeveer 30% van de patiënten had bijkomende reticulaire opaciteiten., Het patroon was in totaal diffuus en multifocaal, verspreid bij 82%, perifeer bij 9% en centraal bij 4%. Bij 52% werden pleurale effusies gedetecteerd. Het nadeel van deze studie was dat sommige van de bilaterale consolidaties secundair waren aan ARDS en niet aan HSV-infectie.
een ander onderzoek met 17 patiënten met HSV-pneumonie toonde geen hoge correlatie aan tussen ARDS en HSV-pneumonie. De meest consistente bevindingen waren bilaterale opaciteiten met een luchtruim (3 van 14) of een gemengd luchtruim en interstitiële patroon (8 van 14)., Het patroon van opaciteiten was bilateraal en diffuus (12 van 14), en de omvang was lobar (6 van 14), of het betrof bijna de hele long (6 van 14). Pleurale effusies (meestal matig) werden beschreven bij 8 patiënten, en atelectase werd gevonden bij 5. De aanwezigheid van 2 normale borst röntgenfoto ‘ s in deze serie kan worden verklaard door de verontreiniging van bal monsters verkregen uit de bovenste luchtwegen.,
bij pasgeborenen met HSV-2-infectie die tijdens de bevalling zijn opgelopen, wordt een progressieve ontwikkeling beschreven van een normale thoraxradiografie naar interstitiële veranderingen, luchtruimconsolidatie en diffuse consolidatie van beide longen. Interstitiële ziekte is diffuus, meestal bilateraal, met granulariteit en lineaire en ondoorzichtige strengen in Hilaire en peribronchiale gebieden. Diffuse alveolaire infiltraten verhogen de opacificatie van de longen zonder volumeverlies. Diffuse consolidatie is de uitdrukking van longbloeding met necrotiserende pneumonitis. Pleurale effusies kunnen worden gezien.,
bij een reeks van 42 patiënten met HSV-pneumonie vertoonden alle röntgenfoto ‘ s afwijkingen: longinfiltraten (93%), pleurale effusies (29%) en atelectase (12%). In een reeks van 7 patiënten met HSV-pneumonie na harttransplantatie hadden 5 diffuse bilaterale veranderingen, hetzij gemengd interstitieel met een luchtruimte, hetzij interstitiële en micronodulair.,
Influenzaviruspneumonie
radiografische veranderingen in de borst van influenzapneumonie (zie onderstaande afbeelding) variëren van lichte interstitiële prominentie tot slecht gedefinieerde, 1-tot 2 – cm fragmentarische consolidatiegebieden, tot uitgebreide luchtruimziekte als gevolg van hemorragisch longoedeem. Alveolaire bloeding kan worden gezien als kleine centrilobulaire knobbeltjes. Pleurale effusie is zeldzaam en vertegenwoordigt meestal bacteriële infectie. Holtevorming wijst op bacteriële superinfectie met Staphylococcus organismen.,
bilaterale interstitiële infiltraten bij een 31-jarige patiënt met influenza pneumonie. radiografische bevindingen bij longtransplantatiepatiënten met influenzapneumonie zijn niet-specifiek, variërend van subtiele heterogene en lineaire opaciteiten tot homogene lobarconsolidatie waarbij de onderste lobben meer dan de bovenste lobben betrokken zijn. Thorax radiografische infiltraten worden gezien bij 36% van de geïnfecteerde patiënten. Patiënten met radiografische veranderingen op de borst lijken de resultaten ernstiger te hebben dan die van andere patiënten.,
in een retrospectieve evaluatie van één locatie waren luchtruimconsolidaties (89%) en peribronchiale opaciteiten van gemalen glas (89%) die voornamelijk de Midden-en onderste longzones beïnvloedden, de meest voorkomende beeldbevindingen bij patiënten met H1N1-pneumonie die op de intensive care werden opgenomen. De bevindingen waren bij 94% van de patiënten bilaterieel.
Mazelenviruspneumonie
primaire mazelenpneumonie resulteert in gemengde reticulaire opaciteiten en luchtruimconsolidatie. Lymfekliervergroting in het hilum kan worden gezien bij kinderen., De pathologische basis voor deze bevindingen is epitheliale hyperplasie in bronchiolen en peribronchiale alveoli, multinucleaire reuzencellen in de alveoli en diffuse alveolaire schade.
atypische mazelen pneumonie verschijnt met sferische of segmentale consolidatie die snel verdwijnt. Hilar lymfeknoop uitbreiding en pleurale effusies worden vaak geassocieerd.
pneumonie als gevolg van bacteriële superinfectie is segmentaal in distributie, het treft 1 of beide lagere kwabben en het wordt vaak geassocieerd met atelectase., De aanwezigheid van een dichte opaciteit wijst meer op een bacteriële etiologie (88%) dan op een virale etiologie (36%).
