Panniculitide von besonderem Interesse für den Rheumatologen

Primär-septale Panniculitide

Primär-septale Panniculitide ohne Vaskulitis

Erythema nodosum

Erythema nodosum (EN) ist die häufigste klinische Form der Panniculitis. Bei Kindern bis zum Alter von 12 Jahren ist das Verhältnis von Frau zu Mann ungefähr gleich, während es bei Erwachsenen drei-bis sechsmal häufiger bei Frauen auftritt, normalerweise im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt., DE manifestieren sich typischerweise durch das plötzliche Einsetzen mehrerer schmerzhafter entzündlicher, kutaner und subkutaner roter Knötchen, die beim Verblassen ein tiefes gequetschtes Aussehen annehmen können, und koaleszenzbildende Plaques. Die häufigste Stelle sind die vorderen und lateralen Flächen der unteren Extremitäten, obwohl auch die Streckflächen des Unterarms, der Oberschenkel und des Rumpfes betroffen sein können (Abb. 3a). Systemische Symptome wie leichtes Fieber, Müdigkeit, Unwohlsein, Arthralgie, sind in mehr als 30% der Fälle., Die Läsionen ulzerieren niemals und lösen sich spontan auf, ohne Narben in etwa zwei bis acht Wochen zu hinterlassen . Derzeit wird angenommen, dass EN migrans, subakute noduläre Migrationspannikulitis und chronische EN klinische Varianten sind, die alle in das Spektrum von EN aufgenommen werden können .

EN wurde als späte Überempfindlichkeitsreaktion auf mehrere antigene Reize angesehen. Die wichtigsten Ätiologien sind in Tabelle 1 dargestellt und können je nach geografischer Region variieren., Streptokokken-Infektion ist eine häufige Ursache für diese Panniculitis weltweit, vor allem bei Kindern; andere potenzielle Infektionserreger werden durch Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus, Yersinia spp., Mykoplasmen, Chlamydien, Histoplasmen und Kokzidioiden. Aufgrund der erhöhten Prävalenz von Tuberkulose in Brasilien kann Mycobacterium tuberculosis der wichtigste Infektionsfaktor in unserem Land sein., Medikamente wie nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente( NSAIDs), orale Kontrazeptiva, „biologische“ Therapeutika (Adalimumab, Infliximab, Imatinib, BRAF-Hemmer und Immunkontrollpunktmodulatoren) und Antibiotika können neben einer breiten Gruppe von Erkrankungen , zu denen Sarkoidose, Schwangerschaft, Autoimmunerkrankungen, Malignome (meist Morbus Hodgkin) und Enteropathien (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) gehören, zu sekundären Komplikationen führen . Inzwischen wird fast die Hälfte der Fälle als idiopathisch eingestuft .,

DE ist das Paradigma vorwiegend septaler Panniculitide ohne Vaskulitis, obwohl Blutungen in den kleinen Gefäßen auftreten können. Die Zusammensetzung des entzündlichen Infiltrats in den Septen variiert mit dem Alter der Läsion. In frühen Läsionen sind spärliche Neutrophile interstitiell angeordnet und an der Peripherie von Fettläppchen zusammen mit einigen schaumigen Makrophagen zu sehen., Vollständig gebildete Läsionen sind durch Septumfibrose, Granulationsgewebe, Lymphozyten und Histiozyten gekennzeichnet, von denen viele mehrkernig sind . Die Visualisierung der sogenannten „Miescher radialen Granulome“, noduläre Aggregationen von Histiozyten und Neutrophilen, die kleine Blutgefäße radial umgeben, ist in der histopathologischen Auswertung durchaus charakteristisch (Abb. 3b) . Fettläppchen sind deutlich kleiner.

Im Gegensatz dazu ist das Erythema nodosum leprosum (ENL) eine immunvermittelte häufige Komplikation der lepromatösen Lepra, die bei etwa 50% dieser Patienten auftritt., Die Histologie der ENL-Läsionen zeigt ein intensives perivaskuläres Infiltrat von Neutrophilen in der Dermis und subkutanen in einem lobulären Muster, das häufig mit Vaskulitis assoziiert ist . Makrophagen-Granulom ohne neutrophile Infiltration treten jedoch bei bis zu 35% der Patienten auf. Schaumige Histiozyten, die eine große Anzahl säurefester Bazillen enthalten, die als Virchow-Zellen bekannt sind, werden häufig in ENL-Läsionen gesehen, wie sie bei lepromatöser Lepra sind .

