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Ursprüngliches Veröffentlichungsdatum 07/02. Genehmigt für CME Kredit durch 07/03.
Bildungsziele:
Nach dem Lesen dieses Artikels werden Sie vertraut sein mit:
- Definitionen der Behandlung ansprechen und Remission.
- Strategien zur Erweiterung und Kombination von Medikamenten für Patienten mit behandlungsresistenter Depression (TRD).
- Strategien zum Wechsel der Behandlung.
- Nichtpharmakologische Optionen zur Behandlung von TRD.
Wer wird von der Lektüre dieses Artikels profitieren?,
Psychiater, Neurologen, Hausärzte, Arzthelferinnen, Psychologen, psychiatrische Krankenschwestern, Sozialarbeiter und andere psychiatrische Fachkräfte. Weiterbildung Kredit ist für die meisten Spezialitäten zur Verfügung. Um festzustellen, ob dieser Artikel die Anforderungen Ihres Fachgebiets erfüllt, wenden Sie sich bitte an Ihre staatliche Genehmigungsbehörde.
Dr. Stimmel ist professor für klinische Pharmazie und Psychiatrie für die Schulen der Pharmazie und Medizin an der University of Southern California (USC). Dr. Stimmel hat angegeben, dass er eine Honoraria von Organon Inc. erhalten hat.,, Wyeth Pharmaceuticals und Pfizer Inc. und er diente als Berater für Janssen Pharmaceutica Products L. P., Eli Lilly and Company, AstraZeneca Pharmaceuticals LP und Pfizer Inc.
Dr. Myong ist Dozent und Resident in der psychiatrischen Apothekenpraxis für die School of Pharmacy an der USC. Dr. Myong hat angegeben, dass sie keine finanziellen Beziehungen zu dem Gegenstand dieses Artikels offenlegen muss.
Behandlungsresistente Depression (TRD) ist in erster Linie ein Phänomen der Etikettierung., Patienten sind nur deshalb behandlungsresistent, weil sie von ihrem Arzt als solche gekennzeichnet wurden, obwohl die meisten Patienten auf die Behandlung ansprechen können (Guscott und Grof, 1991). Der derzeitige Standard bei der Behandlung schwerer Depressionen ist definiert als vollständige Remission von Symptomen und Wiederherstellung der Funktion (Nierenberg und Wright, 1999). Daher könnte argumentiert werden, dass die meisten Patienten, die wegen einer akuten depressiven Episode behandelt wurden, behandlungsresistent sind, da die meisten mit der ersten somatischen oder psychosozialen Behandlung, die sie erhalten, keine vollständige Remission der Symptome erreichen (Sackeim, 2001).,
Wahre TRD wird normalerweise definiert, jedoch als ein viel kleinerer Prozentsatz von Patienten, bei denen beitragende Faktoren zum Behandlungsversagen ausgeschlossen wurden. Wenn ein Patient eine vermutete TRD aufweist, erfordert die Diagnose eine Neubewertung, um komorbide medizinische oder psychiatrische Zustände zu identifizieren, die das erwartete klinische Ansprechen beeinträchtigen können. Der nächste Schritt besteht darin, „Pseudoresistenz“ zu identifizieren, bei der der Patient aus irgendeinem Grund keine adäquate Antidepressiva-Studie hatte.,
Aufgrund einer genauen Diagnose und einer adäquaten Antidepressivumstudie können Patienten als Nichtresponder eines einzelnen Antidepressivums oder als Patienten mit echter TRD eingestuft werden, bei denen mindestens zwei separate und adäquate Studien mit Antidepressiva aus zwei verschiedenen pharmakologischen Klassen fehlschlagen (O ‚ Reardon und Amsterdam, 2001; Thase, 2002). Die folgende Diskussion über Augmentations-und Schaltstrategien ist nur für Patienten mit echter TRD geeignet.,
Adäquate Studie
Eine adäquate antidepressive medikamentöse Therapie für eine schwere depressive Episode wurde in der klinischen Literatur und in mehreren nationalen Behandlungsrichtlinien gut definiert. Zur Beurteilung der Wirksamkeit eines Antidepressivums sind mindestens acht Wochen bei voller therapeutischer Dosis erforderlich (O ‚ Reardon und Amsterdam, 2001), und die Behandlung muss weitere vier bis fünf Monate andauern (American Psychiatric Association, 2000). Leider erhalten viele Patienten mit schweren Depressionen keinen adäquaten Therapieverlauf., Es wird geschätzt, dass 30% bis 60% der zur Bewertung der Behandlungsresistenz überwiesenen Patienten eine unzureichende Behandlung erhalten haben (Dawson et al., 1999; Keller et al., 1986; Keller et al., 1982; Souery et al., 2001; Souery et al., 1999). Ein großer Teil der Patienten bezeichnet Universität wurden Einstellungen gefunden zu haben nie erhalten auch eine adäquate Antidepressiva-Studie.
