Orale Candidiasis: Ursachen, Arten und Behandlung

Orale Candidiasis ist eine opportunistische Infektion der Mundhöhle, die häufig durch das Überwachsen von Candida verursacht wird, einem hefeartigen Pilz, der häufig im Magen-Darm-Trakt des Menschen, als normale Hautflora und in Schleimhäuten vorkommt., Candida albicans (C. albicans) macht rund 80% der Infektionen aus und kann die Höhle entweder alleine oder in Kombination mit nicht-albikanischen Arten, einschließlich Candida glabrata und Candida tropicalis, besiedeln. Die typische Kolonisationsrate von C. albicans variiert mit dem Alter., Bei Neugeborenen sind es 45%; bei gesunden Kindern 45-65%; bei gesunden Erwachsenen 30-45%; bei Prothesenträgern 50-65%; bei Patienten, die in akuten oder langfristigen Einrichtungen wie Pflege-oder Wohnheimen leben, 65-88%; und bei immungeschwächten Patienten, wie denen mit HIV und / oder Chemotherapie bei akuter Leukämie, sind es 95% bzw. Es ist unklar, warum die Beförderungsrate mit dem Alter variiert.

Mit erhöhter Verfügbarkeit und Verschreibung von Breitspektrum-Antibiotika (z.B. Penicilline, Fluorchinolone, Makrolide) und Immunsuppressiva (z.B., Kortikosteroide, Azathioprin, Methotrexat) und mit erhöhten immunsuppressiven Begleiterkrankungen, einschließlich Diabetes, Krebs und AIDS, gab es eine Zunahme der gemeldeten Fälle von opportunistischen oralen Candida-Infektionen. Obwohl es für die meisten Patienten nicht lebensbedrohlich ist, kann es zu erheblichen Beschwerden der Patienten führen und bei älteren oder hospitalisierten Patienten zu einer signifikanten Morbidität aufgrund einer beeinträchtigten Ernährung führen.

Bei stark immunsuppressiven Patienten kann sich jedoch eine invasive und lebensbedrohliche systemische Candida-Infektion entwickeln., Ein tertiäres Krankenhaus berichtete, dass 45% ihrer Patienten, die an einer Candida-Blutkreislaufinfektion litten, eine immunsuppressive Therapie erhielten.

Mehr als eine halbe Million Rezepte für orale Candida-Infektionen werden jedes Jahr in England per GPs ausgegeben.

Dieser Artikel zielt darauf ab, Apotheker bei der Diagnose und Behandlung von Patienten mit oraler Candidiasis zu unterstützen. Es bietet Unterstützung bei der Erkennung von Patienten, bei denen das Risiko von Schleimhautpilzinfektionen besteht, sowie die pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Optionen zur Verhinderung des Auftretens und zur Behandlung der Infektion.,

Klassifizierung

Es gibt mehrere Klassifikationen der oralen Candidiasis, und ihre Ähnlichkeiten und Unterschiede sind unten beschrieben.

Pseudomembranöse Candidiasis ist die häufigste Form und zeichnet sich durch einen ausgedehnten weißen „hüttenkäseartigen“ Film aus, der sich auf der Mundschleimhaut, der Zunge, dem Parodontalgewebe und dem Oropharynx befindet. Die Plaque kann normalerweise abgekratzt werden, um eine darunter liegende erythematöse Schleimhaut freizulegen., Wenn Soor mit der Verwendung von Kortikosteroid-Inhalatoren verbunden ist, kann das Spülen des Mundes mit Wasser (oder das Reinigen der Zähne eines Kindes, wenn es nicht spülen und spucken kann) unmittelbar nach der Verwendung des Inhalators das Problem vermeiden. Patienten sollten bei der Einleitung von Kortikosteroidinhalatoren auf eine gute Zahnhygiene hingewiesen werden. Siehe Kasten für präventive Strategien für orale candidiasis.