Rheumatoider Knoten

Fast ein Drittel der Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigt Hautläsionen im Zusammenhang mit der Krankheit, 98.,3% davon sind rheumatoide Knötchen (RNs). RNs entwickeln sich bei Patienten mit langjähriger rheumatoider Arthritis (RA) und einem höheren Krankheitsaktivität Score im Vergleich zu Patienten ohne Hautläsionen. Rheumafaktor-Positivität wird in 75% von ihnen nachgewiesen. Diese Knötchen befinden sich häufig an den metacarpophalangealen und proximalen Interphalangealgelenken, am Olecranon-Prozess und an der proximalen Ulna; seltener sind die Handflächen, der Handrücken und bei bettlägerigen Patienten das Hinterhaupt und das Ischium betroffen., RNs sind oft asymptomatisch, hartnäckig, fest und in subkutanen Ebenen beweglich, Eigenschaften, die sie von RNs-Mimikern unterscheiden, meist Tenosynovitis und Bursitis-Knötchen, die in den meisten Fällen weicher, komprimierbarer und schmerzhafter sind .

RNs haben ein ausgeprägtes histologisches Erscheinungsbild, das aus einem immunvermittelten granulomatösen Prozess resultiert, der die tiefere Dermis einbezieht und sich in die Septen des Unterhautfetts erstreckt., Sie zeigen eine gut definierte Palisading von länglichen Histiozyten um zentrale Kollagendegeneration, mit einer intensiv eosinophilen Akkumulation von Fibrin in der Mitte des Granuloms. Umfangreiche Fibrose ist in alten Läsionen prominent. Beschleunigte rheumatoide Nodulose, ein Phänomen, das nicht nur bei Patienten mit Methotrexat-Therapie, sondern auch während der Behandlung mit Azathioprin, Leflunomid, Infliximab und Etanercept beobachtet wurde, zeigt die gleichen histopathologischen Befunde von RNs . Die histopathologische Differentialdiagnose erfolgt mit subkutanem Granulom annulare und Nekrobiose lipoidica.,

Deep morphea

Morphea oder lokalisierte Sklerodermie ist eine seltene fibrosierende Störung der Haut, die auf Entzündungen und Ablagerungen kollagenreicher extrazellulärer Matrix zurückzuführen ist . Wenn sklerotische Veränderungen über die Dermis hinausgehen und das Unterhautgewebe, die Faszie oder den oberflächlichen Muskel betreffen, beziehen wir uns auf eine Variante der umschriebenen Morphea (früher als subkutane Morphea oder Morphea profunda bekannt). Im Gegensatz dazu ist eine Klassifizierung als eosinophile Fasziitis oder Shulman-Syndrom geeigneter, wenn eine exklusive Beteiligung an tiefen Faszien vorliegt ., Klinisch erscheint tiefe Morphea in Form von verhärteten Plaques oder Knötchen, die sich häufig am oberen Teil des Rumpfes nahe der Mittellinie und an den unteren Gliedmaßen befinden (Abb. 4a). Die darüber liegende Haut kann sich verhärtet anfühlen und an den darunter liegenden Geweben haften; akute Entzündungszeichen wie Ödeme und Erytheme werden jedoch selten beobachtet . Das Vorhandensein von tiefer Sklerose, in einigen Fällen perineural, kann für das Vorhandensein von Schmerzen verantwortlich sein .

Morphea und systemischen Sklerose kann nicht unterschieden werden, die durch pathohistologische Untersuchung., In den frühen Stadien zeigt Deep Morphea eine perivaskuläre Infiltration in der retikulären Dermis, die überwiegend lymphoplasmatisch ist, obwohl Eosinophile in einem Drittel der Proben mit geschwollenen Endothelzellen und verdickten Kollagenbündeln gefunden werden (Abb. 4b) . Späte Morphea ist durch dichte Kollagensklerose gekennzeichnet, die verdickte Septen und Fettläppchen Obliteration produziert. Lipomembranöse Veränderungen können ebenfalls beobachtet werden ., Andererseits besteht die fibröse Knotenbildung sowohl bei systemischer Sklerodermie als auch bei Morphea histologisch aus mittleren dermalen Regionen von fibrösem Gewebe und Entzündungszellen mit erhöhtem Mucin und verminderten elastischen Fasern, die nicht von Keloiden zu unterscheiden sind .

