Diskussion
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): Es ist schwer, sich um dieses Problem von Karzinoid-Tumoren des GI-Traktes zu kümmern, da das breite Spektrum des klinischen Verhaltens bei Patienten mit dieser Krankheit von dem zufällig entdeckten 1-cm-Blinddarmkarzinoid bis zum Patienten mit fortgeschrittenen Lebermetastasen und dem Karzinoid-Syndrom variiert.
Dr., Ott und Kollegen haben uns eine sehr schöne Studie gegeben, die mehrere zuvor identifizierte prognostische Faktoren wie Größe, Ort, Eindringtiefe und Vorhandensein von Metastasen bestätigt. Diese Studie bestätigt auch einmal mehr, dass selbst Patienten mit metastasierter Erkrankung trotz der metastasierten Erkrankung lange überleben können—ein Median von 8 Jahren in dieser Studie.
Diese Studie identifiziert auch einen neuen prognostischen Faktor—mir ist nicht bewusst, dass er zuvor vorgestellt wurde-und das ist das Alter des Patienten., Und ich fand es interessant, dass dies als prognostischer Faktor in einer multivariaten Analyse so stark durchkam.
ich habe drei Fragen an Dr. Ott.
Eins, war die erhöhte Mortalität in der Altersgruppe der über 50-Jährigen in jedem Fall krankheitsspezifisch? Ich nehme an, es war wahrscheinlich, da sie eine höhere Rate an metastasierten Erkrankungen hatten. Aber in einigen Fällen war es mit nichtkarzinoiden Ursachen wie der erhöhten Inzidenz anderer Neoplasmen, konkurrierenden medizinischen Erkrankungen verbunden?, Schließlich waren ältere Patienten vielleicht anfälliger für karzinoide Herzerkrankungen, und das erklärt vielleicht die hohe Mortalität?
Wie empfehlen Sie für einen Patienten mit einem vollständig resezierten Jejunal-Ileum-Karzinoid, den Patienten von diesem Zeitpunkt an zu verfolgen, oder empfehlen Sie eine spezifische Nachsorge für den Patienten?
Nummer drei, ein Patient mit dem Karzinoid-Syndrom und eine intakte primäre, was ist Ihr Management-Algorithmus?, Wir kämpfen damit; Es ist ein gelegentliches Problem, aber wenn es vorhanden ist, haben wir mehrere Dinge in unserem Armamentarium, einschließlich chirurgischer Entlarvung, Chemoembolisierung und Octreotid-basierte Therapie. Und ich möchte Ihre Gedanken über den Managementalgorithmus für einen Patienten wissen, der noch eine intakte primäre hat, und auch für den Patienten, dessen primäre zuvor entfernt wurde.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): dres., Souba und Ott und ihre Kollegen haben die TNM-Staging-Kriterien angewendet, um das metastatische Potenzial vorherzusagen, und sie haben festgestellt, dass Alter, Geschlecht, Tumorgröße, Tumortiefe und Ort von Primärtumoren wichtige Prädiktoren sind.
Ich würde sagen, dass die Einschränkung, auf die Dr. Bolton hingewiesen hat, dh das krankheitsspezifische Überleben, bei der Betrachtung des Altersproblems wichtig sein wird. Ich habe vier Fragen.
Im Manuskript haben Sie über die wirklich faszinierende desmoplastische Reaktion gesprochen, dh über die sklerosierende Mesenteritis, die Sie manchmal bei diesen Patienten sehen., Korreliert das Vorhandensein dieses Phänomens in irgendeiner Weise mit dem metastatischen Potenzial mit der aggressiven Krankheit oder mit der Mortalität?