Akute atrophische Candidiasis ist mit einem brennenden Gefühl im Mund oder auf der Zunge verbunden und wird aufgrund ihrer Assoziation mit längerem Einsatz von Breitbandantibiotika häufig als „wundes Antibiotikum im Mund“ bezeichnet., Die Zunge kann leuchtend rot und schmerzhaft sein. Obwohl diese Art von Candidiasis seltener ist, kann die Diagnose schwierig sein, sollte jedoch bei der Differentialdiagnose einer wunden Zunge berücksichtigt werden, insbesondere bei einem gebrechlichen älteren Patienten mit Zahnersatz, der eine Antibiotikatherapie erhalten hat oder auf inhalierten Steroiden ist. Andere Zustände, die mit akuter atrophischer Candidiasis verwechselt werden können, sind Mukositis, Prothesenstomatitis, Erythema migrans, thermische Verbrennungen, Erythroplakie und Anämie.,

Chronische Präsentationen der oralen Candidiasis können auftreten, oft mit chronischen Entzündungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Prothesen.

Angular Chelitis ist definiert als Fissur, Schuppung und Erythem der Mundwinkel. Es kann mit einer Candida-Infektion in Verbindung gebracht werden, kann jedoch mit Staphylokokken-oder Streptokokkenbakterien koinfiziert sein, was die Behandlung erschweren und zu anderen oralen bakteriellen Infektionen führen kann.,

Risikofaktoren

Lokale und systemische Faktoren des Wirts können Patienten dazu veranlassen, sich mit einer Candida-Spezies zu infizieren. Die Einzelheiten werden nachstehend erörtert und in Tabelle 1 zusammengefasst.

Lokale Faktoren

Eine verminderte Speichelproduktion kann Patienten für eine orale Candidiasis prädisponieren, da Speichelbestandteile das Überwachsen von Candida hemmen. Daher können Bedingungen, die die Menge und die Eigenschaften von Speichelsekreten reduzieren, zu einem Candida-Überwachsen führen.,

Zahnprothesen, wie Zahnersatz oder Füllungen, können ein günstiges Umfeld für die Fortpflanzung der Candida-Organismen schaffen. Topische oder inhalierte Kortikosteroide unterdrücken vorübergehend das orale Immunsystem und verursachen Veränderungen in der Mundflora, was zu einem Überwachsen von Candida führt.

Eine unausgewogene Nahrungsaufnahme von Zucker, Kohlenhydraten und Milchprodukten kann das Wachstum von Candida fördern, indem die Mundhöhle saurer wird und folglich die Candida-Organismen begünstigt werden.,

Systemische Faktoren

Extreme des Alters können Personen aufgrund unreifer oder geschwächter Immunität zusammen mit den Schwankungen der Candida-Beförderungsraten für Candidiasis prädisponieren.

Unterernährung, insbesondere in Eisen, aber auch in anderen Nährstoffen wie essentiellen Fettsäuren, Folsäure, Vitamin A und B6, Magnesium, Selen und Zink, ist häufig mit einem erhöhten Risiko für orale Candidiasis verbunden. Eisenmangel vermindert die fungistatische Wirkung von Transferrin und anderen eisenabhängigen Enzymen, die zur Unterdrückung des Pilzwachstums in der Mundhöhle verwendet werden.,

Ein längerer Einsatz von Breitbandantibiotika (z. B. Co-Amoxiclav) oder Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin) verändert die lokale Mundflora, indem Bakterien abgetötet und das Immunsystem unterdrückt werden. Dies führt zu einem günstigen Umfeld für Candida zu wachsen.

Orale und invasive Candidiasis wird häufiger bei Patienten mit endokrinen Funktionsstörungen wie Diabetes und Cushing-Syndrom berichtet.bei Immunschwäche wie AIDS; und bei Patienten, die Chemotherapie und Strahlentherapie zur Behandlung von Krebs erhalten., Dies ist auf die zuvor genannten Gründe zurückzuführen; Diese Morbiditäten beeinträchtigen die Abwehrmechanismen des Wirts, was zu einem Überwachsen der Mundflora führt.,

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g., verursacht durch Strahlentherapie oder Vaskulitis)	• Einige angeborene Zustände
• Schlechte Mundhygiene	• Breitspektrum-Antibiotikatherapie
• Zahnersatz oder Zahnersatz
• Veränderte oder unreife Mundflora