PIV pneumonie
radiografische veranderingen in PIV pneumonie zijn relatief niet-specifiek en bestaan uit diffuse of focale accentuering van longmarkeringen veroorzaakt door peribronchiale of peribronchiolaire infiltratie in de onderste kwabben.
de door PIV-3 veroorzaakte reuzecelpneumonie kan worden gecompliceerd door alveolaire proteïnose; 1 geval is gemeld bij een ontvanger van getransplanteerd navelstrengbloed., Het radiologische aspect was niet specifiek en bestond uit bilaterale fragmentarische infiltraten.
RSV pneumonie
het radiologische patroon van RSV pneumonie is de expressie van mucosale necrose en interstitiële ontsteking geassocieerd met bronchiale vernauwing en occlusie en bronchiale wandverdikking. De typische radiologische verschijning van RSV lagere luchtweginfectie is nog niet goed gedefinieerd. De typische bevindingen worden nog steeds als niet-specifiek beschouwd.,
een studie uit 1974 bij 126 kinderen met acute RSV-infectie toonde typische kenmerken van collaps of luchttrapping in kleine gebieden van consolidatie. Luchttrappen en peribronchitis kwamen het vaakst voor bij zuigelingen jonger dan 6 maanden, terwijl consolidatie het vaakst werd waargenomen na de leeftijd van 6 maanden. Atelectase was een zeldzame bevinding en was niet gecorreleerd met leeftijd.
andere auteurs toonden aan dat de variabiliteit van longinfiltratie gecorreleerd is met de ernst van de infectie., Atelectasis komt vaker voor bij kinderen met positieve bacteriële uitstrijkjes dan bij anderen. (Longinfiltratie wordt aangetoond in de afbeelding hieronder.)
right-middle-lob infiltrate in a 2 maanden oude jongen with pneumonia due to respiratory syncytial virus (RSV). lobaire emfyseem kan geassocieerd worden met RSV-pneumonie.
een studie met 128 thoraxfoto ‘ s van kinderen met een lagere luchtweginfectie toonde voornamelijk lobaire pneumonie, bronchopneumonie of normale bevindingen bij zuigelingen jonger dan 6 maanden., Kinderen ouder dan deze hadden voornamelijk peribronchitis of interstitiële pneumonie, zoals afgebeeld op de borstbeelden.
een studie uitgevoerd in Duitsland toonde 3 belangrijke radiologische bevindingen in 108 gevallen van bevestigde RSV lagere luchtweginfectie: normale radiografische resultaten op de borst (30%), centrale pneumonie (32%) en peribronchitis (26%). Andere bevindingen waren emfyseem( 11%), pleurale effusie (6%), bronchopneumonie (6%), atelectase (5%) en pneumothorax (0,9%). Leeftijdsspecifieke verschillen werden niet bevestigd., Gevoelige laboratoriumtests om RSV-infectie te bevestigen en bacteriële superinfectie uit te sluiten, kunnen de verschillen tussen deze studie en eerdere verklaren.
bij volwassenen wordt het radiografische aspect vaak gecompliceerd door bacteriële infectie. In een studie in Ohio had 40% van de patiënten aanwijzingen voor pneumonie of consolidatie; bij 35% werd een lobaire verdeling waargenomen. Pleurale effusies worden gezien in 5% van de gevallen.
bij longtransplantatiepatiënten zijn RSV-en PIV-pneumonieën doorgaans minder symptomatisch en zonder radiografische bevindingen., De auteurs hebben diffuse homogene consolidaties beschreven bij vergelijkbare patiënten.
SARS-viruspneumonie
uitgebreide rapporten zijn gepubliceerd over radiologische bevindingen bij SARS sinds het begin van de eerste uitbraken in Azië en later in Canada in 2003. Pathologische veranderingen van SARS bestaan uit diffuse alveolaire schade met een kleine hoeveelheid interstitiële lymfocytaire infiltraat. De vroege fase wordt gekenmerkt door pulmonaal oedeem met hyaliene membraanvorming, en de organiserende fase wordt gekenmerkt door cellulaire fibromyxoïde organiserende luchtruim exsudaten., Deze bevindingen verklaren waarom de meeste beelden van patiënten die zijn opgenomen met SARS-infectie niet specifiek zijn en niet te onderscheiden van die van andere virale of bacteriële bronchopneumonieën.
de ziekte kan niet worden uitgesloten bij patiënten met negatieve radiologische bevindingen. Radiografisch heronderzoek, dynamische observatie en digitale radiografie kunnen worden gebruikt om de testgevoeligheid te verhogen. De meeste auteurs benadrukken de noodzaak voor seriële borst röntgenfoto ‘ s.
een studie onder 13 Canadese gezondheidswerkers met waarschijnlijke SARS onthulde 3 kenmerkende radiografische patronen., Het meest voorkomende patroon (waargenomen in 76,9% van de gevallen) was focale perifere luchtruimziekte bij presentatie met geleidelijke oplossing. Sommige patiënten hadden aanvankelijk normale röntgenfoto ‘ s: 15,4% ontwikkelde later focal airspace disease en 7,7% had ronde pneumonie, een zeldzame bevinding bevestigd met andere studies. Bilaterale ziekte werd waargenomen bij 53,8% van de patiënten, en unilaterale betrokkenheid werd waargenomen bij 46,2%. Alle patiënten hadden mid-en lower-lung airspace disease en 46,2% had extra bovenste longinfiltraten., Er werden geen aanwijzingen gevonden voor pleurale verdikking, effusie, lymfadenopathie, holtes of klinisch significante luchtwegveranderingen.