Primär-septale Panniculitide mit Vaskulitis

Kutane Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa (PAN) ist eine systemische nekrotisierende Vaskulitis, die vorwiegend auf kleine und mittelgroße Muskelarterien abzielt., Bei erwachsenen Patienten ist es häufiger beim männlichen Geschlecht und das mittlere Alter bei der Präsentation ist 33 (19-71) Jahre. Beide Geschlechter sind bei Kindern gleichermaßen betroffen und das Durchschnittsalter zu Beginn der Erkrankung beträgt 11 (2-16) Jahre . Die Wege, die zu nekrotisierenden Entzündungen der Blutgefäße führen, sind noch nicht vollständig entwirrt. Immunologische Mechanismen scheinen eine relevante Rolle bei der Pathogenese von PAN zu spielen. Die meisten Fälle sind idiopathisch; Dennoch wurden mehrere Auslöser identifiziert., Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) ist die häufigste und es ist bekannt, dass Patienten mit HBV-bedingten INFEKTIONEN schwerere Erkrankungen haben, obwohl ihr Auftreten aufgrund einer weit verbreiteten Impfung weitgehend zurückgegangen ist . PAN kann auch mit Malignomen und anderen Infektionserregern wie Gruppe A β-hämolytischen Streptokokken assoziiert sein .,

Die häufigsten Manifestationen sind tastbare Purpura und rötlich-violette subkutane Knötchen, die sich hauptsächlich an den unteren Extremitäten befinden; Sie können jedoch auch Livedo racemosa, „gestanzte“ nekrotische Geschwüre, Atrophie Blanche und schließlich Gangrän von Ziffern umfassen, insbesondere bei Kindern (Abb. 5a). Cutaneous PAN( C-PAN), seit der überarbeiteten Internationalen Chapel Hill Consensus Conference 2012 auch als kutane Arteriitis bekannt, ist eine spezielle Form der Erkrankung, die auf die Haut beschränkt ist., Trotz häufiger Rückfälle hat die kutane Arteriitis einen gutartigeren Verlauf, mildere konstitutionelle Symptome und extrakutane Manifestationen, zu denen Arthritis, Muskelschmerzen und periphere Neuropathie gehören, die auf denselben Bereich mit darüber liegenden Hautläsionen beschränkt sind .

Haut-Biopsie ist äußerst nützlich für eine endgültige Diagnose. Die kutane Arteriitis besteht aus einer nekrotisierenden Vaskulitis, die kleine und mittelgroße Arterien in tiefen dermalen oder an den Septen des Unterhautfettgewebes betrifft. Die Fibrinoiddegeneration umfasst alle Schichten der Gefäßwand, und es wird eine Störung der inneren elastischen Lamina festgestellt (Abb. 5b)., Die histologischen Veränderungen können in vier Stadien unterteilt werden (akut, subakut, reparativ und geheilt), mit einem Übergang von einem überwiegend neutrophilen zu einem lymphozytären Infiltrat im subakuten und reparativen Stadium. Dann werden vaskuläre Lumen durch die Fibrinthromben mit perivaskulärer Neovaskularisation in den geheilten Stadien verschlossen . Direkte Immunfluoreszenzfärbung kann C3-und IgM-Ablagerungen in Gefäßen in den Läsionen zeigen . Noduläre Vaskulitis und Thrombophlebitis gelten als histopathologische Differentialdiagnose.,

Primär-lobuläre Panniculitide

Primär-lobuläre Panniculitide ohne Vaskulitis

Gouty Panniculitis

Gouty Panniculitis stellt eine äußerst seltene Manifestation von Gicht dar, die durch die Ablagerung von Mononatriumuratkristallen in der lobulären Hypodermis gekennzeichnet ist. Die Pathophysiologie ist derzeit schlecht verstanden und der Serumharnsäurespiegel muss nicht zu seiner Entwicklung erhöht werden . Gicht Panniculitis kann vorausgehen, erscheint gleichzeitig oder Jahre nach der artikulären klinischen Expression von tophaceous Gicht., Bei der körperlichen Untersuchung treten Patienten mit verhärteten, erythematösen und unregelmäßigen subkutanen Knötchen oder Plaques auf, die häufig schmerzhaft sind und seröse oder undurchsichtige Flüssigkeit ulzerieren und ableiten können. Läsionen befinden sich vorwiegend an den unteren Extremitäten, obwohl sie an oberen Extremitäten, Rumpf, Gesäß und Kopfhaut beobachtet werden können . Die Hautbiopsie zeigt amorphe eosinophile Ablagerungen in der tiefen Dermis und im Unterhautgewebe, die von einer granulomatösen Reaktion mit Makrophagen und vielen mehrkernigen Riesenzellen umgeben sind., Uratkristalle, die eine lobuläre Panniculitis verursachen, zeigen eine nadelartige Form und sind unter polarisiertem Licht doppelt brechend .