Remission versus Reaktion
Die antidepressive Reaktion wurde traditionell als
50% ige Reduktion gegenüber dem Ausgangswert in den Bewertungsskalen für Depressionen definiert., Klinische Wirksamkeitsstudien der meisten Antidepressiva zeigen eine Ansprechrate von etwa 50% bis 70%. Bei vielen Patienten bedeutet jedoch eine Verringerung der Symptome um 50%, dass sie weiterhin signifikante Restsymptome haben. Der neue Standard der Praxis bei der Behandlung von schweren Depressionen ist die Behandlung bis zur vollständigen Remission von Symptomen (Nierenberg und Wright, 1999). Remission ist in der Regel definiert als eine 17-item Hamilton Rating Scale für Depression (HAM-D) Score von entweder <7 oder <10., Angesichts dieser Kriterien erreichen nur 25% bis 50% der Patienten in klinischen Studien eine Remission der Symptome (Nierenberg und DeCecco, 2001).
Behandlungsmöglichkeiten
Behandlungsmöglichkeiten für den nicht ansprechenden Patienten mit einer genauen Diagnose einer schweren Depression, die durch andere psychiatrische und medizinische Zustände unkompliziert ist, umfassen die Optimierung der bestehenden Antidepressivumtherapie, die Erweiterung der Therapie oder den Wechsel der Therapie.
Bei den vielen Patienten, die eine unzureichende Dosis oder Therapiedauer erhalten, sollten alle Versuche auf eine Optimierung ihrer laufenden Therapie gerichtet sein., Nebenwirkungen, teilweises Ansprechen, Nichteinhaltung und unrealistische Erwartungen der Patienten können alle zum fehlenden Behandlungserfolg beitragen und müssen angegangen werden.
Für die verbleibenden Patienten mit echter TRD umfassen die Behandlungsoptionen eine Reihe möglicher Augmentationsstrategien oder eine Umschalttherapie. Tabelle 1 beschreibt repräsentative Studien zu den lebensfähigeren Behandlungsmöglichkeiten.
Augmentation
Die beiden älteren, etablierten Augmentationsstrategien sind Lithium und Schilddrüse. Lithium ist die einzige Augmentationsstrategie, die über ausreichend kontrollierte klinische Studien als Augmentationsmittel verfügt., In jüngerer Zeit wurden Strategien untersucht, die einen anderen Wirkungsmechanismus hinzufügen, um zusätzliche klinische Wirksamkeit zu erzielen, und denen die negativen Nebenwirkungen von Lithium fehlen. Neuere besprochene Augmentationsstrategien werden im Allgemeinen nur durch Fallberichte und offene Testdaten unterstützt. Sie basieren in erster Linie auf theoretischen Vorteilen von Ansätzen mit mehreren Mechanismen, um eine Remission depressiver Symptome zu erreichen.
Lithium.
Lithiumcarbonat ist die am weitesten untersuchte Augmentationsstrategie, wenn auch nicht die am weitesten verbreitete (Joffe et al., 1993; Rybakowski et al.,, 1999). Fava (2001) berichtete, dass 11 doppelblinde, kontrollierte Studien zur Lithiumvergrößerung bei Depressionen veröffentlicht wurden; Von diesen berichteten 10 über die beobachtete Ansprechrate, die bei insgesamt 135 Lithium-behandelten Patienten durchschnittlich 52% betrug. Lithiums vorgeschlagener Wirkungsmechanismus ist die Reduktion der postsynaptischen serotonergen Aktivität, die die negative Rückkopplung zu präsynaptischen serotonergen Neuronen reduziert und somit den Serotoninspiegel in der Synapse erhöht. Lithium kann auch Auswirkungen auf andere Neurotransmittersysteme und Neuromodulatoren haben. Lithium-Blutspiegel >0.,4 mEq / L sind am effektivsten. Dies führt normalerweise zu Dosen von 600 mg/Tag bis 1500 mg / Tag.