Diagnose

Erkennung der assoziierten Läsionen, wie der in der Abbildung gezeigten weißen Plaque, über eine orale oder ösophageale Untersuchung (d. H., untersuchung des Rachenrückens) sollte eine Diagnose der häufigeren Formen der oralen Candidiasis (z. B. pseudomembranöse Candidiasis) liefern. Die Diagnose kann jedoch mikroskopisch über einen Schleimhautausstrich oder eine Biopsie als Candida-Überwucherung bestätigt werden und sollte für refraktäre Erkrankungen oder die alternativen Darstellungen des Zustands in Betracht gezogen werden,. Ein positives mikrobiologisches Ergebnis für Candida allein weist nicht auf eine Notwendigkeit einer Behandlung hin, da die Patienten routinemäßig kolonisiert werden, wie bereits erwähnt., Orale Candidiasis ist bei gesunden Erwachsenen ungewöhnlich und kann die erste Präsentation eines nicht diagnostizierten Risikofaktors sein.

Behandlung

Topisch

Traditionell sind topische Antimykotika die bevorzugte Behandlung für orale Candidiasis. Lokal verabreichte Antimykotika bieten den Vorteil einer reduzierten systemischen Exposition, was zu weniger Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen führt. Die British National Formulary (BNF) listet zwei Optionen: nystatin und Miconazol. Die viermalige Verabreichung pro Tag stellt jedoch die Einhaltung der erforderlichen 7-14 Tage durch den Patienten in Frage., Die wiederholte Bedeutung dieser regelmäßigen Verabreichung für Patienten zur Vorbeugung von Infektionen kann zur Verbesserung der Compliance beitragen.

Nystatin ist die am häufigsten verwendete topische Behandlung von oraler Candidiasis in Großbritannien, mit wenig systemischer Exposition erwartet. Die Nystatin-Suspension zum Einnehmen wird schnell aus dem Mundtrakt entfernt und die Konzentrationen fallen schnell auf subtherapeutische Werte ab. Daher kann die resultierende kurze Kontaktzeit mit der Mundschleimhaut zu einer verminderten Wirksamkeit beitragen. Aus diesem Grund sollte Nystatin im Allgemeinen bei schweren Infektionen oder bei immungeschwächten Patienten vermieden werden.,

Miconazol, ein Imidazol, kann zur lokalen Anwendung im Mund verwendet werden. Es bleibt eine nützliche und wirksame Behandlung für alle Arten von oraler candidiasis und hat ein breites Wirkungsspektrum gegen viele Arten von Candida, einschließlich C. albicans. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung zeigte, dass die Miconazol-Therapie Nystatin bei oraler Candidiasis überlegen ist und mit einer Abnahme der behandelten Infektionsrückfälle einhergeht., Die gleichzeitige Anwendung von Miconazol Oral Gel und Warfarin kann jedoch zu einer lebensbedrohlichen International Normalised Ratio (INR)-Störung führen, da das Gel beim Verschlucken über die Mundschleimhaut oder den Magen-Darm-Trakt resorbiert wird. Die gleichzeitige Anwendung dieser Arzneimittel ist kontraindiziert und sollte vermieden werden, wie von der Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte beschrieben. Patienten sollten geraten werden, alternative topische Therapien wie Nystatin zu verwenden., Wenn die orale Candidiasis jedoch gegen Nystatin refraktär ist, sollte der Patient eine systemische Therapie mit einem Triazol unter strenger Überwachung seiner INR erhalten und über das erhöhte Blutungsrisiko mit dieser Therapie informiert werden.

Topisches Fluconazol, obwohl traditionell in der britischen klinischen Praxis nicht verwendet, wurde zur Behandlung von oraler Candidiasis berichtet, obwohl diese Verwendung eine Off-Label-Anwendung von oraler Fluconazol-Suspension ist., Aufgrund seiner guten Adhäsion an der Oberfläche der Mundschleimhaut und einer einmaligen täglichen Verabreichung ist Fluconazol 50 mg/5 ml Mundwasser zum Einnehmen eine Option für unkomplizierte orale Candidiasis. Eine kleine randomisierte Kontrollstudie (n=34) berichtete, dass Fluconazol Suspension zum Einnehmen Nystatin bei der Behandlung von oraler Candidiasis bei Säuglingen überlegen war. Es wurde gefunden, dass Nystatin schlecht an der Mundschleimhaut anhaftete, was zu einer kürzeren Zeit in der Mundhöhle und einer schnelleren Einnahme der Suspension führte und daher eine geringere Effizienz im Vergleich zu Fluconazol aufwies., Eine weitere kleine, offene Studie (n=19) untersuchte die Verwendung von Fluconazolsuspension (2 mg/ml dreimal täglich) als Spül-und Spuckschema, wobei 94% Heilungsraten erzielt wurden.

