het geval
een 72-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van astma, congestief hartfalen en niet-naleving van medicatie werd gepresenteerd aan de afdeling spoedeisende hulp met 2 weken van oedeem van de onderste ledematen, vermoeidheid en progressief verslechterende dyspneu. Ze rapporteerde kortademigheid in rust en met inspanning, evenals een droge hoest., Bij eerste onderzoek, was ze piepende ademhaling en had opmerkelijke rechter onderste ledematen erytheem en bilaterale onderste ledematen putjes oedeem groter aan de rechterkant met huilen van haar huid. Ze werd opgenomen voor astma-exacerbatie en cellulitis in de onderste ledematen. Ze verbeterde met vloeistoffen, albuterol vernevelaars, methylprednisolon en ceftriaxon/doxycycline. Tijdens haar volgende 2 ziekenhuisdagen, had ze een lagere extremiteit echografie die negatief was voor een diepe veneuze trombose en een transthoracale echocardiogram dat normaal was, behalve voor biatriale vergroting.,op middernacht van haar tweede ziekenhuisdag merkte de zoon van de patiënt op dat zijn moeder zich duizelig voelde. Vier uur later werd de patiënt plotseling bradycardisch tot een hartslag van 20 slagen per minuut. Ze liep naar de badkamer en had een zuurstofverzadiging van 87%. Daarna reageerde ze niet meer. Haar eerste ritme was pulsloze elektrische activiteit. Tijdens de code plaatste een senior bewoner een intraossale (IO) Lijn in het linker scheenbeen na verschillende mislukte pogingen om perifere veneuze toegang te verkrijgen., Na 10 minuten borstcompressies en het geavanceerde cardiovasculaire life support protocol, kwam de spontane circulatie terug en werd de patiënt overgebracht naar de intensive care unit (IC).
drie uur nadat de IO-lijn was geplaatst, meldde een verpleegkundige het primaire team dat het linkerbeen donkerpaars was, en bij onderzoek was het been blauwachtig en gespannen oedematous met trage distale pulsen. Vasculaire chirurgie diagnosticeerde compartimentsyndroom, verwijderde de io-lijn en voerde later die ochtend een fasciotomie aan het bed uit. De fasciotomie wonden waren traag te genezen en vereist voortdurende complexe zorg., Na 2 maanden op de intensive care en meerdere complicaties werd de patiënt ontslagen.
het commentaar
vasculaire toegang is een hoeksteen van moderne medische therapieën. In een crisissituatie, in het bijzonder een waarin grote volumes van vloeistoffen of vasoactieve medicijnen nodig zijn, artsen zijn opgeleid om toegang te krijgen tot het vasculaire systeem door middel van grote aderen in de nek of Lies., Toch, vooral wanneer de bloeddruk of het volume laag is, of bij kinderen, intraveneuze (IV) toegang kan moeilijk zijn, en veel patiënten zijn overleden door de jaren heen als gevolg van het onvermogen om toegang te krijgen in een tijdige manier.