Ein signifikanter Anteil der mit Lithium behandelten Patienten kann über störende Nebenwirkungen berichten (Fava, 2001). Nebenwirkungen, die bei der Lithiumvergrößerung auftreten können, sind Handzittern, Magen-Darm-Störungen, Polyurie und Polydipsie, Gewichtszunahme, Hypothyreose, dermatologische Probleme und Diabetes insipidus-ähnliches Syndrom.
der Schilddrüse.,
Die Zugabe von Liothyronin (Cytomel), einer synthetischen Form des natürlichen Schilddrüsenhormons Trijodthyronin (T
), zu einem bestehenden Regime wurde ebenfalls als Augmentationsstrategie untersucht (Joffe et al., 1993). Der Wirkungsmechanismus der Schilddrüsenvergrößerung ist unklar, kann jedoch mit der Korrektur eines subklinischen Hypothyreosenzustands zusammenhängen, der durch übliche Schilddrüsenfunktionstests (z. B. schilddrüsenstimulierender Hormonunterdrückungstest oder freier Thyroxinspiegel) nicht wahrnehmbar ist.,
Nebenwirkungen sind selten, können aber Nervosität und Schlaflosigkeit (Fava, 2001), Reizbarkeit, Schwitzen und mögliche Herzrhythmusstörungen einschließen. Die Anwendung von T3 kann den Schilddrüsenstoffwechsel beeinträchtigen, wenn es chronisch eingenommen wird, daher sollte die Anwendung im Allgemeinen auf zwei oder drei Wochen begrenzt sein. Dosen von T3 zwischen 25 mcg/Tag und 50 mcg / Tag sind wirksamer als T4 (Joffe und Singer, 1990).
Buspiron.
Die Buspironvergrößerung (BuSpar) wurde nicht so häufig oder gründlich untersucht wie Lithium oder Schilddrüse. Obwohl es ein Anxiolytikum ist, kann Buspiron augmentative antidepressive Wirkungen haben., Es wird angenommen, dass Buspiron bei der Linderung depressiver Symptome hilft, indem es die Netto-5-HT
1A
-vermittelte synaptische Aktivität durch Desensibilisierung präsynaptischer 5-HT
1A
-Rezeptoren und Abwärtsregulation postsynaptischer 5-HT
– Rezeptoren verstärkt.
Die Dosen reichen von 20 mg / Tag bis 50 mg / Tag, wobei normalerweise innerhalb eines Zeitraums von drei Wochen eine Reaktion beobachtet wird., Eine Studie ergab, dass die Buspiron-Augmentation zu einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer-Antidepressivum (Fluoxetin, Paroxetin oder Citalopram) zu 59% der Patienten führte, die eine vollständige oder teilweise Remission ihrer depressiven Symptomatik zeigten (Dimitriou und Dimitriou, 1998). In ähnlicher Weise zeigten 63% der Patienten mit Buspiron-Augmentation von Clomipramin (Anafranil) eine vollständige oder teilweise Remission.
Landen et al. (1998) führte die einzige randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Buspiron-Augmentation eines SSRI durch., Die Studie konnte nicht zeigen keine statistisch signifikanten Unterschied zwischen den buspirone – und placebo-augmented-Gruppen. Die Studienforscher stellten jedoch fest, dass die Studienergebnisse aufgrund des ungewöhnlich hohen Placebo-Ansprechens nicht schlüssig sein können und dass 69, 4% der Patienten in einer Nachuntersuchung der offenen SSRI plus Buspiron-Behandlung ansprachen.
Buspiron wird ziemlich gut vertragen; Nebenwirkungen wie Benommenheit und Übelkeit treten normalerweise früh in der Behandlung auf und sind normalerweise vorübergehend., Die Entwicklung des Serotoninsyndroms, wenn Buspiron zu einem aktuellen Regime hinzugefügt wird, das Monoaminoxidase-Hemmer oder andere serotonerge Mittel enthält, ist ein mögliches, aber sehr seltenes Ereignis.
pindolol verringern.
Der größte Teil der Literatur über Pindolol (Visken) ist anekdotisch und konzentriert sich in erster Linie auf seine Verwendung als Mittel zur Beschleunigung des Wirkungseintritts von SSRIs und nicht auf eine Augmentationsstrategie (Bordet et al., 1998; Maes et al., 1999; Perez et al., 1997). Pindolol ist ein ß-Blocker und 5-HT
1A
– Rezeptorantagonist (Fava, 2001)., Es wird angenommen, dass es die extrazelluläre Freisetzung von Serotonin durch SSRIs an synaptischen Terminals durch Enthemmung der neuronalen Zündrate durch Blockade somatodendritischer 5-HT
1A
– Rezeptoren erhöht. Die Dosen für Pindolol liegen normalerweise zwischen 2, 5 mg/Tag und 7, 5 mg / Tag und werden bis zu sechs Wochen lang verabreicht.
