Opioide: Allergie gegen Pseudoallergie

US Pharm. 2006;7:HS-5-HS-9.
Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass zahlreiche medikamenteninduzierte Allergien nicht durch die pathogene Rolle von allergenspezifischem Immunglobulin E (IgE) vermittelt werden. Der Fall für solche nicht-IgE-vermittelten oder pseudoallergischen Reaktionen wird auf der Grundlage des Mechanismus der Mastzellen-und Basophilenaktivierung vorgeschlagen. Die pseudoallergischen Symptome können denen einer echten Allergie ähneln, werden jedoch durch Histaminfreisetzung aus kutanen Mastzellen verursacht., Orale und injizierbare Opioide gehören zu den Medikamenten, die diese Symptome verursachen, aber die Symptome können nicht auf eine echte Allergie zurückzuführen sein. Daher ist es bei Patienten, die diese Reaktionen zeigen, wichtig, ein sicheres alternatives Medikament zu wählen. Denken Sie daran, dass die meisten Patienten, die angeben, gegen ein Opioid allergisch zu sein, nur eine Nebenwirkung hatten, die als Allergie falsch klassifiziert wurde. Veröffentlichte Daten legen nahe, dass neun von zehn Patienten, die mit einer Opioidallergie markiert sind, keine echte Allergie haben.,1 Andererseits stellen Patienten, die als allergisch gegen ein Opioid gelten, die Kliniker vor eine ernsthafte Herausforderung, da die Schmerzen nicht immer mit nicht-opioiden Alternativen wie NSAIDs kontrolliert werden. Dieser Artikel beschreibt kurz die wahre Opioidallergie gegen Pseudoallergie, Opioidnebenwirkungen und alternative Optionen zur Schmerzkontrolle.
Allergiesymptome
Alle Opioide, insbesondere die natürlich vorkommenden und halbsynthetischen Verbindungen, verursachen allergische Reaktionen. Codein, Morphin und Meperidin sind die wichtigsten Opioide, die die meisten allergischen Reaktionen hervorrufen., Obwohl einige der Symptome denen einer echten Allergie ähneln, handelt es sich in Wirklichkeit um Symptome von Pseudoallergien, die durch die endogene Histaminfreisetzung aus den Mastzellen verursacht werden, was ebenfalls als pharmakologische Wirkung angesehen wird. Diese Symptome umfassen Spülung, Juckreiz, Niesen, Nesselsucht, Schwitzen, Verschlimmerung von Asthma und niedrigem Blutdruck, und ihr Auftreten hängt von der Konzentration von Opioiden in den Mastzellen ab. Eine echte Allergie gegen Opioide ist selten und scheint IgE-oder T-Zell-vermittelt zu sein., Symptome einer echten Opioidallergie sind Nesselsucht, makulopapulöser Hautausschlag, Erythema multiforme, pustulöser Hautausschlag, schwere Hypotonie, Bronchospasmus und Angioödem.1,2
Klassifizierung von Opioiden
Es gibt drei verschiedene chemische Klassen von Opioiden. Sie sind wie folgt:
• Phenanthrenen–Codein, Hydromorphon, Levorphanol, Morphin, Oxycodon, Hydrocodon und Pentazocin.
• Phenylpiperidin–Meperidin und Fentanyl.
• Phenylheptan–Methadon und Propoxyphen.