Post-steroidale Pannikulitis

Dies ist eine sehr seltene Pannikulitis, die meist im Kindesalter, aber auch im frühen Erwachsenenalter, ein bis 10 Tage nach Beendigung der systemischen Kortikosteroidtherapie, beschrieben wird. Es wurde vorgeschlagen, dass eine plötzliche Abnahme oder Entnahme hoher Dosen oraler oder intravenöser Kortikosteroide zu einer Erhöhung des Verhältnisses gesättigter zu ungesättigten Fettsäuren führen kann, was zur Kristallbildung führt., Die Knötchen neigen dazu, in den Bereichen zu erscheinen, die während der Steroidtherapie zur Ansammlung von Fett neigen, wie Wangen, Kieferlinie, Arme und Rumpf, obwohl es auch an den Beinen berichtet wurde. Normalerweise gibt es keine allgemeinen Symptome .

Charakteristische histopathologische Befunde bestehen aus lobulärer Pannikulitis ohne Vaskulitis mit schmalen, nadelförmigen Spalten in radialer Anordnung innerhalb des Zytoplasmas von Histiozyten, mehrkernigen Riesenzellen und der großen Mehrheit der Fettzellen., Die nadelförmigen Spalten stellen negative Bilder von Kristallen von Triglyceriden dar, die während der Gewebeverarbeitung gelöst wurden. Diese Merkmale werden auch bei Sklerema neonatorum und subkutaner Fettnekrose des Neugeborenen beobachtet. Die Läsionen klingen im Allgemeinen auch ohne Behandlung in Wochen oder Monaten ab und hinterlassen eine Resthyperpigmentierung. Wenn Ulzerationen im späten Stadium auftreten, kann eine Wiederaufnahme der Steroidtherapie angezeigt sein, und dann sollte eine langsamere und allmähliche Abnahme der Dosis programmiert werden .,

Lupus panniculitis

Lupus panniculitis (LEP), auch als Lupus erythematodes profundus bekannt, betrifft etwa 2% der Patienten, bei denen Lupus erythematodes diagnostiziert wurde . Es kann auch gleichzeitig mit diskoidem Lupus erythematodes oder subakutem kutanem Lupus erythematodes (auf der darüber liegenden Haut oder anderswo) sowie einem isolierten Phänomen auftreten . Die Entwicklung von LEP nach einer Verletzung des Bereichs, wie HPV – Impfung, vorangegangenes Trauma und Injektionsstelle von Adalimumab-ein humaner monoklonaler Antikörper gegen Tumornekrosefaktor (TNF) – α-wurde zuvor beschrieben .,

Es gibt eine Vorliebe für das weibliche Geschlecht. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt in verschiedenen Fallserien zwischen 28,5 und 32,9 Jahren. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten befinden sich die Läsionen am Kopf, hauptsächlich an den Wangen und der Kopfhaut. LEP betrifft vorwiegend den proximalen Teil bei der Beeinflussung der Gliedmaßen (Abb. 6a). Der laterale Aspekt der Arme, des Rumpfes, einschließlich der Brüste, und des Gesäßes sind häufig betroffen ., Es präsentiert sich klinisch als tiefe subkutane Knötchen und erythematöse bis krautige infiltrierte Plaques, die gelegentlich ulzerieren und oft depressive Bereiche verlassen . Eine lineare Konfiguration von LEP wurde manchmal berichtet, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen . Serologische Anomalien umfassen antinukleäre Antikörper, meist bei niedrigen Titern, anti-doppelsträngige-DNA und Anti-ENA-Antikörper .