Nebenwirkungen können Übelkeit, Durchfall und leichte Bradykardie sein. Eine Studie ergab, dass Patienten mit TRD, die Pindolol erhielten, um ihre Antidepressiva zu potenzieren, eine erhöhte Reizbarkeit zeigten (Blier und Bergeron, 1998).
Bupropion.
Bodkin et al., (1997) bewertete die Wirksamkeit der Kombination von Bupropion (Wellbutrin) und SSRIs durch retrospektive Analyse bei einer Gruppe von 27 Probanden, die nur teilweise auf angemessene Dosen und die Dauer eines SSRI oder Bupropions als Monotherapie ansprachen.
Bei Kombinationstherapie zeigten 70% (n=19) ein signifikantes klinisches Ansprechen im Vergleich zu beiden Mitteln allein. Mittlere Tagesdosen waren Bupropion 243 mg (Bereich=100 mg bis 450 mg) und 31 mg eines SSRI (Bereich=7 mg bis 60 mg Fluoxetin oder dessen Äquivalent).,
Bemerkenswerte Nebenwirkungen der kombinierten Behandlung waren sexuelle Dysfunktion, Schlaflosigkeit, reduziertes Energieniveau und Zittern. Die Inzidenz dieser Nebenwirkungen war im Allgemeinen ähnlich wie bei einer Monotherapie beider Behandlungen. Panikattacken wurden auch mit der Kombination von Bupropion und SSRIs berichtet (Bodkin et al., 1997; Jung, 1996).
Venlafaxin.
Theoretisch wäre eine Augmentation mit Venlafaxin (Effexor) bei einem Patienten, der zuvor einen SSRI oder ein trizyklisches Antidepressivum eingenommen hatte, aufgrund seines zusätzlichen Wirkungsmechanismus von Vorteil., Venlafaxin wirkt als Wiederaufnahmehemmer von Serotonin und Noradrenalin und erhöht so die adrenerge Aktivität der serotonergen Wirkung einer SSRI.
Gmez Gmez und Teixid Perramn (2000) fügten entweder Clomipramin (Anafranil) oder Imipramin (Tofranil) Venlafaxin bei depressiven Patienten zu, die nur teilweise auf maximale Dosen eines dieser TCAs angesprochen hatten. Sie fanden eine anhaltend positive Reaktion auf die Venlafaxin-Augmentation bei neun Patienten (82% der Stichprobe), wobei sieben Patienten (64% der Stichprobe) eine vollständige Remission erreichten und diese über einen Zeitraum von zwei Jahren aufrechterhielten., Keine signifikanten Veränderungen des Blutdrucks, der Herzfrequenz, EKG oder im Blut trizyklischen Ebenen gefunden wurden.
Derzeit gibt es nur anekdotische Berichte über Venlafaxin 75 mg / Tag bis 300 mg / Tag als erfolgreiche Augmentationsstrategie für SSRI-Nonresponder (Fava, 2001). Die Möglichkeit einer Hypertonie (wahrscheinlicher bei Dosen >225 mg/Tag) erfordert eine Blutdrucküberwachung.
Mirtazapin.
Zimmermann et al., (1999) berichtete über positive Ergebnisse mit Mirtazapin (Remeron) 15 mg/Tag bis 30 mg/Tag Augmentation verschiedener SSRIs, Venlafaxin oder Desipramin (Norpramin). Am Ende von vier Wochen offener Augmentation sprachen 55% (n=11) der zuvor refraktären Patienten auf die Behandlung an. In einer doppelblinden, kontrollierten Studie fanden die Forscher eine signifikant höhere Ansprechrate auf die Kombination von Paroxetin und Mirtazapin als eine Monotherapie mit beiden Arzneimitteln (Debonnel et al., 2000, wie in Fava, 2001 zitiert).,
Wie Venlafaxin hat Mirtazapin einen doppelten Mechanismus zur Erhöhung der serotonergen und noradrenergen Aktivität. Mirtazapin blockiert auch postsynaptische 5-HT2-und 5-HT3-Rezeptoren und trägt weiter zur selektiven 5-HT1A-Rezeptoraktivität bei (Stimmel et al., 1997).
Mögliche Nebenwirkungen von Mirtazapin umfassen Gewichtszunahme und Sedierung (könnte schädliche Auswirkungen auf die Compliance des Patienten haben), Unruhe und Magen-Darm-Beschwerden.