Oft ist ein Patient, der allergisch auf ein Opioid aus einer Klasse (zB,, morphin, ein Phenanthrene) kann mit einem Mittel aus einer anderen Klasse (z. B. Methadon, ein Phenylheptan) ohne Kreuzsensitivität behandelt werden. Obwohl das Risiko einer Kreuzsensitivität extrem gering ist, sollten Patienten, die eine echte allergische Reaktion auf eines der Opioidanalgetika zeigen, sorgfältig überwacht werden, wenn ein Mittel aus einer anderen Klasse ersetzt wird. Zum Beispiel konnten IgE-Antikörper, die von einem Patienten isoliert wurden, der gegen Morphin allergisch war, an Fentanyl binden. Morphin-Antikörper haben auch eine gewisse Reaktivität mit Methadon und Meperidin gezeigt.,2
Diagnose einer Opioidallergie
Es ist wichtig, zwischen nichtallergischen und allergischen Patienten zu unterscheiden. Wenn Art und Ursache der Reaktion nicht klar sind, sollte die Verabreichung von Opioiden nicht zurückgehalten werden. Für den Fall, dass die Reaktion opioidbezogen ist, können Informationen aus der Krankengeschichte des Patienten verwendet werden, um ein sichereres Opioid zu wählen. Wenn der Patient beispielsweise andere Opioide tolerieren konnte, kann dies einen Hinweis auf eine neue narkotische Wahl geben. Andere hilfreiche Punkte können die Symptome, das Essen und andere Medikamente sein, die der Patient vor der Reaktion eingenommen hat., Die Überprüfung der Krankenakten und des Medikamentenprofils eines Patienten kann bei der Diagnose hilfreich sein. Normalerweise deuten erhöhte Gesamt-IgE-Spiegel während der akuten allergischen Reaktion auf eine echte Allergie hin, aber IgE könnte auch aus Gründen erhöht sein, die nicht mit einer Arzneimittelallergie zusammenhängen.1,3
Tests für IgE auf bestimmte Opioide wurden entwickelt, sind aber nicht ohne weiteres verfügbar. Hauttests wurden vorgeschlagen, bevor ein strukturell nicht verwandtes Opioid bei einem Patienten mit einer schweren Opioidreaktion verwendet wird.4 Dennoch wurden falsch positive Ergebnisse aufgrund der Freisetzung von pharmakologischem Histamin mit Codein, Morphin und Meperidin dokumentiert., Wenn die oben genannten Methoden zur Bestimmung, ob eine Reaktion eine echte allergische Reaktion ist, keine zufriedenstellenden Ergebnisse liefern, sollte der Patient zur weiteren Aufarbeitung an einen Allergologen oder Immunologen überwiesen werden.
Nebenwirkungen vs. Allergien und deren Behandlung
Patienten sollten immer über mögliche Nebenwirkungen von Opioiden informiert und aufgeklärt und regelmäßig auf Nebenwirkungen überwacht werden. Einige der häufigsten Nebenwirkungen von Opioiden sind Verstopfung, trockener Mund, Übelkeit, Erbrechen und geistige Verwirrung., Histaminfreisetzungsreaktionen werden sowohl als Symptom einer Pseudoallergie als auch als nachteilige Wirkung angesehen.
Die Mehrheit der Patienten, die Opioide auf chronischer Basis einnehmen, entwickelt Verstopfung, eine Nebenwirkung aller Opioide-dh Opioid-Rezeptor-vermittelt mit zentralen und peripheren Mechanismen (verminderte gastrointestinale Motilität). Die beste Vorgehensweise besteht darin, einen Stuhlweichmacher (Psyllium oder Docusat) zu verschreiben und den Patienten zum Zeitpunkt der ursprünglichen Opioid-Verschreibung bei Bedarf in die Verwendung eines Stimulans oder Einlaufs einzuweisen., Einige Patienten benötigen möglicherweise eine tägliche, regelmäßig geplante Abführmittel-oder Darmtherapie.5 Eine weitere sehr häufige Nebenwirkung ist trockener Mund. Regelmäßige Schlucke Wasser, künstlicher Speichel oder Sorbit-gesüßte Bonbons (die auch Verstopfung entgegenwirken) können helfen, trockenen Mund zu lindern.