Systemische Behandlung

Reserviert für invasivere Infektionen, Patienten mit gleichzeitiger Immunschwäche oder wenn die Einhaltung topischer Therapien schwierig ist, umfassen systemische Behandlungsoptionen orales Fluconazol in erster Linie, wobei Itraconazol im Allgemeinen für eine refraktäre Infektion reserviert ist (siehe Tabelle 2).

Fluconazol bleibt das systemische Antimykotikum der ersten Linie zur oralen Candidiasis-Behandlung., Fluconazol hat ein breites Wirkungsspektrum gegen Candida spp, wird oral gut vertragen und hat eine relativ hohe orale Bioverfügbarkeit. Die Mehrheit der Beweise für orales Fluconazol bei Erwachsenen ist mit 100-200mg einmal pro Tag für 7-14 Tage,,,,. Es gibt wenig veröffentlichte Beweise für die Verwendung niedrigerer systemischer Dosen (50 mg/Tag) für pseudomembranöse Candida-Infektionen, die in Großbritannien empfohlen werden. Diese Kontroverse wird jedoch im Allgemeinen als strittig angesehen, da sich die Dosis von 50 mg/Tag in der klinischen Praxis etabliert hat., In anfänglichen und einfachen Präsentationen der oralen Candidiasis ist diese Dosis wahrscheinlich ausreichend; höhere Dosen sind oft für die resistenteren Stämme von Candida reserviert.

Eine Korrelation zwischen der minimalen inhibitorischen Konzentration des Erregers (MIC) und der Fluconazol-Exposition (Bereich unter der Kurve) sagt die klinische Wirksamkeit bei der Behandlung der Schleimhautkandidose voraus. Eine optimale Wirksamkeit wird bei Patienten, die wegen oraler Candidiasis mit gleichzeitiger HIV-Infektion behandelt wurden, mit einer täglichen Gesamtdosis (TDD)/MIC-Verhältnis von mehr als 100 beobachtet., Niedrigere TDD / MIC-Verhältnisse (>50) sind in immunkompetenten Wirten akzeptabel und rufen ein akzeptables klinisches Ansprechen hervor. Der laborbasierte Haltepunkt zur Identifizierung von Fluconazol-empfindlichen C. albicans ist 2mg/l; mit der Mehrheit der Isolate ist es 1mg / l oder weniger. Die Dosierung von 50 mg / Tag ist für die meisten immunkompetenten Patienten mit C. albicans-Infektion akzeptabel. Höhere Dosen (100 mg/Tag oder mehr) werden bei immungeschwächten Patienten oder bei nicht-albikanischen Arten empfohlen. Maßgeschneiderte Dosierung (TDD = 100 x MIC-Wert) kann auch bei HOCHMIK-Pathogeninfektionen in Betracht gezogen werden.

C., albicans Fluconazol-resistente Erreger sind in der klinischen Praxis glücklicherweise selten. Der Einfluss von niedrig dosiertem Fluconazol, insbesondere bei längerer Candida-Prophylaxe bei immungeschwächten Wirten, auf die antimykotische Resistenz ist weniger klar. Trends in Resistenzmustern sind aufgrund der geringen Anzahl von getesteten Patienten und der Heterogenität der klinischen Präsentation herausfordernd. Niedrig dosiertes Fluconazol (50 mg/Tag) bei der Behandlung oder Prophylaxe kann eine Rolle bei der Auswahl nicht-albikanischer Arten spielen, bei denen die MIC-Werte für Fluconazol typischerweise höher sind., Weitere Studien sind in diesem Bereich erforderlich, aber eine oropharyngeale Infektion im Zusammenhang mit Nicht-Albican Candida sollte bei einer refraktären Infektion vermutet werden, bei der Fluconazol der ersten Linie nicht erfolgreich ist. Ein Abstrich der Mundschleimhaut sollte in Betracht gezogen werden, um die Diagnostik bei der Identifizierung von Candida-Arten zu unterstützen und ob dieser Erreger Fluconazol-resistent ist. Dies hilft festzustellen, ob entweder höhere Dosen von Fluconazol erforderlich sind oder ein alternatives Mittel benötigt wird (z. B. Itraconazol).