Atypische Antipsychotika.,
Ostroff und Nelson (1999) berichteten über eine Fallserie von acht Patienten mit schwerer Depression, die nicht auf Fluoxetin oder Paroxetin reagierten. Risperidon (Risperdal) 0,5 mg/Tag bis 1,0 mg/Tag wurde der SSRI-Therapie zugesetzt. Basierend auf HAM-D-Scores hatten alle acht Patienten innerhalb der ersten Woche der Risperidon-Therapie eine Remission depressiver Symptome. Ein Problem in Bezug auf die Zugabe von Risperidon zur Paroxetin-Therapie ist die Cytochrom P450 2D6-Isoenzym-hemmende Wirkung von Paroxetin auf Risperidon, die zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen, einschließlich extrapyramidaler Nebenwirkungen, führt., Es wurden noch keine kontrollierten Studien mit Risperidon berichtet. In einem Fallbericht führte die Zugabe von Risperidon zum MAOI-Tranylcypromin (Parnat) ebenfalls zu einer Verbesserung (Stoll und Haura, 2000).
Shelton et al. (2001) führte eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie an 28 Patienten mit Fluoxetin und Olanzapin (Zyprexa) durch. Die gleichzeitige Anwendung von Olanzapin 5 mg / Tag bis 20 mg/Tag zusätzlich zu Fluoxetin-Dosen von bis zu 60 mg / Tag führte zu 60% Ansprechraten bei Patienten, die zuvor nicht auf die Behandlung mit Fluoxetin allein reagierten., Das klinische Ansprechen auf die Kombinationstherapie wurde innerhalb der ersten Woche der achtwöchigen Studie beobachtet. Mögliche Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, gesteigerter Appetit, Gewichtszunahme, Asthenie, Kopfschmerzen, trockener Mund und Nervosität.
Es wird vermutet, dass die gleichzeitige Verabreichung von Olanzapin mit Fluoxetin zu einer pharmakodynamischen Synergie führt, bei der der Noradrenalin-und Serotoninspiegel im präfrontalen Kortex auf viel höhere Werte ansteigen als wenn einer von beiden allein verabreicht wird.
Andere pharmakologische Ansätze.,
Many other augmentation and combination strategies involving antidepressants and other agents are being studied. Such strategies include anticonvulsants such as carbamazepine (Tegretol) and divalproex sodium (Depakote); dopaminergic drugs such as pergolide (Permax) and amantadine (Symmetrel); psychostimulants such as methylphenidate (Ritalin, Concerta, Methylin, Metadate), dextroamphetamine (Dexedrine, Adderall) or pemoline (Cylert); a2-antagonists such as yohimbine (Yocon, Yohimex) and nefazodone (Serzone) (Charney et al., 1986; Fava, 2001; Nelson, 2000; Nierenberg et al.,, 1998; Rybakowski et al., 1999).
Die Studien und anekdotischen Berichte über diese Wirkstoffe zeigen keine schlüssigen oder widersprüchlichen Ergebnisse. Darüber hinaus erwies sich die Augmentation mit einigen dieser Optionen als prädisponiert für Nebenwirkungen und das Potenzial für das Serotoninsyndrom, wenn serotonerge Mittel zur Augmentation von SSRIs verwendet wurden (Fava, 2001).
Optionen zum Umschalten
Schalter auf ein MAOI.
Monoaminoxidase-Hemmer bleiben eine sehr effektive Strategie für refraktäre Depression. McGrath et al., (1993) fand einen statistisch signifikanten Unterschied in den Ansprechraten zwischen Gruppen in einer doppelblinden Crossover-Studie mit Imipramin und Phenelzin (Nardil), in der sich Phenelzin bei Patienten, die nicht auf Imipramin reagiert hatten, als wirksamer erwies.
Trotz sehr guter Wirksamkeit werden MAOIs aufgrund strenger diätetischer Einschränkungen, schwerwiegender Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (z. B. Wechsel von Fluoxetin oder Imipramin zu Tranylcypromin) und des Risikos einer hypertensiven Krise selten angewendet (Fava, 2000).
Wechseln Sie zu bupropion.,
Bis die neueren Daten zu Venlafaxin und Mirtazapin verfügbar wurden, bestand eine gemeinsame Umschaltstrategie darin, bei refraktärer Depression trotz eines Mangels an veröffentlichten Daten von einem SSRI zu Bupropion überzugehen. Fava (2000) stellte fest, dass Kliniker Patienten auf Bupropion umstellten, um nach einem Medikament mit einem verbesserten Nebenwirkungsprofil zu suchen, anstatt die Wirksamkeit zu erhöhen. Der Wechsel von einem SSRI zu Bupropion wird häufig gewählt, wenn der Patient eine sexuelle Dysfunktion und eine weniger als optimale Reaktion erfahren hat (Marangell, 2001).