Histopathologische Befunde umfassen ein größtenteils lobuläres lymphoplasmatisches Infiltrat, das Vorhandensein von Lymphfollikeln im Unterhautgewebe und hyaline Fettnekrose (Abb. 6b)., Epidermale und dermale Veränderungen, die typisch für diskoiden Lupus erythematodes sind, einschließlich epidermaler Atrophie, Follikelverstopfung, vakuolärer Veränderung, Basalmembranverdickung und Mucinablagerung, werden bei etwa der Hälfte bis zwei Dritteln der Patienten in verschiedenen Fallserien beobachtet. Ein positiver Lupus-Bandtest kann verwendet werden, um eine Diagnose von LEP zu unterstützen. Die vorherrschende Immunablagerung in der direkten Immunfluoreszenz ist IgM, und C3 und IgG werden in der Hälfte der Fälle gesehen .,

Die lästigste Differentialdiagnose von LEP ist das subkutane Pannikulitis-ähnliche T-Zell-Lymphom, ein Subtyp des Non-Hodgkin-Lymphoms, der sich mit Knötchen, Einzel-oder Mehrfachplaques oder tief sitzenden Plaques hauptsächlich an den Beinen, Armen und Rumpf präsentiert, die nach der Regression Bereiche der Lipoatrophie verlassen. Systemische Symptome wie Fieber, Müdigkeit und Gewichtsverlust sind Häufig., Obwohl Lymphknoten mit Keimzentren innerhalb von Fettzellen nicht pathognomonisch von LEP sind, sind sie besonders nützlich, da ihr Auftreten bei subkutanem Lymphom nicht beobachtet wird, während bei beiden Entitäten ein Rimming von Fettläppchen durch Lymphozyten und eine vaskuläre Invasion durch atypische Lymphozyten beschrieben wurden., Die Immunhistochemie ist noch hilfreicher bei der Erkennung eines subkutanen Pannikulitis-ähnlichen T-Zell-Lymphoms und enthüllt einen zytotoxischen T-Zell-Phänotyp, der aus CD3-positiven, CD8-positiven, CD4-negativen lymphoiden Zellen besteht und zytotoxische Proteine coexprimiert granzyme B, TIA-1 und Perforin . Obwohl selten, sollten sich Rheumatologen auch dieser Malignität bewusst sein, da bei einem Patienten, der Etanercept gegen rheumatoide Arthritis erhält, ein Fallbericht über subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom vorliegt .,

Pannikulitis bei Dermatomyositis

Pannikulitis ist ein üblicher Befund bei juvenilen und erwachsenen Formen der Dermatomyositis. Es ist durch ein lobuläres Infiltrat gekennzeichnet, das aus Lymphozyten und Plasmazellen besteht., Ein gewisses Maß an pseudomembranösen Veränderungen, das sich auf pseudozystische Räume bezieht, die mit eosinophilen Membranen in Bereichen mit Fettnekrose ausgekleidet sind, kann in einer großen Anzahl von Panniculitiden beobachtet werden, neben solchen Fällen im Zusammenhang mit Dermatomyositis, einschließlich: sklerosierende Panniculitis, LEP, Erythema induratum (EI), Nekrobiose lipoidica, traumatische Panniculitis, Pankreas-Panniculitis und subkutane Sarkoidose. Es gibt Berichte über eine darüber liegende dermal-epidermale vakuoläre Veränderung und eine erhöhte Muzinablagerung in der Pannikulitis, die mit einer Dermatomyositis verbunden ist, die LEP ähnelt .,

neutrophile lobuläre Panniculitis

Der Begriff neutrophile (lobuläre) Panniculitis bezieht sich auf histopathologische Befunde, die von einer Vielzahl von kutanen und systemischen Störungen geteilt werden, einschließlich pustulöser Panniculitis im Zusammenhang mit RA, Pankreas-Panniculitis, α1-Antitrypsin-Mangel-Panniculitis, subkutanem Sweet-Syndrom und faktiver Panniculitis . Die häufigste Form der Panniculitis, die bei der Einstellung von RA auftritt, ist EN . Bei diesen Patienten wurden jedoch auch seltene Fälle von neutrophiler lobulärer Pannikulitis berichtet., Kutane Eruption manifestiert sich als zarte erythematöse Knötchen an den Unterschenkeln, bei denen eventuelle Ulzerationen und Ausfluss von eitrigem Material eine klinische Unterscheidung von EN ermöglichen (Abb. 7a). Histopathologie bei neutrophiler Panniculitis im Zusammenhang mit RA zeigt Fettnekrose und neutrophilen Staub im Unterhautgewebe mit umgebender Fibrose (Abb. 7b) .