het plaatsen van een vasculaire toegang apparaat direct in de merg holte voor medische behandeling dateert al uit de jaren 1920.(1) Deze apparaten werden gebruikt tijdens de Tweede Wereldoorlog voor de behandeling van shock (2), maar later viel uit de gunst in veel landen tot hun herintroductie in de Verenigde Staten aan pediatrische reanimaties in de late jaren 1980., Hun heropleving in de volwassen geneeskunde lag achter en alleen herwonnen populariteit in de afgelopen tien jaar.(3) de moderne ontwikkeling van snelle en eenvoudig te gebruiken intraosseale (IO) plaatsingsapparaten heeft onlangs IO-toegang binnen het bereik van het brede gebied van geavanceerde life support providers geplaatst.(4)
de techniek van IO-lijnplaatsing is nu een goed geaccepteerd onderdeel van moderne geavanceerde levensondersteunende algoritmen.,(3) Intraosseous toegang vereist ofwel boren of ponsen door de botschors en het plaatsen van een holle naald in de merg holte, waarbinnen een rijk netwerk van beenmerg vasculatuur die snel vloeistoffen en medicijnen in het vasculaire systeem in het algemeen (figuur) zal vervoeren. In het algemeen, de penetrated beny cortex houdt het io-apparaat stevig, waardoor de lijn moeilijker per ongeluk te verplaatsen (hoewel verschuivingen kunnen optreden).,
na het vaststellen van een gunstig veiligheids-en werkzaamheidsprofiel wordt IO-toegang door talrijke beroepsorganisaties, waaronder de American Heart Association (AHA), het American College Of Emergency Physicians (ACEP), het International Liaison Committee on Reanimation (ILCOR) en de National Association of EMS Physicians (NAEMSP), goedgekeurd als eerste alternatief voor mislukte IV-toegang., Intraossale toegang plaatsing door niet-fysieke providers wordt vaak gebruikt en is bewezen tijdbesparend in noodgevallen reanimatie gevallen die vaak optreden in zowel de prehospital en spoedeisende hulp afdeling instellingen.(3,5)
de exploitant dient redelijke richtsnoeren te hanteren bij het gebruik van IO-toegang. Geïnfecteerde sites moeten worden vermeden bij het zoeken naar toegang. In het algemeen, als IO-toegang al is gebruikt en op één uiteinde is verlaten, moet het andere uiteinde worden gebruikt voor toekomstige pogingen vanwege de mogelijkheid van lekkage van de oorspronkelijke locatie als IO-toegang dicht bij het is geplaatst., De richtlijnen van de fabrikanten voor het kiezen van de grootte van het toegangsapparaat moeten worden gevolgd. Patiënten met overmatig weefsel kunnen een grotere naald nodig hebben om IO-toegang te krijgen en de kans op verplaatsing van het io-apparaat te verminderen.
De stroomdynamiek door IO-toegang is complexer dan wanneer de toegang direct in een ader is. De snelheid van de parenterale vloeistofstroom van het toegangsmiddel kan variëren afhankelijk van de naaldgrootte, de plaats van de toegang en de dynamiek van de beenmergruimte (inclusief de mogelijkheid dat botspicules de doorstroming uit het hulpmiddel belemmeren)., Bijvoorbeeld, in de instelling van lage stroom in een tibiale ruimte, kan de operator vinden dat het draaien van het apparaat een paar graden kan verbeteren stroom. Gebruikers moeten voorzichtig zijn met het terugzuigen van bloed en merg door het apparaat, bijvoorbeeld met het oog op het verkrijgen van laboratoriumstudies, omdat deze aspiratie de toegangsnaald kan belemmeren. De vloeistofstroom door het opperhoofd is superieur-tot vijf keer hoger-dan die in de tibiale ruimte, en nadert de stroom naar een centrale toegangslijn (L. Miller, oral communication, oktober 2013).,