Nummer zwei bei den 13 Patienten mit dem Karzinoid-Syndrom stellten Sie fest, dass alle erhöhte 5-HIAA-Spiegel im Urin aufwiesen. Haben Sie sich andere Mediatoren—Serotonin, Bradykinin, Histamin—im Serum angesehen, um festzustellen, ob sie mit dem Schweregrad des Syndroms usw. korrelierten?,
Nummer drei, Sie haben die sehr oft trägen Natur dieser Tumoren gut demonstriert, da Sie ein sehr langes 5-Jahres-Überleben haben, und tatsächlich spricht das Manuskript über den Patienten, der 30 Jahre überlebt hat. Gibt es eine Rolle für die Entlarvung von Lebermetastasen, wie Dr. Bolton ging über, oder wenden Sie selektiv Hepatochembolisationstherapie bevorzugt an?,
Und schließlich haben Sie in den Überlebenskurven, die für uns sehr schön dargestellt und ausgearbeitet sind, Lymphknoten-und Lebermetastasen in einer Gruppe zusammengefasst und gezeigt, dass diese Kombination nachteiliger prognostischer Merkmale ein schlechtes Überleben hat. Was passiert, wenn Sie eine Knotenerkrankung von nodalen und hepatischen Metastasen trennen? Sind Lebermetastasen ominöser?
Dr. Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): Dieses Papier gibt Beweise für eine der Informationen, die ich denke, wurde am ernst misdiscussed in der chirurgischen Literatur., Jeder von uns wurde unterrichtet, und Medizinstudenten werden weiterhin unterrichtet, dass Karzinoide von weniger als 2 cm eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit von Metastasen haben. Ich habe mich seit Jahren mit dieser Aussage beschäftigt und bin wirklich aus dem Weg gegangen, um darauf hinzuweisen, dass es keinen direkten Schritt weniger als 1 cm weniger als 20%, mehr als 2 cm 80 oder 90% gibt. Es gibt offensichtlich eine wichtige Abstufung. Und ich denke, die Literatur ist weiterhin unangemessen, wenn sie nicht erkennt, dass zwischen 1 und 2 cm ein relativ hoher Index für metastatische Erkrankungen vorliegt.,
Der in diesem Artikel beschriebene 60% ist meiner Meinung nach angemessen, aber ich denke, er muss in weiteren Studien hervorgehoben und in Lehrbüchern aufgegriffen werden, da unseren Studenten und jungen Bewohnern Fehlinformationen beigebracht werden. Ich denke, das ist ein wichtiger Punkt.
Andererseits bin ich etwas enttäuscht darüber, dass der Endpunkt als 5-Jahres-Überleben verwendet wurde. Gerade in Skandinavien und in geringerem Maße in diesem Land besteht jetzt ein enormes Interesse an einer geeigneten Behandlung metastasierter Erkrankungen bei Patienten mit Karzinoiden., Es gibt offensichtlich sogar eine große französische Studie, die sich jetzt mit Lebertransplantationen für Patienten befasst, die Metastasen in der Leber haben. So wird das Konzept des Überlebens jetzt an einem Tag noch wichtiger, an dem neue Modalitäten wie die Chemoembolisierung wirklich sehr wichtig geworden sind und häufiger verwendet werden.
Ein 5-Jahres-Überleben ist offensichtlich nicht die Antwort. Wenn 83% der Patienten 5 Jahre überleben, ist dies nicht der kritische Punkt. Das Papier erkennt offensichtlich an, dass es Patienten gibt, die lange überleben., Ich selbst habe mich um Patienten mit Lebermetastasen gekümmert, die mehr als 30 Jahre symbiotisch mit ihrem Tumor gelebt haben. Wir brauchen also wirklich geeignete Statistiken zum Überleben. Ich weiß nicht, ob es 10 Jahre oder 15 Jahre sind, und ich frage mich, ob die Autoren von ihren Daten auf eine längere Überlebenszeit extrapolieren können, damit wir wirklich einen Sinn dafür machen können, ob sich unsere Modalitäten verbessern Prognose.
Wir alle denken, dass wir das Überleben verlängern, wenn wir Lebermetastasen oder Chemoembolien entlarven oder resezieren. Die Daten, die dokumentieren sollen, dass dies der Fall ist, sind nicht vorhanden., Vielleicht könnten diese Informationen, die wir heute gehört haben, extrapoliert werden, um die Informationen zu liefern, die wir benötigen, um in die aggressive Therapie von Knotenmetastasen oder Lebermetastasen bei karzinoiden Erkrankungen hinein-oder herausreden zu können.