Es wird berichtet, dass in der klinischen Praxis etwa 30% bis 60% der Patienten, die eine Opioidtherapie erhalten, am Anfang Übelkeit und/oder Erbrechen entwickeln, aber innerhalb von fünf bis 10 Tagen Toleranz entwickeln., Es ist wichtig zu beachten, dass der Schmerz zusammen mit der damit verbundenen Angst unabhängig von der Opioidtherapie Übelkeit verursachen kann. Es wird allgemein angenommen, dass ein Teil der Wirkung von der Stimulation von Opioidrezeptoren in der Chemorezeptor-Triggerzone in der Medulla ausgehen kann. Wenn der Effekt rezeptorbezogen ist, wird erwartet, dass äquianalgesische Dosen verschiedener Opioide die gleiche Menge Übelkeit verursachen. Patienten, die eine langfristige Opioidtherapie beginnen, und insbesondere Patienten mit Übelkeit und/oder Erbrechen in der Vorgeschichte mit Opioiden, sollten Zugang zu prophylaktischen Antiemetika haben., Die am meisten bevorzugten Antiemetika sind Metoclopramid 10 mg oder Pro Chlorperazin 10 mg alle vier bis sechs Stunden nach Bedarf. Wenn Übelkeit mit Antiemetika von Predose nicht ausreichend kontrolliert wird und der Patient keine Toleranz entwickelt, kann ein alternativer Verabreichungsweg oder Analgetikum erforderlich sein.3,6
Opioidtoxizität
Es gibt verschiedene Symptome und Zustände, wie Verwirrung, Erregung, Sehstörungen, lebhafte Träume oder Albträume sowie visuelle und auditive Halluzinationen, die auf Opioidtoxizität zurückzuführen sein können., Diese Symptome unterscheiden sich von Patient zu Patient und hängen von der Opioiddosis, der Schmerzreaktion, der Dosistitrationsrate, den Begleitmedikamenten sowie der Nieren-und Leberfunktion ab. Die Opioidtoxizität kann durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Akutbehandlung von Unruhe, Verringerung der Opioiddosis oder Umstellung auf eine andere behandelt werden.4
Ein weiteres wichtiges Thema ist die pharmakologische Verträglichkeit, definiert als eine Abnahme der Schmerzlinderung mit zunehmender Opioiddosis., In einigen Fällen ist nicht klar, ob die mangelnde Reaktion auf das Analgetikum auf die Toleranz, das Fortschreiten der Krankheit, die Nichteinhaltung oder die unangemessene Dosierung zurückzuführen ist. In jedem Fall kann der Wechsel zu einem anderen Opioid zu einer verbesserten Analgesie führen, obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass ein Opioid wirksamer ist als ein anderes.7
Auswahl eines Analgetikums
Bei Patienten mit allergischen Opioidreaktionen wie Rötung, Juckreiz, Schwitzen, Nesselsucht und/oder leichter Hypotonie in der Vorgeschichte sollte die Opioiddosis reduziert und gleichzeitig ein Antihistaminikum verabreicht werden., Die pseudoallergischen Reaktionen scheinen eine Funktion der Opioiddosis und-potenz zu sein; Daher kann ein Opioid mit höherer Potenz hilfreich sein, es muss jedoch in einer niedrigeren Dosis und Rate verabreicht werden. Für den Fall, dass ein Opioid notwendig ist, kann ein Opioid in einer anderen Strukturklasse ausgewählt werden; Der Patient muss jedoch genau überwacht werden.3
Wenn ein Patient als Allergie gegen Codein oder Morphin gekennzeichnet ist, möchten Kliniker möglicherweise ein synthetisches Opioid wie Meperidin oder Fentanyl verwenden., Diese Medikamente haben Nachteile; Meperidin wirkt kurz und ist mit Nebenwirkungen des Zentralnervensystems (ZNS) wie Anfällen auch bei Patienten mit guter Nierenfunktion verbunden. Fentanyl ist eine starke Alternative zu Morphin, aber es ist nicht als Tablette oder Kapsel erhältlich, und einige Patienten zeigen eine Reaktion unter dem Fentanyl-Pflaster. Sowohl Methadon als auch Levorphanol müssen vorsichtig dosiert werden. Ihre langen Halbwertszeiten können bei wiederholter Dosierung zu Arzneimittelakkumulation und ZNS-und Atemdepression führen., Tramadol ist keine Option für Patienten, die gegen Opioide allergisch sind; Es ist kontraindiziert, nach den verschreibenden Informationen. Propoxyphen und Codein werden aufgrund der schlechten Wirksamkeit nicht empfohlen. Pentazocin sollte aufgrund psychiatrischer Nebenwirkungen (z. B. Dysphorie) vermieden werden.1,3
