Diskussion
Periprothetische Fraktur ist eine immer häufiger auftretende Erkrankung bei Patienten und Chirurgen nach Gelenkendoprothetik. Gelegentlich ist es notwendig, eine Infektion als Frakturursache auszuschließen, um diese Verletzungen richtig zu behandeln. Derzeit ist die am weitesten akzeptierte Definition von PJI die vom MSIS dargelegte, die mehrere klinische, mikrobiologische, labor-und serologische Kriterien im Einklang verwendet, um das Vorhandensein einer Infektion zu diagnostizieren ., Leider basieren die Schwellenwerte für viele dieser Marker auf Daten, die ohne periprothetische Fraktur gesammelt wurden. Dies ist eine wichtige Überlegung, da sich häufig verwendete serologische Marker wie ESR und CRP als weniger zuverlässig für die Diagnose von PJI bei der Einstellung von periprothetischen Frakturen erwiesen haben . Der Zweck unserer Studie war es, die Anzahl der Zellkerne mit Synovialflüssigkeit (ein weiteres diagnostisches Kriterium des MSIS ) als diagnostischen Test für eine tiefe prothetische Infektion bei Patienten mit periprothetischen Frakturen um Hüft-und Knieendoprothesen zu bewerten.,
Unsere Studie hatte eine Reihe von Einschränkungen. Erstens unterzieht das retrospektive Beobachtungsdesign unsere Ergebnisse einer Selektionsverzerrung. Die Entscheidung, die Aspiration vor dem chirurgischen Eingriff durchzuführen, wurde vom behandelnden Chirurgen von Fall zu Fall getroffen und basierte auf dem präoperativen klinischen Infektionsverdacht (prodromale Symptome, klinische Befunde und/oder radiologische Befunde im Einklang mit einer möglichen Infektion). Es wurden keine standardisierten Kriterien verwendet, um festzustellen, welche Patienten einer präoperativen Aspiration unterzogen wurden., Eine Datenerhebung für eine prospektive Studie dieser Art wäre jedoch angesichts der geringen Prävalenz von Patienten, die sich vor der chirurgischen Behandlung der Entwicklung einer periprothetischen Fraktur einer Gelenkaspiration unterziehen, nicht möglich gewesen (weniger als 10% in unserer Studienstichprobe). Es gibt zwei denkbare Wege, um dieses Problem zu umgehen, beide mit ihren eigenen Mängeln. Erstens könnten alle Patienten, die eine periprothetische Fraktur aufweisen, einer präoperativen Gelenkaspiration unterzogen werden. Dies würde jedoch dazu führen, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten einem invasiven Verfahren mit fragwürdiger Anwendung ausgesetzt würde., Darüber hinaus würde sich ein solches Screening-Tool in einem öffentlich finanzierten Gesundheitssystem wahrscheinlich als kostenintensiv erweisen. Der zweite Weg würde die Entwicklung strengerer und standardisierter Kriterien zur Bestimmung beinhalten, welche Patienten bei der Einstellung einer periprothetischen Fraktur einer präoperativen Gelenkaspiration unterzogen werden sollten., Dies stellt jedoch an sich eine Reihe von Herausforderungen dar, da sich Marker, die zuvor für die Diagnose von PJI verwendet wurden, bei der Einstellung von periprothetischen Frakturen als weniger zuverlässig erwiesen haben und die Verwendung klinischer Merkmale immer noch die Verwendung des eigenen Urteils impliziert und daher einer Voreingenommenheit unterliegt. Eine weitere Einschränkung unserer Studie ergibt sich aus der Tatsache, dass die Möglichkeit falsch negativer Kulturergebnisse nicht berücksichtigt wurde. Obwohl nicht klar definiert, haben mehrere Autoren Raten von Kultur-negativen periprothetischen Infektionen der Hüfte und des Knies im Bereich von 7% bis 12% berichtet ., Die Wahrscheinlichkeit, dass unsere Ergebnisse von falsch negativen Kulturergebnissen beeinflusst wurden, wird etwas durch die Tatsache ausgeglichen, dass alle 27 Patienten zwei Sätze von Kulturen hatten, die übereinstimmten; Die Aspiratkulturen stimmten mit den intraoperativen Kulturergebnissen für alle Patienten überein (diejenigen, die infiziert waren und diejenigen, die nicht waren). Diese Komplikation könnte möglicherweise vermieden werden, wenn der Goldstandard für die Diagnose einer Infektion die MSIS-Kriterien für PJI gewesen wäre ., Viele der von den MSIS aufgeführten Kriterien waren jedoch in der elektronischen Aufzeichnung nicht verfügbar, und wie bereits erwähnt, sind serologische Marker wie ESR und CRP bei der Einstellung der periprothetischen Fraktur weniger zuverlässig. Daher konnten wir die MSIS-Kriterien für die Diagnose von PJI für die aktuelle Studie nicht anwenden. Idealerweise wären wir in der Lage, Empfängeroperatorkurven zu entwickeln, um neue Zellkernzahlschwellenwerte zu identifizieren, die für die Diagnose von PJI bei der Einstellung von periprothetischen Frakturen verwendet werden könnten., Eine Stichprobengröße von 27 mit nur zwei Ereignissen ist jedoch zu klein, um diesbezüglich nützliche Daten zu generieren. Darüber hinaus müssten Schwellenwerte für Hüften und Knie separat berechnet werden, was unsere Stichprobengröße weiter einschränkt.