Vemurafenib und dabrafenib wurden vor kurzem genehmigt für die Behandlung von Patienten mit inoperablem oder metastasierendem Melanom mit der BRAF-V600E-mutation. Mehrere Fälle von BRAF-Inhibitoren-induzierter Panniculitis wurden innerhalb von 7 Tagen bis 16 Monaten nach Beginn der Medikation berichtet., Gelenkschmerzen und Fieber waren bei 44 bzw. 31% der Patienten mit zarten subkutanen Knötchen an den oberen oder unteren Gliedmaßen, meist den Oberschenkeln, verbunden . Histopathologische Untersuchungen haben in einigen Fällen eine gemischte (sowohl septale als auch lobuläre) Pannikulitis gezeigt, aber in erster Linie überwiegt die lobuläre neutrophile Pannikulitis. Gelegentlich werden kleine Herde von Fettnekrose und etwas schaumigen Makrophagen gesehen. Nur in wenigen Fällen zeigte sich ein entzündliches Infiltrat um die Blutgefäßwände und eine fokale Erythrozytenextravasation sowie nicht nekrotisierende Granulome., Spontane Auflösung trotz Arzneimittelerhaltung ist möglich; Jedoch können niedrig dosierte topische oder systemische Steroide und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente zur symptomatischen Behandlung verwendet werden . In ähnlicher Weise wurde Panniculitis als seltene Nebenwirkung spezifischer Inhibitoren der Tyrosinkinaseaktivität Ibrutinib mit ausgeprägter Aktivität in mehreren malignen B-Zell-Neoplasmen und Dasatinib zur Behandlung chronischer myeloischer Leukämie in chronischer, blastischer oder beschleunigter Phase berichtet, die resistent oder intolerant gegenüber Imatinib-Mesylat ist .,

Primär-lobuläre Panniculitide mit Vaskulitis

Erythema induratum

Erythema induratum (EI) hat eine weibliche Dominanz und betrifft typischerweise Patienten mit einem gewissen Grad an Fettleibigkeit und venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten. Die Krankheit tritt mit rezidivierenden Episoden schmerzloser krautiger Knötchen an den Waden und Schienbeinen, aber auch am Gesäß und am unteren Rumpf auf, meist im Winter., Läsionen neigen zu zentralen Ulzerationen und lösen sich innerhalb weniger Monate spontan auf, wobei postinflammatorische Hyperpigmentierung und gelegentlich atrophische pigmentierte Narben zurückbleiben (Abb. 8a). Es gibt keine begleitenden systemischen Symptome .

EI tritt als überempfindliche Reaktion des Immunsystems auf Mycobacterium tuberculosis. Wie andere Tuberkulide, zu denen Flechten Scrofulosorum und papulonekrotisches Tuberkulid gehören, kann EI äußerst selten durch Tuberkulin–Hauttest sowie durch Bacillus Calmette-Guérin-Impfstoff auch bei Kindern induziert werden. Ziehl-Neelsen-Färbung bei säurefesten Bazillen und Mykobakterienkulturen ist meist negativ . Es gibt jedoch einen Bericht, in dem M. marinum isoliert wurde ., Die auffälligsten Merkmale von EI sind stark positives Tuberkulin-gereinigtes Proteinderivat (PPD) mit einer Verhärtung von mehr als 20 mm und Clearance von Hautläsionen mit Anti-Tuberkulose-Therapie, die innerhalb von 1-6 Monaten (Mittelwert 2,1 Monate) auftritt. Sobald die Diagnose vermutet wird, sollte eine Hautbiopsie zur histologischen Untersuchung und Polymerase-Kettenreaktionsanalyse für mykobakterielle DNA erhalten werden .

Die histopathologische Analyse zeigt eine vorherrschende lobuläre Panniculitis mit leichter bis mittelschwerer Entzündung der benachbarten fibrösen Septen, die verbreitert erscheinen., In einem frühen Stadium besteht das entzündliche Infiltrat hauptsächlich aus Neutrophilen mit oder ohne Leukozytoklase; während Histiozyten und Lipophagen in voll entwickelten Läsionen vorherrschen. In 90% der Fälle wird eine Art von Gefäßschäden festgestellt. Das am häufigsten identifizierte Muster ist eine Entzündung mit kleinen Venolen der Mitte des Fettlappens; Unabhängig vom Stadium der Läsion kann jedoch auch eine Vaskulitis mit großen Septumgefäßen gefunden werden . Es gibt unterschiedliche Grade von käsigen und koagulativen Nekrosen und schlecht entwickelten Granulomen (Abb. 8b) ., Obwohl heutzutage die meisten Autoren beide Begriffe undeutlich verwenden, bezieht sich die noduläre Vaskulitis normalerweise auf die nichttuberkulöse Variante von EI. Es gibt einen Fallbericht über einen 28-jährigen Mann, der ein Jahr nach Beginn von Etanercept für Psoriasis erythematöse schmerzhafte Knötchen an den Unterschenkeln entwickelte. Körperliche Untersuchung und histologische Manifestationen waren mit nodulärer Vaskulitis vereinbar. Da das Screening auf infektiöse und Autoimmunerkrankungen negativ war, wurde die Entwicklung dieser Pannikulitis auf die Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren zurückgeführt .,