Präsident Griffen: Dr. Copeland möchte eine Frage stellen.
Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Doktor, lassen Sie mich Fragen Sie eine spezifische Frage. Einer Ihrer Lieblingsfreunde hat eine zufällige Appendektomie bei einem 25-jährigen Mann durchgeführt, der ein 1, 5 cm großes Karzinoid hat, das in die Muskelwand des Blinddarms eindringt., Er möchte wissen, ob er den Patienten zur richtigen Kolektomie zu Ihnen schickt oder nicht. Vielleicht beantworten Sie diese Frage für mich.
Dr. Mark J. Ott (Abschlussdiskussion): Insbesondere Dr. Boltons Kommentare zur erhöhten Mortalität, war es in der über 50-jährigen Altersgruppe, ist das krankheitsspezifisch oder auf andere Ursachen zurückzuführen, die mit anderen Krankheiten und anderen Tumoren zusammenhängen., Es ist ein krankheitsspezifisches Überleben, mit dem Vorbehalt, dass ja, diese Patienten, wenn sie einen Darmverschluss von einem karzinoiden Tumor bekommen, eher eine nachteilige Komplikation haben, die ihre Prognose beeinflusst, aber das war sekundär zum karzinoiden Tumor.
Ja, wenn sie eine Trikuspidalerkrankung bekommen und diese zum Zeitpunkt der Präsentation haben, leiden sie eher an anderen Herzanomalien und haben den Tod als sekundäre Manifestation ihrer Krankheit.,
In Bezug auf das Management des Syndroms mit einem intakten primären oder einem Patienten, der das primäre entfernt hat, denke ich, dass es mehrere Möglichkeiten gibt, das Karzinoid-Syndrom zu behandeln. Sicherlich denke ich, dass die meisten Menschen das Gefühl haben würden, dass die geeignete Behandlung für eine intakte Primäre darin besteht, die primäre zu entfernen. Diese Patienten, wie Sie gesehen haben, insbesondere diejenigen mit Kleindarm-Primaries, haben eine sehr hohe Inzidenz von Darmverschluss., Und selbst wenn sie sich zu diesem Zeitpunkt ohne Darmverschluss mit einem Syndrom manifestieren, sind sie angesichts der Langlebigkeit der Krankheit wahrscheinlich irgendwann mit einem Darmverschluss konfrontiert. Ich denke also, dass ein intakter primärer im Darm mit ziemlicher Sicherheit reseziert werden sollte.
Wenn die primäre reseziert wurde und sie nur metastatische Erkrankungen als Grundlage ihres Karzinoid-Syndroms haben, gibt es mehrere Möglichkeiten, dies zu handhaben., Vielleicht ist die einfachste, die in der Regel für die ersten 1 bis 2 Jahre in Bezug auf die Behandlung der Durchfall-Symptome, die bei weitem diejenigen sind, die die Patienten am meisten stören, kann einfach die Kombination von Cholestyramin und Metamucil, die die meisten dieser Patienten für das erste Jahr oder zwei verwalten. Nach dieser Zeit erlischt diese Kontrolle in der Regel mit diesem Management.
Wenn der Patient dann darüber hinausgeht, war die Octreotid-Therapie sicherlich sehr wirksam bei der Kontrolle der Symptome des Karzinoid-Syndroms., Viele dieser Patienten entwickeln dann jedoch einen fortschreitenden Ersatz des Leberparenchyms durch Hepatomegalie, der symptomatisch und schmerzhaft wird. Und unter der Annahme, dass diese Patienten anfangs nicht resektierbar waren, hat sich das Management davon im Allgemeinen auf die Chemoembolisation konzentriert. Und das hat sowohl in der ursprünglichen Studie in Surgery ‚ 94 als auch in neueren Daten von MD Anderson eine sehr gute 70 bis 80% ige Kontrolle der symptomatischen Schmerzen gezeigt, insbesondere diese Patienten durch Chemoembolisation.