Meistens ist ein Ersatz für Morphin oder ein anderes Opioid unnötig, da der Patient eher eine Nebenwirkung als eine allergische Reaktion erfahren hat., Für Patienten mit einer allergischen Reaktion in der Vorgeschichte umfassen die Optionen ein Nonopioid oder ein sorgfältig ausgewähltes Opioid, aber Risiken und Vorteile müssen berücksichtigt werden. Die leichten bis mittelschweren Schmerzen können am besten durch Paracetamol oder ein NSAID gelindert werden. Viele NSAIDs, Opioide und adjuvante Analgetika erfordern eine Dosisanpassung bei älteren Menschen, bei denen die Nieren-oder Leberfunktion beeinträchtigt sein kann.3,7
Überlegungen zur Opioiddosierung
1. Wenn die Dosen erhöht werden, kann das Atemzentrum weniger empfindlich auf Kohlendioxid reagieren, was zu einer Atemdepression führt., Einer Abnahme der Atemfrequenz geht oft eine Severesedation voraus. Das Risiko einer Atemwegsdepression isterhöht durch übermäßige Dosen (d. H. Dosen, die größer sind als die zur Schmerzlinderung erforderlichen Dosen) oder Dosen, die verabreicht werden, wenn keine Schmerzen auftreten.Opioide müssen gegen Schmerzen titriert werden, um Atemdepressionen auf ein Minimum zu reduzieren. Reine narkotische Antagonisten (z. B. Naloxon, Naltrexon) reverse respiratory Depression. Plötzliche, schwere Sedierung geht häufig einer Atemdepression voraus und ist ein Warnzeichen fürvergrößern Sie die Dosis oder erhöhen Sie das Dosierungsintervall.6,7
2.,Sedierung ist sehr häufig während der ersten Tage der Opioid-Verabreichung und bei anschließender Dosiserhöhung, aber es löst sich oft schnell. Die Sedierung wird durch die gleichzeitige Anwendung anderer Medikamente mit ZNS-depressiven Wirkungen (z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva und Skelettmuskelrelaxantien) synergisiert.
3. Ein abruptes Absetzen oder eine signifikante Abnahme der Opioiddosierung bei allen chronischen Opioidkonsumenten führt zu einem gewissen Entzug. Commonsymptome umfassen Unruhe, Tränenfluss, Rhinorrhoe, Gähnen, Schweiß, Schüttelfrost, Myalgie und Mydriasis., Andere Symptome, die sich entwickeln können, sind Reizbarkeit, Angstzustände, Rückenschmerzen,Gelenkschmerzen, Schwäche, Bauchkrämpfe, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Anorexie, Erbrechen, Durchfall oder erhöhte Atemwegs-oder Herzfrequenz.Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Ernährungsunterstützung tragen dazu bei, dass sich der Patient wohl fühlt und die durch Erbrechen und Austrocknung verursachte Morbidität verringert wird.6
Die Rolle des Apothekers
Apotheker haben die Möglichkeit, Patienten mit diesen pseudoallergischen oder echten allergischen Problemen zu intervenieren und zu identifizieren., Sie können eine wichtige Rolle bei der Sicherstellung des Zugangs des Patienten zu Schmerzmitteln sowie bei der Überwachung von Allergien, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen spielen. Während der Medikamentengabe kann der Apotheker auch Informationen zur Pharmakotherapie sammeln und auswerten und die Patienten über ihre Schmerzmittel und das Ergebnis befragen. Es ist auch wichtig, dass Apotheker genug über Schmerztherapie, Allergien, Pseudoallergien und Nebenwirkungen wissen, um allergische von nichtallergischen Patienten zu unterscheiden., Das Wissen und die Teilnahme des Apothekers an Schmerzmanagementteams sind nicht nur eine Notwendigkeit, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, sondern auch eine Quelle für Arzneimittelinformationen für die anderen Mitglieder des medizinischen Teams.

1. Drogen und Therapie Bulletin an der Universität von Florida. 2004;18:1-4.
2. Viele Leute denken, sie sind allergisch gegen Opioide. Pharmacist ’s Letter/Prescriber‘ s Letter. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Orale Analgetika für akute unspezifische Schmerzen. Bin Fam Arzt. 2005;71:913-918.
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5. Tripp DM, Braun GR. Apotheker Beurteilung von Arzneimittelallergien. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. Verwendung von langwirksamen Opioiden zur Behandlung chronischer Schmerzen. US Pharm. 2005;30(3 suppl):1-14.
7. Crabe ES. Narkotische Allergie. P & T. 1996;21:250-252.
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