Wechseln Sie zu Venlafaxin.
De Montigny et al., (1999) berichtete über eine 58% ige Ansprechrate (e50% Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert des 21-Punkt-HAM-D) und eine 28% ige Remissionsrate (e75% Verbesserung) bei 152 Patienten mit TRD. Die Patienten waren in mindestens einer achtwöchigen Studie an einem anderen Antidepressivum auf Venlafaxin-Therapie umgestellt worden, nachdem sie in mindestens einer achtwöchigen Studie kein adäquates Ansprechen erreicht hatten. Es wurde vorgeschlagen, dass, weil Venlafaxin mehr serotonerge als noradrenerge Aktivität hat, Venlafaxin möglicherweise vorteilhafter in nonresponder zu TCAs und MAOIs als SSRI nonresponder sein könnte., Die häufigsten Nebenwirkungen, die mit Venlafaxin berichtet wurden, waren Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Verstopfung, Diaphorese und Xerostomie.
Wechseln Sie zu mirtazapine.
Eine Studie von Fava et al. (2001) zeigte, dass SSRI-Nonresponder eine Ansprechrate von 48% und SSRI-intolerante Patienten eine Ansprechrate von 53% auf Mirtazapin aufwiesen. Die Ansprechraten unterschieden sich nicht signifikant zwischen Patienten, die sofort vom SSRI auf Mirtazapin umgestellt wurden, und Patienten, denen zuerst eine viertägige SSRI-Auswaschphase verabreicht wurde., In dieser Studie verbesserte Mirtazapin auch die sexuelle Funktion bei mehreren Patienten, die eine SSRI-induzierte Dysfunktion hatten. Die Nebenwirkungen, über die die mit Mirtazapin behandelten Patienten am häufigsten berichteten, waren Schläfrigkeit, gesteigerter Appetit, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Schwindel und Nervosität.
zu Erweitern oder Zu Wechseln?
Die Entscheidung, die medikamentöse Therapie zu verstärken oder zu wechseln, sollte in erster Linie auf dem Grad des klinischen Ansprechens des Patienten sowie auf dem Vorhandensein und der Schwere von Nebenwirkungen beruhen., Eine Augmentation kann für den Patienten in Betracht gezogen werden, der eine angemessene Dosis und Dauer eines Antidepressivums erhalten hat und eine gute Verträglichkeit hatte, jedoch nur eine teilweise Reaktion gezeigt hat. Augmenting ermöglicht es Patienten, weiterhin alle Vorteile zu nutzen, die sie von ihren ursprünglichen Medikamenten haben, jedoch mit den additiven oder synergistischen Vorteilen des Augmentors (Nelson, 2000).
Im Gegensatz dazu sollte eine Wechseltherapie bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen ein unzureichendes Ansprechen auf die derzeitige Therapie gezeigt wurde, oder bei Patienten, bei denen unerträgliche Nebenwirkungen auftreten (Fava, 2000)., Es bietet auch Einfachheit der medikamentösen Therapie im Vergleich zur Verwendung von mehreren Medikamenten mit Augmentationsstrategien.
Posternak und Zimmerman (2001) verglich die Strategien von Schalt-und augmentation bei Patienten mit TRD. Sie kamen zu dem Schluss, dass der Wechsel von Antidepressiva etwas weniger wirksam war als die Augmentation, obwohl der Unterschied statistisch nicht signifikant war.
Angesichts der sehr begrenzten Anzahl von Behandlungsoptionsstudien muss die Wahl des Augmentors oder Wechselmittels auf mehreren Überlegungen beruhen., Dazu gehören die Vorgeschichte vergangener Arzneimittelreaktionen, Unterschiede im Wirkungsprofil, begleitende medizinische Störungen und gleichzeitige medikamentöse Therapie.
Nichtpharmakologische Optionen
Die Elektrokrampftherapie (ECT) ist eine hochwirksame Behandlung für psychotische Depressionen und schwere refraktäre Depressionen. Leider besteht trotz seiner Sicherheit unter medizinisch überwachten Bedingungen, seiner Wirksamkeit und seines schnelleren Wirkungseinbruchs weiterhin ein Stigma, das mit ECT assoziiert ist (Olfson et al., 1998)., Das Texas Medication Algorithm Project Consensus Panel empfiehlt ECT nach drei ineffektiven Behandlungen für schwere depressive Störungen ohne psychotische Merkmale (Crismon et al., 1999). Im Allgemeinen ist ECT eine sehr sichere Behandlung. Die Hauptnebenwirkungen sind vorübergehende Verwirrung und Gedächtnisstörungen (APA, 2000).