Sicherlich als Antwort auf diese Frage sowie auf Dr., Yeos Frage, ich denke, dass eine mögliche chirurgische Entlarvung für diese Patienten vorzuziehen ist. Es gab keine Studie, die gezeigt hat, dass die palliative Behandlung von Lebermetastasen das Überleben erhöht hat. Aber sicherlich ist die Lebensqualität für diese Patienten wesentlich besser.
In Bezug auf Dr. Yeos Frage nach der desmoplastischen Reaktion hat der Patient mit dieser eine erhöhte Neigung zu Metastasen oder Mortalität, diese desmoplastischen Reaktionen hängen fast ausschließlich mit den dünndarmkarzinoiden Tumoren zusammen., Und sie machen etwa 20% der Patienten aus, die Dünndarmkarzinoide haben. Es ist sehr ungewöhnlich, diese desmoplastische Reaktion an den anderen Stellen zu sehen.
Diese Patienten haben zunächst eine schlechtere Prognose aufgrund ihres inhärenten Verhaltens. Und da sie nur 20% davon ausmachen, war es in einer multivariaten Analyse nicht möglich herauszufinden, ob dies eine von der Stelle unabhängige nachteilige Prognose hatte, die für diese Patienten der vorrangige Faktor war.
Die Überlebenskurven-trennen sich Lymphknoten-und Lebermetastasen?, Die Daten, die wir präsentierten, gruppierten diese beiden zusammen, und das taten wir aus mehreren Gründen. Erstens ist es möglich, an einer Karzinoiderkrankung ohne Metastasierung zu sterben. Zweitens ist es möglich, an karzinoiden Tumoren mit nur Lymphknotenerkrankungen zu sterben. Und drittens ist es möglich, mit nur isolierten Lebermetastasen aus dem Karzinoid-Tumor zu sterben.
Wenn Sie diese voneinander trennen—und das haben wir getan -, entwickelt jeder Patient, der karzinoide Tumoren bekommt, von denen, die Lymphknotenmetastasen entwickeln, etwa ein Drittel Lebermetastasen., Und die Überlebenskurven für diese beiden sind unterschiedlich, wobei Lebermetastasen eine um 20 bis 30% höhere Mortalität aufweisen als die isolierten Lymphknotenmetastasen.
Dr. Jaffe ‚ s point über die 5-Jahres-überlebensrate Statistiken, nicht geeignet für diese Krankheit, ich Stimme vollkommen mit, dass. Wir präsentieren die 5-Jahres-Überlebensstatistik rein als Bezugspunkt zum Vergleich zu anderen Artikeln in der Literatur. Die Kaplan-Meier-Kurven, die Sie sehen, erstrecken sich auf 20 Jahre. Und ich denke, das macht diese Daten viel aussagekräftiger., Und sicherlich kann jeder dieser Zeitpunkte aus diesen Kurven erhalten werden. Und sicherlich gibt es eine kontinuierliche Verschlechterung des Überlebens in einer stetigen Art und Weise, die über 5 Jahre hinausgeht.
Schließlich, Dr. Copelands spezifische Frage zu einem 25-Jährigen, der ein Blinddarmkarzinoid mit einer T2-Läsion der Muskularis von 1, 5 cm Größe hat, was wäre das geeignete Management für diesen Patienten? Ich denke, dass dieser Patient nach Größenkriterien eine Läsion hat, die ein mittleres metastasiertes Risiko aufweist, und das ist sicherlich eine Sache, die Sie unangenehm macht., Eine T2-Läsion verhält sich in unserer Analyse im Wesentlichen wie eine T3-Läsion für einen bestimmten Bereich. Und so basierend auf der Tatsache, dass er eine Läsion mittlerer Größe hat, hat er eine, die auch in Bezug auf das Risiko für metastasierendes Potenzial intermediär ist, und die Tatsache, dass er männlich ist, denke ich, dass die beste Behandlung für diesen Patienten sicherlich eine vollständige Hemikolektomie wäre.