DISKUSSION
Dieser Fall zeigt einen typischen Verlauf einer Myokardverletzung durch Vasospasmus der Koronararterien. Patienten mit Koronarvasospasmus können atypische Myokardverletzungssymptome aufweisen und eine vorübergehende Verringerung der Blutversorgung des Myokards verursachen, was normalerweise zu vorübergehenden akuten ischämischen Veränderungen der EKG-oder T-Welle führt.,2
Bei einem Patienten mit oder ohne Atherosklerose, der Brustschmerzen und EKG-Veränderungen aufweist, die auf einen akuten Myokardinfarkt hindeuten, kann eine Reaktion auf Nitroglycerin verwendet werden, um die Diagnose eines koronaren Vasospasmus von einem echten akuten Myokardinfarkt zu unterscheiden. Wenn der Brustschmerz nachlässt und sich das EKG bei Nitroglycerin-Verabreichung wieder normalisiert oder der Ausgangswert erreicht, kann die Diagnose als koronarer Krampf bezeichnet werden, aber wenn der Brustschmerz nicht nachlässt und Q-Wellen auftreten, wird die Diagnose akut Myokardinfarkt.,2.4 Als Schlussfolgerung können Angina-Symptome, die in Ruhe auftreten, und EKG-Veränderungen, die sich mit der Auflösung von Angina-Symptomen typischerweise nach der Verabreichung von Nitroglycerin auflösen, die klassische Darstellung einer Myokardverletzung durch Krampf der Koronararterien sein.
Ein anhaltender koronarer Vasospasmus, der unbehandelt bleibt oder nicht auf Nitroglycerin reagiert, kann direkt zu akutem Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod führen.,2 Ferner kann über einen indirekten Weg ein Koronararterienvasospasmus, der eine atherosklerotische Koronararterie kompliziert, zu einer Thrombusbildung führen, die einen akuten Myokardinfarkt und sogar einen plötzlichen Herztod verursachen kann, obwohl in den frühen Stadien des Myokardinfarkts eine spontane Koronarreperfusion auftritt.5 Koronarer Vasospasmus wurde als häufiger Auslöser eines akuten Myokardinfarkts bei Patienten mit Atherosklerose postuliert., Diese Schlussfolgerung wurde bei dem Versuch gezogen, die Frage zu beantworten, „was für die geringere Inzidenz von Totalobstruktion bei Patienten verantwortlich ist, die 6-24 h nach dem Einsetzen von Brustschmerzen untersucht wurden als bei Patienten, die in den ersten 6 h untersucht wurden“.2 Koronarer Vasospasmus tritt häufiger an den Stellen der Atherosklerose auf, da die Gefäßreaktivität auf Vasokonstriktoren wie Thromboxan A2, Thrombin und Serotonin an solchen Stellen erhöht ist.6
Zigarettenrauchen bei unserem Patienten war ein wichtiger Risikofaktor für Atherosklerose und Krampf., Es wurde festgestellt, dass die endothelvermittelte Vasodilatation bei Rauchern beeinträchtigt ist, so dass sie folglich eine erhöhte Anfälligkeit für vasospastische Mittel wie Kokain aufweisen würden.7 Der Patient hat in diesem Fallbericht auch eine Vorgeschichte des Kokainkonsums, obwohl die durchgeführte Urintoxikologie negativ für Kokain war. Kokain wurde mit einer Vasokonstriktion in Verbindung gebracht, und die bereits verengten Koronararterien machen Kokainkonsumenten anfälliger für klinisch signifikante Vasospasmen. Kokain wurde auch mit einer direkten vasospastischen Wirkung über einen unbekannten Mechanismus in Verbindung gebracht.,7
Bei der endgültigen Diagnose eines koronaren Vasospasmus wird der Krampf in der Regel unter kontrollierten Bedingungen (in der Regel im kardiologischen Stabilisierungslabor) mit einem pharmakologischen Wirkstoff, am häufigsten Ergonovin, induziert.6 Provokative Tests über den intrakoronaren Weg werden jedoch in der klinischen Praxis aufgrund möglicher Komplikationen wie eines irreversiblen Krampfes selten verwendet, obwohl die Inzidenz dieser Komplikationen gering ist, solange intrakoronare Nitrate zur Verfügung stehen, um die induzierten Krämpfe umzukehren.,8 Die Ergonovine Echokardiographie wurde auch als sichere Alternative zur Angiographie postuliert. Es wurden jedoch Todesfälle durch provokative Tests gemeldet, und als solche wurde es nicht allgemein als sichere Methode akzeptiert. Diese Probleme machen die endgültige Diagnose oft zu einem Dilemma.3 Historisch gesehen wurden Hyperventilation und der Cold Pressor Test verwendet, um Krampfpatienten zu identifizieren.6
Die Beseitigung möglicher auslösender Faktoren (Kokainkonsum und Rauchen bei unserem Patienten) sollte und bleibt bei jeder Erkrankung die erste Therapielinie., Langwirksame Nitrate und Kalziumkanalblocker sind die Hauptstützen der Wahl bei der Verhinderung zukünftiger koronarer vasospastischer Episoden. Andere Medikamente, die mit begrenzter Wirksamkeit ausprobiert wurden und für refraktäre Fälle reserviert waren, umfassen Endothelinantagonisten wie Bosentan.9 Die Platzierung von Stents kann bei Patienten mit koronarem Vasospasmus in Betracht gezogen werden, der auf eine medizinische Therapie oder auf andere sorgfältig ausgewählte Patienten refraktär ist.6
Unser Patient hatte Wiederauftreten von Symptomen auf medizinische Therapie und bekam perkutane koronare Intervention mit Bare-Metal-Stent seiner linken vorderen absteigenden Arterie., Er wurde in die Ambulanz eingeliefert und blieb asymptomatisch.