Die Psychotherapie ist eine Behandlungsoption, die entweder allein oder in Kombination mit einer Pharmakotherapie angewendet werden kann, um die Reaktion des Patienten zu verbessern. Arten der Psychotherapie umfassen kognitive Verhaltenstherapie, zwischenmenschliche Therapie und Verhaltenstherapie.,
Die Lichttherapie mit einem 10,000 Lux Intensity Light Box für 30 Minuten pro Tag direkt auf dem Gesicht des Patienten wurde für die Erstlinientherapie bei subsyndromalem Winterblues sowie für die Zusatztherapie bei chronisch schwerer depressiver Störung oder Dysthymie mit saisonalen Exazerbationen untersucht (APA, 2000). Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Augenbelastung, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und gelegentlich Hypomanie sein.
Vagusnervenstimulation (VNS), eine Behandlungsoption für behandlungsresistente Anfallsstörungen, wurde kürzlich bei TRD untersucht (Rush et al., 2000)., Eskalierende Mengen an Ausgangsstrom wurden den linken Vagusnerven der Patienten über einen implantierbaren und multiprogrammierbaren Pulsgenerator für 10 Wochen verabreicht. Ungefähr 40% der Patienten hatten eine positive Reaktion und 17% hatten eine vollständige Remission der Symptome. Eine offene, naturalistische Follow-up-Studie (Marangell et al., 2002) wurde durchgeführt, um festzustellen, ob die anfänglichen vielversprechenden Ergebnisse der Akutphasenstudie für weitere neun Monate aufrechterhalten würden. Eine längerfristige VNS-Behandlung war mit einem anhaltenden symptomatischen Nutzen und einem anhaltenden oder verbesserten Funktionsstatus verbunden.,
In einer offenen Pilotstudie an VNS bei 60 Patienten mit TRD, Sackeim et al. (2001) festgestellt, dass die Antwortrate je nach verwendeter Bewertungsskala zwischen 30,5% und 37,3% lag. Die häufigste Nebenwirkung war Stimmveränderung oder Heiserkeit. Dies ist eine interessante alternative Strategie für TRD, die weitere Studien erfordert.
Schlussfolgerung
Bei schweren Depressionen erfordert der neue Standard der Praxis eine Behandlung, die zu einer Remission der Symptome und einer Rückkehr der beruflichen und sozialen Funktion führt., Die meisten Nichtantworten werden durch unzureichende Behandlung, Nichtadhärenz der Behandlung, komorbide medizinische oder psychiatrische Störungen oder Versagen eines einzelnen Arzneimittels oder einer einzelnen Behandlungsmethode erklärt. Strategien für diese Patienten beinhalten die Identifizierung des ursächlichen Faktors und die Korrektur, wann immer möglich.
Für die verbleibenden Patienten mit TRD gibt es viele Optionen, einschließlich mehrerer pharmakologischer Mechanismen, VNS, Psychotherapie und ECT. Die meisten Patienten mit schweren Depressionen haben das Potenzial, eine vollständige Remission der Symptome zu erreichen.,
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Bodkin JA, Lasser RA, Weine JD Jr et al. (1997), Kombination von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und Bupropion bei partiellen Respondern auf antidepressive Monotherapie., J Clin Psychiatry 58(4):137-145 .
Bordet R, Thomas P, Dupuis B (1998), die Wirkung von pindolol verringern auf Wirkungseintritt von Paroxetin in der Behandlung der major depression: intermediate analysis of a double-blind, placebo-controlled trial. Reseau de Recherche et d’Experimentation Psychopharma-cologique. Am J Psychiatry 155(10):1346-1351.
Charney DS, Price LH, Heninger GR (1986), Desipramin-Yohimbin Kombination der Behandlung von feuerfesten Depressionen. Implikationen für die beta-adrenerge Rezeptorhypothese der antidepressiven Wirkung. Arch Gen Psychiatry 43(12):1155-1161.,
Crismon ML, Trivedi M, Pigott TA, et al. (1999), The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 60(3):142-156.
, Dawson R, Lavori PW, Coryell WH, et al. (1999), Verlauf der Behandlung von depressiven Patienten. J Psychiatr Res 33(3):233-242.
