Klinischer Nutzen von Reverse T3
Der frühe Glaube, dass die rT3-Messung ein nützlicher Labormarker für das Euthyroid-Sick-Syndrom sein könnte, veranlasste viele Ärzte, diesen Assay für Patienten in der Intensivstation anzufordern Einstellung. Es wurde jedoch bald klar, dass in solchen Situationen rT3-Spiegel mit anderen Schilddrüsenfunktionstests in Zusammenhang gebracht werden müssen, nämlich TSH, freies T4 und Gesamt-T3., Leider hat die Verwendung des rT3-Assays die Interpretation von Schilddrüsenfunktionstests und Schilddrüsenstatus nicht geklärt (11).
Natürlich wird die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Vorgeschichte nicht in der Intensivstation, sondern im Büro behandelt. Selbst im ambulanten Bereich können jedoch einige klinische Situationen als milde Formen des Euthyroid-Sick-Syndroms auftreten. Während des Fastens oder relativer Kalorienentzug, zum Beispiel, Serum T3 wird als homöostatische Reaktion verringert Energie und Protein zu sparen., Ein gleichzeitiger Anstieg von rT3 tritt in den ersten 2 Wochen nach der Kalorienrestriktion auf, gefolgt von einer Normalisierung. Freie T4-Spiegel können vorübergehend erhöht oder normal sein, während TSH-Spiegel normal oder verringert sein können (12, 13). Die Erkennung dieser Laboranomalien ist aufgrund der immer beliebter werdenden Verwendung von Diäten wichtig, die Fastenzeiten und den Entzug bestimmter Nährstoffe einschließen können. Die Interpretation der Ergebnisse von rT3-Messungen bei diesen Patienten sollte mit Vorsicht angegangen werden.,
Bevor wir die mögliche Anwendung von rT3 zur Überwachung von Patienten mit kombinierter T4/T3-Therapie im Vergleich zur T4-Behandlung allein in Betracht ziehen, sollten wir kurz die offensichtliche Rechtfertigung für eine solche kombinierte medikamentöse Therapie überprüfen. Die meisten Ärzte, die Hypothyreose-Patienten unter T4-Monotherapie behandeln, sehen eine signifikante Untergruppe von Probanden, die trotz TSH-Spiegel innerhalb des Referenzbereichs immer noch über Symptome klagen, die auf eine Schilddrüsenhormoninsuffizienz hindeuten. Das Argument ist, dass diese Patienten unter unzureichender T3-Generation von T4 leiden., Um zu versuchen, T3-Spiegel zu erzeugen, die denen entsprechen, die bei thyreoider T3-Sekretion beobachtet wurden, wurde die potenzielle Rolle und Wirksamkeit der kombinierten T4/T3-Behandlung bewertet. Ein Bluttest wie rT3 zur erfolgreichen Adressierung einer geeigneten Dosierung eines T4 / T3-Kombinationsmittels könnte es Klinikern ermöglichen, Patienten mit primärer Hypothyreose wirksamer zu behandeln.
Die Begründung für die Notwendigkeit einer kombinierten T4 / T3-Therapie beruht zu einem großen Teil auf der Entdeckung von Polymorphismen in den Deiodinase-Genen, die zu veränderten Rückkopplungsregulationspunkten von TSH führen., Ein häufiger ThronAla-Polymorphismus wurde mit Insulinresistenz, Fettleibigkeit, Bluthochdruck und vor allem veränderten Reaktionen auf eine T4-Ersatztherapie in Verbindung gebracht, die die Notwendigkeit einer höheren T4-Dosierung vorhersagten, obwohl dies nur bei thyreoidektomierten Probanden der Fall war, jedoch nicht bei Patienten mit Autoimmunhypothyreose (14-16). In ähnlicher Weise zeigten Patienten mit einem selteneren CC-Genotyp des rs225014-Polymorphismus im Deiodinase-2-Gen eine größere Verbesserung der T4/T3-Therapie als bei der T4-Monotherapie (17)., Während sich Endokrinologen traditionell auf TSH-Spiegel und TSH – „Normalisierung“ während der L-T4-Therapie verlassen, um die Euthyreose in allen Geweben widerzuspiegeln, werfen diese Deiodinase-Polymorphismus-Studien angesichts einiger klinischer Beweise, die eine Rolle für die kombinierte T4/T3-Behandlung unterstützen, einige Zweifel an der Gültigkeit dieser Praxis auf alle Patienten. Diese Beobachtungen