een retrospectieve studie bij 62 kinderen met SARS uit Canada, Singapore en Hong Kong vond normale thoraxfoto ‘ s bij 35,5%. Prominente radiologische bevindingen bij de resterende kinderen waren gebieden van consolidatie (opaciteit van gemalen glas of focale, lobar of multifocale opaciteit; 45,2%), die vaak perifeer waren en in de lagere lobben. Peribronchiale verdikking werd opgemerkt bij 14,5%. Radiografisch bewijs van adenopathie werd niet gezien., Volgens de auteurs heeft radiografie 2 belangrijke rollen in SARS. De eerste is om de betrokkenheid van de longen in de vermoedelijke gevallen van SARS weer te geven, en de tweede is om radiologische veranderingen die kenmerkend zijn voor andere bacteriële of granulomateuze ziekten aan te tonen. Uitgebreide pleurale effusies, pneumothorax, pneumatocele, longabces, cavitatie en adenopathie zijn zeldzame radiologische bevindingen bij SARS.,
VZV-pneumonie
VZV-invasie van de longen veroorzaakt zwelling, proliferatie van type II-cellen, endotheliale schade in de kleine bloedvaten en desquamatie van alveolaire septumcellen met mononucleaire alveolaire septuminfiltratie. Fibrineus exsudaat organiseren in hyaliene membranen en focale hemorragische necrose zijn gemeenschappelijk.
nadat de patiënt is hersteld van de initiële ziekte, worden sferische knobbeltjes waargenomen. Ze bestaan uit een buitenste, vezelige, lamellaat capsule omsluit gebieden van hyalinized collageen of necrotische weefsel, met variabele graden van calcificatie.,
het radiografische patroon is verstrooid, slecht gedefinieerd, 5-tot 15-mm nodulaire opaciteiten (acinair nodulair patroon). Deze zijn samenvloeiend en vluchtig en identiek in immunocompetente en immunogecompromitteerde gastheren. De knobbeltjes worden gezien in de long periferie (basen), samensmelten in de buurt van de hila; deze waarschijnlijk weerspiegelen aaneengesloten verspreiding van tracheobronchitis. Reticulaire markeringen, pleurale effusies, en hilar adenopathie worden zelden gezien.
de radiografische manifestaties verschijnen gewoonlijk 2-5 dagen na de uitslag., Ze hebben de neiging om in 3-5 dagen in milde ziekte en tot enkele weken of maanden te wissen in wijdverspreide ziekte.
een schijnbaar unieke complicatie van acute VZV – pneumonie bestaat uit de late verschijning (jaren na het begin van pneumonie) van 2 tot 3 mm dichte calcificaties, die goed gedefinieerd, verspreid en overheersend zijn in de onderste helft van de longen. De frequentie van deze calcificaties is 1,7-2,0% bij volwassenen met eerdere VZV-pneumonie.,
betrouwbaarheidsgraad
verschillende rapporten suggereren dat de thoraxradiografie niet kan worden gebruikt om niet-bacteriële pneumonie te onderscheiden van bacteriële pneumonie. Het beperkte aantal patiënten en de gebruikte microbiologische technieken en de grote variatie in beschrijvende radiologische termen beperkten de resultaten en er kunnen geen algemene conclusies worden getrokken.
het bereiken van standaardisatie van de rapportage van radiologische resultaten is belangrijk om vertrouwen te geven in de interpretatie van pneumonie-etiologie., De PERCH-studie bevestigde de bevindingen dat de waarnemersovereenkomst het beste is voor consolidatie en het slechtst voor bevindingen van andere infiltraten.
Eén groep uit Finland omvatte 215 kinderen met CAP. Hun resultaten toonden aan dat 71% van de kinderen met alveolaire (vooral lobar) infiltraten, zoals getoond op borstfoto ‘ s, bewijs had van bacteriële infectie. De helft van de kinderen met interstitiële infiltraten als enige radiografische bevinding had een bacteriële infectie. Daarom waren interstitiële infiltraten geen betrouwbare indicatie van virale pneumonie.,
specifieke diagnose van een virale pneumonie kan niet worden gesteld op basis van beeldvormingskenmerken alleen. De radiografische manifestaties hangen af van de immunologische status van de patiënt en reeds bestaande of coëxisterende longziekten. Veel ziekteverwekkers kunnen overlappende radiografische kenmerken hebben, en niet alle artsen zijn het eens over de Betekenis van sommige beschrijvende termen. De beeldvormende aspecten moeten worden geïntegreerd met klinische en epidemiologische gegevens en worden bevestigd door middel van virologische tests., Erkenning van de radiologische bevindingen helpt bij het vernauwen van de differentiële diagnose en bij het beoordelen van de evolutie van ziekte en complicaties.