Dimitriou EC, Dimitriou CE (1998) Buspirone augmentation der Antidepressiven Therapie. J Clin Psychopharmacol 18(6):465-469.
Fava M (2000), Management von nonresponse und Intoleranz: switching-Strategien., J Clin Psychiatry 61(suppl 2):10-12.
Fava M (2001), Augmentation and combination strategies in treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 62(suppl 18):4-11.
Fava M, Dunner DL, Greist JH et al. (2001), Wirksamkeit und Sicherheit von Mirtazapin bei Patienten mit schweren depressiven Störungen nach SSRI-Behandlungsversagen: eine offene Studie. J Clin Psychiatry 62(6):413-420.
Gmez Gmez JM, Teixid Perramn C (2000), Kombinierte Behandlung mit Venlafaxin und trizyklischen Antidepressiva bei depressiven Patienten, die teilweise auf Clomipramin oder Imipramin ansprachen: erste Ergebnisse., J Clin Psychiatry 61(4):285-289.
Guscott R, Grof P (1991) Die klinische Bedeutung der feuerfesten depression: a review for der Arzt. Am J Psychiatrie 148(6): 695-704 .
Joffe RT, Singer W (1990), Ein Vergleich von Trijodthyronin und Thyroxin bei der Potenzierung von trizyklischen Antidepressiva. Psychiatry Res 32(3):241-251.
Joffe RT, Singer W, Levitt AJ, MacDonald C (1993), Ein placebokontrollierter Vergleich der Lithium-und Trijodthyronin-Augmentation von trizyklischen Antidepressiva bei unipolarer refraktärer Depression. Arch Gen Psychiatry 50(5):387-393.,
Keller MB, Klerman GL, Lavori PW et al. (1982), Behandlung von depressiven Patienten. JAMA 248(15):1848-1855.
Keller MB, Lavori PW, Klerman GL et al. (1986), Niedrige Werte und Mangel an Prädiktoren für Somatotherapie und Psychotherapie bei depressiven Patienten. Arch Gen Psychiatry 43(5):458-466.
Landen M, Bjorling G, Agren H, Fahlen T (1998), Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit Buspiron in Kombination mit einem SSRI bei Patienten mit behandlungsresistenter Depression. J Clin Psychiatry 59(12):664-668.,
Maes M, Libbrecht I, van Hunsel F et al. (1999), Pindolol und Mianserin verstärken die antidepressive Aktivität von Fluoxetin bei hospitalisierten Major depressiven Patienten, einschließlich Patienten mit Behandlungsresistenz. J Clin Psychopharmacol 19(2):177-182.
Marangell LB (2001), Schalt Antidepressiva für behandlungsresistente Major Depression. J Clin Psychiatry 62(suppl 18):12-17.
, McGrath PJ, Stewart JW, Nunes EV et al. (1993), A double-blind crossover trial of imipramine and phenelzine für ambulante Patienten mit therapierefraktärer depression. Am J Psychiatry 150(1):118-123.,
Nelson JC (2000), Augmentation Strategien bei depression 2000. J Clin Psychiatry 61(suppl 2):13-19.
Nierenberg AA, DeCecco LM (2001), Definitionen von Antidepressiva-Behandlung response, remission, nonresponse, partial-response-und andere relevante Ergebnisse, die den Schwerpunkt auf die Behandlung-resistente depression. J Clin Psychiatry 62(suppl 16):5-9.
Nierenberg AA, Dougherty D, Rosenbaum JF (1998), Dopaminerge Wirkstoffe und Stimulanzien wie Antidepressivum augmentation Strategien. J Clin Psychiatry 59(suppl 5):60-63, Diskussion 64.,
Nierenberg AA, Wright EC (1999), Evolution of remission as the new standard in der Behandlung von Depressionen. J Clin Psychiatry 60(suppl 22):7-11.
Ostroff RB, Nelson JC (1999), Risperidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. J Clin Psychiatry 60(4):256-259.
Rybakowski JK, Suwalska A, Chlopocka-Wozniak M (1999), die Potenzierung von Antidepressiva mit lithium oder Carbamazepin in der Behandlung-resistenten depression. Neuropsychobiology 40(3):_134-139.,
Sackeim HA (2001), Die definition und Bedeutung der Behandlung-resistenten depression. J Clin Psychiatry 62(suppl 16):10-17.
Stimmel GL, Dopheide JA, Stahl SM (1997), Mirtazapin: ein Antidepressivum mit noradrenerge und spezifisch serotonerge Effekte. Arzneimitteltherapie 17(1):10-21.