Tabelle 2., Lizenzierte Therapien zur Behandlung einer oralen Candida-Infektion

Drug	Route	Dose
Quelle: British National Formulary 2020
Nystatin	Topisch (d. H. Suspension zum Einnehmen)	1 ml (100.000 Einheiten) viermal täglich für mindestens 7 Tage und 48 Stunden fortgesetzt ,nachdem sich die Läsionen aufgelöst haben
Miconazol	Topisch (d. H. Gel zum Einnehmen)	2.,5 ml viermal täglich mindestens 7 Tage lang und bis zur Heilung der Läsionen oder zur Beseitigung der Symptome fortgesetzt
Fluconazol	Topisch (d. H. Suspension zum Einnehmen) und systemisch (d. H. enteral)	50 mg täglich für 7-14 Tage bei oropharyngealer Candidiasis (maximal 14 Tage, außer bei stark immungeschwächten Patienten). Eine erhöhte Dosis von 100 mg täglich wird für „ungewöhnlich schwierige Infektionen“ empfohlen
Itraconazol	Systemisch (d.h., enteral)	100-200 mg zweimal täglich für 2 Wochen (weitere 2 Wochen ohne Ansprechen)

Es gibt einige Diskrepanzen mit BNF-Behandlungsstrategien und anderen internationalen Empfehlungen für das orale Candidiasis-Management. Zum Beispiel bietet die Infectious Diseases Society of America (IDSA) umfassende Leitlinien für das Management der oralen Candidiasis, die sich von den Dosierungsempfehlungen der BNF unterscheiden., Insbesondere unterscheiden sich die Dosierung von Nystatin-Lösung zum Einnehmen und systemischem Fluconazol, wobei eine höhere Dosierung in der IDSA-Anleitung empfohlen wird.

Behandlung der ösophagealen Candidiasis

Bei Verdacht auf eine ösophageale Infektion wird eine systemische antimykotische Therapie empfohlen. Während topische Therapien im BNF empfohlen werden, ist die Wirksamkeit dieser Therapien weniger klar und sollte im Allgemeinen bei systemisch kranken Patienten vermieden werden. Oral fluconazole, 200–400 mg (3–6mg/kg) einmal täglich für 14-21 Tage, empfohlen., Bei refraktären Erkrankungen wird eine Itraconazollösung (100–200mg zweimal täglich) oder Voriconazol (200mg zweimal täglich) für 14-21 Tage empfohlen. Bei Patienten, die keine orale Therapie einnehmen oder vertragen können, sollte eine parenterale Therapie in Betracht gezogen werden, z. B. intravenöses Fluconazol (400 mg einmal täglich); oder ein Echinocandin wie Caspofungin (70 mg Beladungsdosis, gefolgt von 50 mg einmal täglich für 14-21 Tage) oder Anidulafungin (200 mg Beladungsdosis, gefolgt von 100 mg einmal täglich für 14-21 Tage).,

Prophylaxe bei Hochrisikopatienten

Die prophylaktische Behandlung mit Antimykotika verringert die Inzidenz oraler Candidiasis bei Krebspatienten, die sich einer Behandlung unterziehen, wobei Fluconazol wirksamer ist als topische Polyene. Die tägliche oder wöchentliche Prophylaxe mit Antimykotika verringert die Inzidenz oraler Candidiasis bei Patienten, die eine Chemotherapie und Strahlentherapie erhalten, oder bei HIV-Patienten, wobei die Reduktion bei Patienten mit niedrigen CD4-Werten und rezidivierender oraler Candidiasis am stärksten ausgeprägt ist., Antiseptische Mundwässer allein können bei immungeschwächten Wirten eine wirksame Prophylaxe sein und azolresistente Candida verhindern.