Die frühesten Beobachtungen, dass akustische Stoßwellen spröde Materialien fragmentieren könnten, wurden in den 1950er Jahren gemacht. Die ersten Erfahrungen mit der Behandlung von Nierensteinen beim Menschen mit extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (SWL) wurden 19801 berichtet und 1983 war der erste kommerziell produzierte Lithotriptor verfügbar, der Dornier HM-3. Seine Verwendung wurde schnell weit verbreitet und revolutionierte das Management von Harnsteinerkrankungen von dem, was zuvor vollständig chirurgisch war, zu dem, was fast ausschließlich minimal invasiv geworden ist.,
Obwohl die Steinfragmentierungsraten beeindruckend waren, erforderte die Behandlung mit dem HM-3 eine Vollnarkose. Die Entwicklung von Lithotriptoren der zweiten Generation ermöglichte eine lokalanästhetische Behandlung, jedoch auf Kosten einer weniger effizienten Steinfragmentierung. Die Ergebnisse der Behandlung mit den modernsten Lithotriptoren der vierten Generation nähern sich denen des HM-3, jedoch als ambulantes Verfahren mit oraler oder intravenöser Analgesie.2 Heute werden etwa 80% aller Harnwegserkrankungen der oberen Atemwege mit SWL behandelt.,
Je nach Steingröße und-position werden die meisten Uretersteine erwartungsvoll, mit SWL oder durch ureteroskopische Extraktion (URS) behandelt. Die meisten Uretersteine der Größe 5 mm oder weniger werden passieren, und der relativ seltene Ureterstein von 20 mm oder mehr wird am besten durch Ureteroskopie, perkutane oder laparoskopische Mittel verwaltet. Für jene Uretersteine von Dimensionen, die zwischen diesen Extremen liegen, sind die Behandlungsalternativen SWL oder URS.,
Die Literatur zum Management von Uretersteinen setzt sich aus einem breiten Spektrum heterogener, randomisierter und nicht randomisierter, retrospektiver und prospektiver Studien und Fallreihen zusammen. Unter Berücksichtigung der verfügbaren Daten ergibt sich jedoch ein starkes Argument, dass SWL die Erstlinienbehandlung für die meisten Ureterkalküle sein sollte.
SWL kann verwendet werden, um Steine an jeder Position im Harnleiter zu behandeln., Die European Association of Urology (EAU) und der American Urological Association (AUA) Nephrolithiasis Richtlinien Panel veröffentlichten Leitlinien für das management von ureteric calculi.3 Diese Metaanalyse berichtet, dass die steinfreien Raten (SFRs) für SWL zu Uretersteinen innerhalb des oberen, mittleren und distalen Ureters 82%, 73% bzw. Die entsprechenden SFRs für die Behandlung mit URS waren 81%, 86% und 94%. Nabi et al.,4 berichten Sie auch über überlegene SFRs für URS über SWL in einem kürzlich erschienenen Cochrane Review, obwohl es eine signifikante Heterogenität der Arten von Lithotriptor-und Leistungseinstellungen gab, die in Studien verwendet wurden. Die Erfahrung in unserer Einheit zeigt, dass die neuesten Lithotrip-Toren bessere Ergebnisse erzielen als Maschinen der zweiten und dritten Generation, und die Techniken von SWL entwickeln sich ständig weiter., Zum Beispiel zeigt eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse,dass verbesserte SFRs unter Verwendung einer langsameren Behandlungsschockwellenrate gesehen werden, 5 und es gibt auch Hinweise auf eine verbesserte Steinfragmentclearance unter Verwendung einer medizinischen expulsiven Therapie nach SWL.6 Die Überlegenheit von SFRs von URS innerhalb der Metaanalyse der Nephrolithiasis-Richtlinien ist angesichts der direkten Visualisierung des Steins, die URS zulässt, nicht unerwartet., Obwohl statistisch signifikant, stellen die überlegenen SFRs möglicherweise keinen klinisch signifikanten Vorteil dar, wenn man die Vorteile betrachtet, die SWL in Bezug auf Anästhesie, Krankenhausaufenthalt, Verwendung von Stents und mögliche Komplikationen mit sich bringt.