Unsere Datenanalyse zeigt, dass eine erhöhte keimbelastete Zellzahl nur 64% spezifisch für die Diagnose von PJI bei der Fraktureinstellung ist. Darüber hinaus impliziert die PPV von nur 18%, dass weniger als ein Fünftel der Patienten mit erhöhten keimbelasteten Zellzahlen nach der Fraktur tatsächlich PJI entwickeln., Unsere Ergebnisse werden durch die Tatsache verstärkt, dass keiner der Patienten in der Studienkohorte während der klinischen Nachbeobachtungsperiode Spätinfektionen entwickelt hat. Infolgedessen sollten orthopädische Chirurgen Vorsicht walten lassen, wenn sie die keimbelastete Zellzahl als diagnostisches Werkzeug verwenden, da sie bei Verwendung mit derzeit akzeptierten diagnostischen Schwellenwerten sehr begrenzt zu sein scheint. Dennoch zeigen unsere Daten, dass die Empfindlichkeit von erhöhten keimbelasteten Zellzahlen bei der Diagnose von PJI bei der Einstellung der periprothetischen Fraktur 100% beträgt., Andernfalls kann PJI ausgeschlossen werden, wenn die keimbelastete Zellzahl innerhalb normaler Grenzen liegt; Die keimbelastete Zellzahl könnte daher als wichtiger Screening-Test bei Patienten dienen, bei denen ein klinischer Infektionsverdacht besteht. Die dokumentierte falsch-negative Kulturrate von 7% bis 12% macht es jedoch schwierig, PJI allein aufgrund dieses Tests auszuschließen. Die falsch-negative Rate von 0% in der aktuellen Studie hängt wahrscheinlich mit der begrenzten Stichprobengröße zusammen.,
Nach unserem Wissen ist unsere Studie die erste in der veröffentlichten Literatur, die darauf abzielt, die Verwendung von keimbelasteten Zellzahlen für die Diagnose einer Infektion bei der Einstellung einer periprothetischen Fraktur zu bewerten. Obwohl es ziemlich häufig ist (41% der Patienten in unserer Studie), weisen erhöhte keimbelastete Zellzahlen aus Synovialflüssigkeitsaspiraten nur eine mäßige Spezifität und eine schlechte PPV für die Diagnose einer Infektion bei der Einstellung einer periprothetischen Fraktur auf., Dennoch scheint bei einer Empfindlichkeit von 100% eine normale keimbelastete Zellzahl ein ausgezeichneter Test zu sein, um das Vorhandensein von PJI bei der Einstellung einer periprothetischen Fraktur auszuschließen., Angesichts unserer geringen Stichprobengröße scheint es jedoch der beste Ansatz zu sein, unsere Grundstudie mit erhöhten Patientenzahlen zu wiederholen, vielleicht im Rahmen einer multizentrischen Studie, um diagnostische Werte für Kernzellzahlen zu verfeinern, die bei der Diagnose einer Infektion bei der Einstellung der periprothetischen Fraktur verwendet werden, und diese neuen Informationen in Verbindung mit der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und anderen Laborwerten zu verwenden, um Patienten mit diesen komplexen Verletzungen richtig und sicher zu behandeln.