bij het gebruik van IO-apparaten kunnen zich talrijke complicaties voordoen.(6) zoals in het onderhavige geval, kan het punt van penetratie van de toegangsnaald in de cortex lekken, waardoor infusie van vloeistof en medicijnen in de omliggende weefsels mogelijk is, waardoor lokale extravasatie wordt gecreëerd en mogelijk een compartimentsyndroom wordt gecreëerd. Een Scandinavisch onderzoek van 1800 gevallen waarin een IO-apparaat werd gebruikt voor vasculaire toegang onthulde complicaties zoals ongemak en pijn voor de patiënt (7,1%), moeilijkheden om het periosteum met de io-naald te penetreren (10,3%), problemen met aspiratie van beenmerg (12.,3%), en gebogen of gebroken Io naalden (4.0%). Andere gemelde problemen waren problemen met het injecteren van vloeistof en geneesmiddelen na het inbrengen van IO (7,4%), langzame infusie (8,8%), verplaatsing na het inbrengen (8,5%) en extravasatie (3,7%). Het compartimentsyndroom, zoals in dit geval voorkwam, was relatief zeldzaam-10 gevallen (0,6%). Er waren ook 6 gevallen (0,4%) van osteomyelitis.,(6) nauwgezette aandacht voor de plaats rond de io-katheter is essentieel om complicaties te controleren, zoals extravasatie bij deze patiënt; haar compartimentsyndroom had waarschijnlijk voorkomen kunnen worden als de extravasatie eerder was ontdekt. Ten slotte, zodra de urgentie van de situatie is opgelost, wordt het vervangen van de io-naald door meer IV-toegang op lange termijn geadviseerd en zal complicaties verbonden aan IO-toegang verder verminderen.,
hoewel IO-access-apparaten een lage complicatie hebben, zijn ze aanzienlijk duurder (vaak meer dan $100) dan IV-katheters (een paar dollar). Deze kosten kunnen voor rampenbestrijdingssystemen aanzienlijk worden. Bijvoorbeeld, in de 12 maanden na de eerste uitrol van het io-apparaat in de omgeving van Dallas (7), moest het emergency medical services (EMS) – systeem een stijging van de kosten van meer dan $40.000 absorberen. Daarom is het redelijk voor EMS medical directors om een protocol vast te stellen dat een aantal initiële perifere IV-pogingen vereist alvorens IO-gebruik te implementeren.,
gestandaardiseerde initiële en voortgezette opleiding moet worden ingevoerd, in overeenstemming met de eisen van de medisch directeur en de aanbevelingen van de fabrikant. ACEP pleit voor het ontwikkelen van institutioneel beleid en opleiding voor het gebruik van IO-toegang.(8) fabrikanten van de hulpmiddelen beschikken ook over eenvoudig opleidingsmateriaal om het administratieve opleidingspersoneel van ziekenhuizen en EMS-agentschappen die deze hulpmiddelen gebruiken, te begeleiden.
in onze ervaring gaan de meeste gevallen van IO-toegang goed., Nochtans, wanneer er problemen zijn, is het gewoonlijk wegens slechte keus van IO-Invoeg plaats, Io-toegang geprobeerd in aanwezigheid van bekende contra-indicaties, of onjuiste plaatsing van IO-naald (of te diep of te ondiep ). Deze complicaties kunnen worden beperkt door gedetailleerde institutionele beleidsrichtlijnen voor Io-gebruik te ontwikkelen, en door rigoureus alle individuen te trainen die Io-naalden in de juiste invoegtechniek kunnen plaatsen.,
Innapunten
- Intraosseale vasculaire toegang kan levensreddend zijn, en noodresponssystemen moeten een van deze hulpmiddelen direct beschikbaar hebben met personeel dat getraind is in het gebruik ervan.
- het aantal complicaties dat gepaard gaat met IO-gebruik is klein en vergelijkbaar met IV-toegang.
- Io vasculaire toegang is duurder dan IV katheters, en de risico ‘ s en voordelen van verschillende toegangsmiddelen moeten worden afgewogen bij de beslissing welke te gebruiken.
Raymond L., Fowler, MD Professor of Emergency Medicine, Surgery, Health Professions, and Emergency Medical Education University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. De circulatie in het beenmerg van zoogdieren. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. De eerste zorg voor slachtoffers. Am Pract Dig Treat. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Aanbevelingen voor het gebruik van intraosseale vasculaire toegang voor emergente en niet-emergente situaties in verschillende zorginstellingen: een consensusdocument. Crit Zorgverpleegkundige. 2010; 30: e1-e7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraossale toegang. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare Corp. ACEP beleidsverklaring onderschrijft het gebruik van intraosseale vasculaire toegang als alternatief voor intraveneuze vasculaire toegang in de ED. JEMS. 8 November 2011.
7. Fowler RL. The electronic crossroads: opportunities and challenges in medical data management. JEMS. 1 oktober 2009.
8., American College Of Emergency Physicians. Alternatieve methoden voor vasculaire toegang op de spoedeisende hulp. Ann Emerg Med. 2011;58:402.