po kilku ogłoszeniach CMS, że dostawcy nadużywali modyfikatorów 25 i 59 jako sposobu na ominięcie par edycji (bez dostarczania odpowiedniej dokumentacji obsługującej te obejścia), wielu płatników komercyjnych—w tym Anthem, Aetna i Humana—przyjęło Zasady edycji roszczeń front-end dla roszczeń zawierających te modyfikatory. W rezultacie wielu dostawców otrzymało zaprzeczenia dotyczące roszczeń zawierających 97530 i 97140—nawet przy odpowiednim użyciu modyfikatora 59.,
Tło
W marcu 2020 r.CMS dodał podmodyfikatory X do istniejącego dokumentu zasad CMS. W” przykładzie 9″z tego dokumentu CMS wymienia 97140 (terapia manualna) i 97530 (działania terapeutyczne) i wyraźnie stwierdza, że:
” modyfikator 59 może być zgłoszony, jeśli obie procedury są wykonywane w wyraźnie różnych blokach czasowych 15 minut. Na przykład jedna usługa może być wykonana podczas pierwszych 15 minut terapii, a druga usługa wykonana podczas drugiego 15 minut terapii.
alternatywnie, bloki czasu terapii mogą być podzielone., Na przykład terapia manualna może być wykonywana przez 10 minut, następnie przez 15 minut czynności terapeutycznych, a następnie przez kolejne 5 minut terapii manualnej. Kod CPT 97530 nie powinien być zgłaszany, a modyfikator 59 nie powinien być stosowany, jeśli obie procedury są wykonywane w tym samym bloku czasowym.”
innymi słowy, modyfikator 59 powinien być stosowany tylko wtedy, gdy dwie procedury czasowe są wykonywane w różnych blokach czasu tego samego dnia.”Nie jest wskazany podmodyfikator X, ponieważ odpowiedni jest modyfikator 59.,
zaprzeczenia i odwołania płatników komercyjnych
Anthem, Aetna i Humana zdecydowały się jednak odmówić dostawcom stosowania kodu drugiej kolumny (97530) jako wzajemnie się wykluczających, zmuszając tym samym dostawców do odwołania się od decyzji dotyczącej pokrycia i przedstawienia swojej dokumentacji.
Jeśli otrzymasz tego typu odmowę, Twój zespół rozliczeniowy powinien bezwzględnie odwołać się od decyzji. Musisz wykazać, że odpowiednio używasz modyfikatora 59 i tym samym zasługujesz na otrzymanie płatności za obie usługi., Oznacza to, że Twoja dokumentacja musi zawierać:
- interwencje, które dotyczą każdego kodu CPT, odpowiednio pogrupowane (tzn. wszystkie wynalazki terapii manualnej powinny być oddzielone od wszelkich działań terapeutycznych).
- czas jeden na jednego w minutach zarówno dla terapii manualnej, jak i działań terapeutycznych, a także całkowity czas leczenia jeden na jednego w minutach.
- część ciała biorąca udział w każdej interwencji, jak w wielu przypadkach, nazwa ćwiczenia (np.,, dead bug lub wahadło huśtawki) nie jest pomocne dla recenzenta(ponieważ różne praktyki mogą używać różnych nazw dla tego samego ćwiczenia).
- to stwierdzenie (lub podobna wersja tego stwierdzenia): „interwencje terapii manualnej były wykonywane w oddzielnym i odrębnym czasie od interwencji działań terapeutycznych.”
alternatywne kody
Alternatywnie można całkowicie uniknąć edycji, realizując interwencje inne niż terapeutyczn (97530) podczas wykonywania terapii manualnej (97150) podczas tej samej wizyty u pacjenta., Interwencje te mogą obejmować ćwiczenia terapeutyczne (97110) i / lub reedukację nerwowo-mięśniową (97112) Nie można jednak po prostu wykonywać aktywności terapeutycznej i rozliczać jej jako ćwiczenia terapeutyczne. To byłoby oszustwo, a recenzenci specjalnie szukają tego manewru. Zamiast tego musisz wystawić rachunek za intencję interwencji odzwierciedloną w każdej definicji kodu. Przyjrzyjmy się temu dalej.
97530: zajęcia terapeutyczne
definicja: bezpośredni (jeden na jeden) kontakt pacjenta przez Usługodawcę (wykorzystanie dynamicznych działań w celu poprawy sprawności funkcjonalnej), co 15 minut.,
słowa kluczowe to „działania dynamiczne” i „działanie funkcjonalne.”Pomyśl o” dynamicznym „jako o” dużych ” ruchach ciała lub ruchach wieloczęściowych. Pomyśl o” funkcjonalnym „jako o” rzeczywistych ” ruchach—takich jak podnoszenie, przenoszenie, kucanie, zginanie, skakanie i lonżowanie.
97112: reedukacja nerwowo-mięśniowa
definicja: reedukacja nerwowo-mięśniowa ruchu, równowagi, koordynacji, zmysłu kinestetycznego, postawy i propriocepcji do czynności siedzących i stojących. Procedura terapeutyczna, jeden lub więcej obszarów, co 15 minut.,
kod ten kładzie nacisk na konkretne informacje zwrotne dla pacjenta na temat jakości i / lub specyfiki nauczania ruchu, mechaniki, postawy i równowagi, a także technik ułatwiania / hamowania i treningu propriocepcji i odczulania.
97110: ćwiczenia terapeutyczne
definicja: ćwiczenia terapeutyczne rozwijające siłę, wytrzymałość, zakres ruchu i elastyczność. Procedura terapeutyczna, jeden lub więcej obszarów, co 15 minut.
przyznam, że jest to niejasna Definicja, co sprawia, że używanie tego kodu do wszystkich interwencji ruchowych jest kuszące., I właśnie dlatego jest nadużywane. Zamiast tego, tylko kod do ćwiczeń terapeutycznych, jeśli ruch nie spełnia kryteriów aktywności terapeutycznej lub reedukacji nerwowo-mięśniowej. Aktywny i pasywny zakres ruchu, rozciąganie ręczne i większość ćwiczeń oporu ręcznego prawidłowo mieściłyby się w tym kodzie.
wysiłki na rzecz rzecznictwa
APTA współpracuje z Aetna, Anthem i Humana od ponad roku, aby rozwiązać swoje zasady edycji roszczeń—i naciskać na odwrócenie zasad opisanych w tym artykule., Postęp był powolny, ale Aetna wskazała, że monitoruje wskaźniki odwołania w celu ustalenia, czy polityka powinna zostać anulowana. Z tego powodu ważne jest, aby dostawcy odwoływali się od tych zaprzeczeń, gdy dokumentacja wspiera korzystanie z edycji. APTA poinformowała, że będzie kontynuować swoje wysiłki z płatnikami komercyjnymi, które przyjmują tego typu restrykcyjną edycję front-end. Stowarzyszenie będzie również kontynuować współpracę z CMS, aby poprosić o ponowne rozpatrzenie zmian, które zmuszają terapeutów do” nadużywania ” modyfikatora 59.,
nie ma wątpliwości, że obecna sytuacja modyfikatora 59 jest frustrująca dla PTs, ale najlepszą strategią do podjęcia w tym momencie jest:
- zawsze koduj poprawnie w oparciu o intencje każdego kodu;
- upewnij się, że Twoja dokumentacja wspiera rozdzielanie par edycji za każdym razem, gdy używasz modyfikatora 59;
- odwołaj się do wszystkich zaprzeczeń związanych z modyfikatorem 59; i
- Wspieraj wysiłki na rzecz wspierania już podejmowanych przez APTA.