bringen uns auf die Frage zurück, ob die Überwachung eines anderen Parameters des T4-Stoffwechsels, dh rT3, den Schilddrüsenstatus besser beurteilen könnte, indem wir das optimale physiologische T4/T3-Verhältnis anvisieren können., Die Begründung für die T4 / T3-Kombinationsbehandlung basiert auf der Prämisse einer geringen D2-Aktivität bei ausgewählten Patienten, was nicht unbedingt eine höhere D3-Aktivität impliziert. Daher erscheint die Begründung für die Verwendung von rT3 zur Überwachung der Kombinationstherapie etwas dürftig. In einigen Studien, in denen die physiologischen Wirkungen einer T3/T4-Kombinationsbehandlung mit einer L-T4-Monotherapie verglichen wurden, wurden andere Parameter untersucht, die den Schilddrüsenstatus widerspiegeln, wie z. B. SHBG im Serum oder Marker für den Knochenumsatz (18), aber ein praktischer und nützlicher Marker wurde nicht identifiziert.,
Können wir also die Verwendung von rT3 als Leitfaden für die Levothyroxin-Therapie oder Levothyroxin (LT4) + Liothyronin (LT3) – Kombinationstherapie bei Hypothyreose rechtfertigen? Es scheint keinen Grund zu geben, rT3 zu messen, um die Levothyroxin-Therapie einzuleiten oder anzupassen, und traditionell war der beste Test für diese Zwecke die TSH-Messung. Behandlungsentscheidungen, die auf rT3-Spiegeln basieren, können zur Verwendung übermäßiger Levothyroxin-Dosen führen, was zu einem Zustand subklinischer oder sogar offener Hyperthyreose führt (4). Darüber hinaus sind rT3-Assays teuer und nicht weit verbreitet., Abhängig vom verwendeten Assay mit den zuverlässigeren Tests mit Flüssigchromatographie/Tandem-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) können sie schwer zu interpretieren sein. Für Patienten, die sich für eine Kombinationstherapie entschieden haben, bleibt umstritten, welche biochemischen Parameter am besten zur Überwachung der Therapie geeignet sind. Mögliche Ziele umfassen FT4, Gesamt T3, FT3 und FT4/FT3-ratio (19). Die European Thyroid Association empfiehlt, Schilddrüsenfunktionstests vor den morgendlichen Medikamenten zu überwachen, um ein normales TSH -, FT4 -, FT3-und FT4/FT3-Verhältnis (20) zu erreichen., Die bemerkenswerte Ungenauigkeit von FT3-Assays erfordert jedoch Vorsichtsmaßnahmen bei der Interpretation serieller Laborergebnisse (19, 20). Leider gibt es daher derzeit keine Daten, die die Verwendung von rT3 zur Überwachung der LT4 + LT3-Kombinationstherapie unterstützen oder dagegen.
Es sollte erwähnt werden, dass es eine seltene klinische Entität gibt, für die die Messung von rT3 unerlässlich ist, um die richtige Diagnose zu bestimmen: bei konsumativer Hypothyreose. Dies ist eine seltene Form der Hypothyreose bei Neugeborenen mit infantiler hepatischer Hämangiomatose (21)., Es muss in der Differentialdiagnose der angeborenen Hypothyreose berücksichtigt werden, die unangemessen höhere Dosen als üblich erfordert. Im Jahr 2000 Huang et al. berichtete über den ersten Fall einer schweren Hypothyreose bei einem Kind mit infantilen Hämangiomen (22). Trotz der Anwendung hoher Dosen von Prednisolon und Levothyroxin starb der Säugling nach Embolisation multipler Hämangiome an systemischen Komplikationen. Bei diesem Patienten waren die hohen Serumspiegel von rT3 (413 ng/ml), gefolgt von dem Nachweis einer hohen Expression von Deiodinase Typ 3 (D3) im Hämangiomgewebe, entscheidend für die Diagnose., Dieser Fall Bericht eröffnet eine neue Perspektive für das Verständnis der Rolle von D3 in der euthyreoter sick Syndrom (23, 24). Das Verständnis der molekularen Mechanismen, die zur Reaktivierung von D3 bei Krankheiten führen, ist ein wichtiges Forschungsfeld. Bisher wurden mehrere andere Fälle von konsumativer Hypothyreose berichtet; Bei Erwachsenen sind sie noch seltener und wurden mit Neoplasmen in Verbindung gebracht (21, 25, 26).