Panniculitis with crystals following etanercept injection

According to Llamas-Velasco and Requena , panniculitis with lipid crystallization within adipocytes may be seen in several disorders, including crystal-storing histiocytosis, gouty panniculitis, post-steroid panniculitis, oxalosis and subcutaneous fungal infections by mucormycosis, zygomycosis or aspergillosis., Diese Autoren berichteten über den ersten Fall von Pannikulitis mit Kristallen, die durch subkutane Etanercept-Injektion induziert wurden, bei einer 62-jährigen Frau mit schwerer Psoriasis, die einen erythematösen, leicht schmerzhaften Knoten auf der Haut der vorderen Bauchwand entwickelte. Die Biopsie zeigte eine meist lobuläre Pannikulitis mit lymphozytischem Infiltrat, Venulitis sowie Granulomen mit fremdkörperartigen Riesenzellen. Kleine radial angeordnete Kristalle, die von Histiozyten umgeben waren, waren an der Grenzfläche zwischen tiefer retikulärer Dermis und subkutaner Dermis vorhanden., Diese Kristalle verfärbten sich nicht mit periodischem Säure-Schiff (PAS) und waren unter polarisiertem Licht leicht refraktil.

Gemischte (septale und lobuläre) Panniculitide

Infektiöse Panniculitis

Infektiöse Panniculitis (IP) kann als Primärinfektion durch direkte Inokulation, als Erweiterung von einer zugrunde liegenden Infektionsquelle oder sekundär durch mikrobielle hämatogene Verbreitung mit anschließender Infektion des Unterhautgewebes durch Bakterien, Mykobakterien, Pilze, Protozoen oder Viren auftreten., Diese Art von Panniculitis manifestiert sich häufig als multiple Knötchen, die vorwiegend an den peripheren Extremitäten auftreten und EN ähneln (Abb. 9a). Andere Involvierungsorte wie die oberen Extremitäten, die Gesäßregion und die Bauchwand sind möglich. Das klinische Bild kann jedoch von infiltrierten Knötchen mit oder ohne Ausfluss bis hin zu nekrotisierenden Geschwüren variieren, abhängig von dem beteiligten Organismus, dem Infektionsweg, der Immunantwort des Wirts und der Dauer der Läsion zum Zeitpunkt der Biopsie .

Es sind viele bakterielle ätiologische Agenten von IP., Zu den häufigsten gehören Streptococcus pyogenes,Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Mycobacterium spp. (die meisten Fälle von mykobakterieller Panniculitis werden durch nichttuberkulöse Mykobakterien verursacht), Actinomyces, Nocardia spp., Borrelia burgdorferi und Klebsiella spp., Wenn es um Pilzinfektionen geht, an denen das Unterhautfett beteiligt ist, können sie in zwei Haupttypen unterteilt werden: (1) Pannikulitis im Rahmen einer disseminierten Pilzinfektion und (2) klassische subkutane Mykose (wobei das wichtigste Myzetom, Chromoblastomykose und Sporotrichose sind), die durch Inokulation aus der Umgebung in das Unterhautgewebe eingeführt werden. Cytomegalovirus wurde selten als Erreger gemeldet; Besonders betroffen waren immungeschwächte Patienten, wie bei den meisten dieser IP ., Ebenso gab es sporadische Berichte über parasitäre Organismen(Leishmania spp.; Trypanosoma cruzi; und Gnathostoma spp.), wodurch pannikulitis .