Obwohl URS unter intravenöser Sedierung durchgeführt wurde, 7 wird es normalerweise unter Vollnarkose durchgeführt. Ein kleiner Teil dieser Patienten kann für die Behandlung als Tagesfall geeignet sein, aber die Mehrheit würde mindestens einen präanästhetischen Krankenhausbesuch erfordern., Während die Risiken einer Vollnarkose gering sind, sind sie bei einigen Patienten signifikant. Im Gegensatz dazu wird die SWL routinemäßig mit oraler oder intravenöser Analgesie ambulant durchgeführt und erfordert daher einen deutlich kürzeren einzelnen Krankenhausbesuch.4 Infolgedessen dürfte SWL eine kostengünstigere Behandlungsoption sein, wie eine kürzlich durchgeführte Bewertung der Gesamtkosten von SWL gegenüber URS für Ureterkalküle in einem tertiären Überweisungszentrum zeigt. SWL war kostengünstiger für Kalküle in jeder Position innerhalb des Ureters, mit Ausnahme von sehr großen distalen Uretersteinen.,8
Das Vorhandensein eines ureterischen Stents nach URS ist mit einer signifikanten Morbidität in Form von irritativen Harnsymptomen verbunden.9 Es gab eine Reihe von Studien, die darauf hindeuteten, dass die routinemäßige Anwendung eines Stents nach URS möglicherweise nicht erforderlich ist.10 Viele Urologen setzen jedoch immer noch einen ureterischen Stent nach der URS ein, während Stenting nach SWL für Uretersteine selten, wenn überhaupt, erforderlich ist. SWL zu ureterischen Kalkülen kann nach Notfallplatzierung eines ureterischen Stents elektiv durchgeführt werden, aber es gibt Hinweise darauf, dass Stents die Wirksamkeit von SWL in dieser Einstellung behindern können., Eine kürzlich in unserer Abteilung durchgeführte Matched-Pair-Analyse zeigt, dass das Vorhandensein eines ureterischen Stents mit einem schlechteren Ergebnis von SWL für ureterische Kalküle im Vergleich zu Patienten ohne Stent in situ verbunden ist.11
Frühe SWL vermeidet die notwendigkeit für stent platzierung. Es gibt auch Hinweise auf bessere Ergebnisse von SWL zu Ureterstein, wenn die Behandlung als Notfall durchgeführt wird, wie in jüngsten Studien gezeigt, die Ergebnisse bei Patienten verglichen, die innerhalb von 24 h im Vergleich zu später behandelt wurden, 12 und diejenigen, die mit Koliken im Vergleich zu zufällig nachgewiesenen Steinen.,13 Dies ist wahrscheinlich auf die Behandlung vor der Entwicklung eines signifikanten ureterischen Schleimhautödems zurückzuführen. Wir bieten jetzt einen Notfall-Tertiär-Überweisungs-SWL-Service in unserer Region für Patienten an, die sich mit unkomplizierten Ureterkalkulationen in ihrem örtlichen Krankenhaus präsentieren. Stentplatzierung und Vollnarkose werden bei diesen Patienten vermieden, und unsere geprüften Ergebnisse deuten auf Erfolgsraten von über 90% hin.
Ein weiterer Vorteil, den SWL gegenüber URS hat, ist ein geringeres Komplikationsrisiko. SWL ist nachweislich eine sichere Behandlung., Es gab frühe Bedenken, dass SWL mit einem Risiko für Nierenfunktionsstörungen und Bluthochdruck aufgrund einer Nierenparenchymverletzung verbunden sein könnte, aber fast 30 Jahre Erfahrung mit SWL weltweit haben gezeigt, dass dies nicht der Fall ist. Darüber hinaus scheint ein vernachlässigbares Hämatomrisiko als Folge von SWL zu Ureterstein zu bestehen. Das größte Risiko für Komplikationen nach URS scheint durch die Instrumentierung der Harnwege zu bestehen. Der Cochrane-review von Nabi et al.4 zeigte, dass das Risiko von Komplikationen durch URS signifikant größer war als bei SWL., Die meisten Komplikationen waren geringfügig, aber die Raten der Harnwegsinfektion nach dem Eingriff waren bei URS-Patienten höher. Auch die EAU / AUA Ureteric Stone Guidelines berichten, dass das Risiko einer Ureterperforation bei URS 5% beträgt und das Risiko einer Ureterstriktur langfristig bis zu 2% betragen kann.