Die Diagnose ist nicht nur aufgrund einer unspezifischen klinischen Präsentation, sondern auch aufgrund ihrer histologischen Befunde, die von verschiedenen Arten von Panniculitiden nicht zu unterscheiden sind, ziemlich schwierig. Bakterielle IP sollte dringend in Betracht gezogen werden, wenn eine ausgedehnte eitrige Panniculitis mit perivaskulärem, lobulärem oder gemischtem septum-lobulärem neutrophil-dominiertem Infiltrat vorliegt, das sich häufig in die Dermis erstreckt (Abb. 9b) ., IP verursacht durch atypische Mykobakterien oder tiefe Pilzinfektion zeigt eitrige Granulome innerhalb des Läppchens, die aus Sammlungen von Neutrophilen bestehen, die von epithelioiden Histiozyten umgeben sind . Es wurde dokumentiert, dass Borreliose ein histologisches Bild zeigt, das LEP und subkutanes Panniculitis-ähnliches T-Zell-Lymphom mit einem dichten lymphozytischen Infiltrat des Unterhautgewebes mit verstreuten Plasmazellen nachahmt ., Bemerkenswerterweise kann neben typischen zytomegalischen Einschlüssen, die vorwiegend in den Endothelzellen kleiner Gefäße des subkutanen Zellgewebes lokalisiert sind, eine Hautbiopsie von nodulären Läsionen bei Pannikulitis im Zusammenhang mit einer Cytomegalovirus-Infektion eine septische Beteiligung mit reichlich vorhandenen Neutrophilen, Histiozyten, Karyorrhexis und Phagozytose von Zelltrümmern zeigen .,

Unabhängig vom Mikroorganismus können Gefäßschäden einschließlich nekrotisierender Vaskulitis kleiner Gefäße mit Arteriolen und Venolen und/ oder einer thrombotischen Mikroangiopathie in der tiefen retikulären Dermis und im Unterhautfett (bei sekundären Hautinfektionen) bemerkenswert sein ., Ein hohes Maß an klinischem Bewusstsein ist erforderlich, da zusätzliche histologische Studien erforderlich sind, um den Erreger in vielen Fällen zu identifizieren, einschließlich spezieller Flecken (Gram, periodischer Säure-Schiff, Ziehl-Neelsen, Methenamin-Silber, Anti–Bacillus Calmette-Guerin-Antikörper); Kulturen und molekulardiagnostische Techniken wie Polymerase-Kettenreaktion PCR, insbesondere bei Patienten mit erhaltener Immunantwort .

Erythema nodosum-ähnliche Läsionen bei Behçet-Krankheit

EN-ähnliche Läsionen treten bei 22,5 bis 45,5% der Patienten auf, bei denen Behçet-Krankheit (BD) diagnostiziert wurde ., Noduläre Läsionen sind meist an den Unterschenkeln vorhanden, aber auch die oberen Extremitäten können beteiligt sein. Sie sind histopathologisch denen herkömmlicher EN in etwa einem Drittel der Fälle ähnlich und zeigen ein größtenteils septales Panniculitis-Muster und ein entzündliches Infiltrat, das aus Neutrophilen und verschiedenen Lymphozyten und Histiozyten in den verdickten Septen der Subkutanhaut besteht., Biopsieproben mit Merkmalen einer Panniculitis lobulär oder gemischt septal und lobulär im Muster, mit variablem Grad an lymphohistiozytärer und neutrophiler Infiltration und deutlichen Anzeichen einer Vaskulitis sind jedoch noch häufiger zu finden .

Die Beteiligung der Gefäße ist in der Regel umfangreich und nicht auf die Bereiche schwerer Entzündungen beschränkt. Es kann sowohl von der Venulitis als auch vom Phlebitis-Typ sein., Letzteres simuliert charakteristisch C-PAN, wie bei oberflächlicher Thrombophlebitis, und muss daher anhand der Untersuchung der inneren elastischen Laminafaser durch spezifische Färbung, wie Verhoeff van Gieson, geklärt werden., Obwohl die subkutanen Muskelvenen in den Unterschenkeln aufgrund des anhaltenden hydrostatischen Drucks, der die charakteristischen Merkmale von Arterien nachahmt, gewöhnlich ein kompaktes konzentrisches glattes Muskelmuster mit einem runden Lumen und einer intimalen elastischen Faserproliferation aufweisen, sind die elastischen Fasern in der Muskelschicht zwischen den gebündelten glatten Muskeln in Venen verteilt, während die elastischen Fasern in der medialen Muskelschicht in Arterien spärlich verteilt sind . Ein variabler Grad an Fettnekrose wird häufig beobachtet .